蔣雅蘭，陳彩娣，方艷雅

(江門市中心醫(yī)院 廣東江門529000)

加速康復(fù)外科(ERAS)涵蓋了麻醉、護(hù)理等多學(xué)科最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是神經(jīng)外科患者圍術(shù)期安全有效的護(hù)理干預(yù)措施。其優(yōu)化臨床路徑，最大限度降低了并發(fā)癥發(fā)生率與創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后患者各器官功能早期恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)目的[1]。近年來，ERAS理念在臨床外科治療中獲得了高度認(rèn)可與廣泛應(yīng)用。隨著微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科的普及，有研究指出，在神經(jīng)外科患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用ERAS理念，可獲得良好的護(hù)理效果與護(hù)理滿意度。基于此，本研究探討神經(jīng)外科患者圍術(shù)期應(yīng)用ERAS護(hù)理干預(yù)的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年3月31日本院神經(jīng)外科收治的80例圍術(shù)期患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合神經(jīng)外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；②首次入院治療，近期未接受過相關(guān)神經(jīng)外科手術(shù)治療者；③簽署相關(guān)知情文件者；④未合并下丘腦病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②存在心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；③有神經(jīng)外科手術(shù)禁忌證者；④存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差者；⑤妊娠或哺乳期女性。隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例。對照組男25例、女15例，年齡21～70(45.7±4.7)歲；疾病類型：腦膜瘤15例，動脈瘤13例，膠質(zhì)瘤12例。觀察組男26例、女14例，年齡22～71(45.2±4.4)歲；疾病類型：腦膜瘤14例，動脈瘤12例，膠質(zhì)瘤14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即術(shù)前健康教育、術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者病情等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS護(hù)理干預(yù)，對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，基于患者病情，經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員討論制訂針對性ERAS護(hù)理方案，具體實(shí)施步驟如下。①健康教育及心理干預(yù)：患者入院時，及時了解其基本信息，根據(jù)病情主動與患者溝通；結(jié)合患者年齡、手術(shù)類型及受教育程度等，對患者及家屬實(shí)施針對性健康教育，并將手術(shù)目的、方式、重要性、過程及術(shù)后注意事項與可能發(fā)生的不良反應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬，以便其在術(shù)前做好心理準(zhǔn)備，提前教會患者應(yīng)對及緩解疼痛的方法，以提升其對治療的配合度；結(jié)合患者不同的心理狀態(tài)與需求給予針對性心理疏導(dǎo)，以緩解其緊張等不良情緒；鼓勵患者以積極的態(tài)度面對手術(shù)治療，將生理應(yīng)激反應(yīng)降至最低。②飲食與營養(yǎng)支持干預(yù)：術(shù)前1 d，指導(dǎo)患者正常飲食；無糖尿病史者，術(shù)日晨可指導(dǎo)其飲用10%葡萄糖液250 ml，以緩解饑餓、口渴、焦慮等狀態(tài)；術(shù)后提倡患者早期進(jìn)食，在評估患者意識狀態(tài)與胃腸功能良好的前提下，于術(shù)后4 h給予患者適量清淡流質(zhì)飲食，以促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)。③手術(shù)管理：術(shù)前15～30 min備皮，將術(shù)區(qū)與切口邊緣2～3 cm處的皮膚進(jìn)行剃刮，盡可能控制頭皮剃刮范圍；微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)性小、手術(shù)用時短、刺激小、生理應(yīng)激反應(yīng)較輕等特點(diǎn)，因此應(yīng)將其作為首選手術(shù)治療方案；術(shù)中控制補(bǔ)液量≤20 ml/kg；做好術(shù)后保暖措施，如使用保溫毯提升體表保溫度、于患者入室前對環(huán)境進(jìn)行預(yù)熱、根據(jù)患者體溫動態(tài)調(diào)節(jié)室溫等。④麻醉方案：結(jié)合患者病情對麻醉方式進(jìn)行優(yōu)化，選取鎮(zhèn)痛效果良好的麻醉方式。⑤生命體征監(jiān)測：術(shù)后2 h密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，則給予少量多次飲用溫度適中的碳水化合物飲料或50～100 ml溫開水；術(shù)后4～6 h、次日依次指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，并逐步過渡至普通飲食；嚴(yán)密觀察患者術(shù)后各項生命體征、引流管情況，若無特殊情況，可于術(shù)后1～2 d拔除留置導(dǎo)尿管，若發(fā)生異常情況需及時上報處理。⑥康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后評估患者意識狀態(tài)、胃腸功能情況及神經(jīng)功能缺損程度；患者麻醉未清醒期，做好肢體、關(guān)節(jié)功能位保護(hù)措施，并給予其適當(dāng)?shù)乃闹粍踊顒?；清醒后若其神?jīng)功能損傷較小，可指導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。⑦出院指導(dǎo)：術(shù)后，患者存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，需為其制訂個性化的康復(fù)方案，囑患者及時復(fù)診，定期電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)后下床時間、住院時間及導(dǎo)尿管留置時間。②比較兩組肢體功能情況：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表對患者干預(yù)前后的肢體功能狀況進(jìn)行評估，量表內(nèi)容涵蓋上肢與下肢的運(yùn)動功能，分值范圍分別為0～66分、0～34分，總分范圍0～100分，分值與其運(yùn)動功能成正比。③比較兩組日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評