潘明 湯曉燕 李慧 張鈺

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活[1]。ED是男性糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者常見的并發(fā)癥，由DM誘發(fā)的ED即為糖尿病性勃起功能障礙（diabetes mellitus-induced erectile dysfunction，DMED）。研究[2]表明，DM男性的ED發(fā)病率是非DM男性的3倍，高達(dá)75%的DM男性患有ED。DMED患者往往癥狀嚴(yán)重，是一種難治性ED，影響著患者的生活質(zhì)量[3]。痰瘀“伏毒”的致病因素在內(nèi)傷雜病中具有重要地位，可用于指導(dǎo)DMED的診治。

1 痰瘀“伏毒”概念

所謂“伏毒”，即伏藏于人體內(nèi)的邪毒，其概念涉及“伏邪”和“毒”兩個(gè)要素。

《辭海》曰：“伏，藏匿?！狈坝歇M義和廣義之分。狹義的伏邪指伏氣溫病，如晉代王叔和在《傷寒例》記載：“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈??！睆V義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣[4]，如清代王燕昌在《王氏醫(yī)存》記載：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！?/p>

《說文解字》曰：“毒，厚也，害人之草?！倍镜谋玖x是指毒草，后被引申為有害之物?！督饏T要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！敝嗅t(yī)學(xué)有“亢則為害”“邪盛謂之毒”之說。毒邪致病，以敗壞形質(zhì)，損傷臟腑，功能受損為鮮明特點(diǎn)[5]。毒有外毒與內(nèi)毒之分。外毒泛指各種外來因素導(dǎo)致毒的出現(xiàn)。內(nèi)毒主要指臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行異常等所產(chǎn)生的有毒之物。在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中產(chǎn)生的瘀血、痰濁，日久則痰瘀互結(jié)，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解而可以轉(zhuǎn)化為內(nèi)毒[6]，若同時(shí)具有伏邪致病特點(diǎn)，即為痰瘀“伏毒”。

2 DMED痰瘀“伏毒”的成因與臨床特點(diǎn)

DM屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”之范疇，ED屬于中醫(yī)學(xué)“陽痿”之范疇。DMED即為“消渴兼病陽痿”，是在消渴日久不愈的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。

消渴的發(fā)生與肺、脾（胃）、腎相關(guān)，尤以腎為核心，病變的趨勢由上消肺、中消脾胃，漸至下消腎，病情由輕變重。就病變之本而言，消渴初期以陰虛燥熱為主要病機(jī)。內(nèi)生之燥熱傷津耗氣，日久可見氣陰兩虛之證。而陰損及陽，終致陰陽兩虛，部分以陽虛為主。周仲瑛教授指出，正虛是毒伏的基礎(chǔ)[7]，正如《素問·刺法論》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”。DMED的病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，其本為正虛，這是伏毒內(nèi)生之前提，且正氣愈虛，伏毒愈加深重，如吳又可在《溫疫論》言：“正氣愈損，邪氣愈伏也?！?/p>

DMED之“伏毒”由痰濁與瘀血互結(jié)所釀生。以消渴之本而論，陰虛燥熱，可煉液為痰，灼血成瘀；氣虛陽虧，可津停為痰，血凝成瘀。陽痿患者大多心情抑郁，因病致郁，津血代謝異常，又可導(dǎo)致痰濁和瘀血。痰阻氣滯，則瘀血內(nèi)停，而瘀血內(nèi)停又可化生痰濁，正如《血證論》所云：“瘀血既久，亦能化為痰水?！币虼耍鲅c痰濁密切相關(guān)，不僅可相互轉(zhuǎn)化，亦常膠結(jié)為患。元代朱丹溪力倡痰瘀同病之說，《丹溪心法》曰“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰瘀互結(jié)，膠固不化，深匿伏藏，蓄積成毒，形成伏毒[8]，致使宗筋失于充養(yǎng)，則作強(qiáng)不能，陽事不舉。

DM是一個(gè)隱匿起病、隱匿進(jìn)展的疾病，有部分患者因ED來就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有DM。而事實(shí)上，作為DM的慢性并發(fā)癥之一，DMED的發(fā)病過程相對漫長。其病變歷經(jīng)由經(jīng)到絡(luò)、由氣至血、由淺入深的過程。DMED患者多因血糖升高所致，病變過程呈漸進(jìn)性，表現(xiàn)為陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，病情緩慢加重，最終無法進(jìn)行性生活，包括自慰。同時(shí)，陰莖的晨勃次數(shù)也逐漸減少，甚或晨勃消失。作為一種器質(zhì)性ED，DMED的癥狀比一般的ED患者嚴(yán)重，且病情反復(fù)，治療較為棘手。縱使患者將血糖嚴(yán)格控制，因“代謝記憶”的關(guān)系，ED的狀況也會持續(xù)存在。由此可知，DMED具有蟄伏、纏綿、暗耗、難治等痰瘀“伏毒”的致病特點(diǎn)。

3 痰瘀“伏毒”，宗筋受損是DMED的重要病機(jī)

清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”等絡(luò)病理論。絡(luò)脈是從經(jīng)脈主干別出的分支，廣泛分布于臟腑組織之間，形成網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。其內(nèi)至臟腑，外達(dá)四肢肌肉，縱橫交錯(cuò)，無所不至；具有溝通表里內(nèi)外，貫通營衛(wèi)氣血，互滲津血、濡灌臟腑組織等功能[9]。絡(luò)病學(xué)說認(rèn)為，臟腑內(nèi)傷，由氣累血，因虛致瘀，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)久生毒，留戀絡(luò)中是絡(luò)病產(chǎn)生的基礎(chǔ)[10]。

正虛貫穿DMED的始終，正如《溫疫論》所言：“一隅之虧，邪乘宿損?！闭摻j(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)中血行稽遲，易于留邪，乃至傷正。消渴日久，痰瘀釀毒，毒寓于邪，乘虛易入宗筋之絡(luò)脈。因絡(luò)脈細(xì)小，如《張聿青醫(yī)案》所言“邪既入絡(luò)，易入難出”，其藏匿深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)，自我積聚，形成質(zhì)變，不僅使絡(luò)脈結(jié)滯、受損，還暗耗正氣，使絡(luò)脈更虛，形成惡性循環(huán)?！蹲C治概要》曰：“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣煦血濡，而后自強(qiáng)勁有力?！标幥o以經(jīng)脈為體，以氣血為充，若宗筋經(jīng)絡(luò)正常，氣血通暢，陰陽調(diào)和，則陰莖勃起堅(jiān)舉有力[11]。而DMED之痰瘀“伏毒”，導(dǎo)致宗筋“病絡(luò)”，虛實(shí)互為因果，標(biāo)本交錯(cuò)為患，使絡(luò)用失常，宗筋組織失于滲灌及濡養(yǎng)，故陰莖痿軟不舉。而入絡(luò)之伏毒，其根難除，日久損傷宗筋，使治療難度增大。由此可知，痰瘀“伏毒”，宗筋受損是DMED的重要病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，影響DMED發(fā)展的主要因素包括內(nèi)皮損傷、神經(jīng)元功能障礙等[12]。將中醫(yī)學(xué)上“痰濁”的概念轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理病理機(jī)制，其可能涉及能量、脂肪、血糖代謝障礙，尤其是脂肪代謝障礙。痰濁之邪對人體的影響類似糖尿病血管病變的炎癥反應(yīng)過程。性質(zhì)黏稠的痰濁之邪積聚停滯于脈壁，日久可致氣血瘀阻。對于DM患者，痰濁所致的血管和神經(jīng)病變可導(dǎo)致ED[13]。另外，中醫(yī)基礎(chǔ)研究認(rèn)為血瘀證病變的中心環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也驗(yàn)證了血管內(nèi)皮細(xì)胞功能與ED之間的密切關(guān)系[14]。而血瘀證的DM患者不僅存在血管內(nèi)皮損傷，還存在更為嚴(yán)重的脂肪代謝、氨基酸代謝紊亂以及能量代謝障礙[15-16]。可見，DM患者痰濁、瘀血常膠結(jié)為患。長期高血糖所致的晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）堆積、氧化損傷增加等，在一定程度上與導(dǎo)致DM發(fā)病的“毒”存在著物質(zhì)上的對應(yīng)關(guān)系[17-18]。這些內(nèi)生之“毒”，不僅由痰濁、瘀血所產(chǎn)生，亦有夾痰、夾瘀之特點(diǎn)，其生于微而成于著，更多的是處于潛伏藏匿的狀態(tài)，是導(dǎo)致DMED病情進(jìn)展的重要因素。

4 DMED痰瘀“伏毒”需標(biāo)本同治，以潤宗筋

DMED屬于器質(zhì)性ED的一種，需要相對較長時(shí)間的中醫(yī)調(diào)治過程。因此其治療切不可操之過急，須持之以恒。要嚴(yán)格控制血糖，務(wù)必使血糖達(dá)標(biāo)。若同時(shí)伴有肥胖或高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病者，需一并予以治療。此外，性教育和心理疏導(dǎo)也是DMED治療過程的重要內(nèi)容。

正虛是痰瘀“伏毒”形成的前提，而痰瘀“伏毒”又是正虛的促進(jìn)因素。因此，DMED痰瘀“伏毒”的治療應(yīng)重視治本。就其病位而言，對上、中、下消的治療有側(cè)重潤肺、養(yǎng)脾胃和益腎之別。而就病機(jī)而言，若見陰虛燥熱者，治療可清熱潤燥、養(yǎng)陰生津；氣陰兩虛者，可益氣養(yǎng)陰；陰陽兩虛者，可滋陰溫陽。中醫(yī)辨證治療，貴在調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)陰陽平衡，以扶助正氣。正氣充足不僅有助于托毒透邪，還有利于充養(yǎng)宗筋，改善勃起功能。

毒邪具有依附性。臨床應(yīng)針對DMED痰瘀“伏毒”所形成的伏毒與痰瘀相挾的病理特點(diǎn)，審因論治。化痰泄?jié)峤舛究蛇x用白芥子、菝葜、澤瀉、虎杖、土茯苓、絲瓜絡(luò)等；活血祛瘀解毒可選用鬼箭羽、澤蘭、丹參、莪術(shù)、皂角刺、制大黃等。正如《金匱要略》所言“隨其所得而攻之”，“所得”即所合、所依附之意。

透法是清除痰瘀“伏毒”的重要治法?！巴浮弊趾x有二[19]：一是因勢利導(dǎo)，透達(dá)邪氣，以防閉門留寇；二是除邪要除透、除盡，如《蠢子集》記載：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿。”痰瘀“伏毒”入絡(luò)，非透不盡，如《臨證指南醫(yī)案》所言“輒仗蠕動之物，松透病根”。蟲類藥的最大特點(diǎn)是動而不居，性善竄透，能入絡(luò)脈，深搜細(xì)剔[20]。臨證中，化痰泄?jié)峤舛究蛇x用僵蠶、蜂房等；活血祛瘀解毒可選用水蛭、蜈蚣等。值得一提的是，蟲類藥多為攻邪之品，其效峻猛，久服易耗傷正氣，故需注意配伍，中病即止。總之，DMED痰瘀“伏毒”需標(biāo)本同治，宗筋得潤，則DMED之康復(fù)有望。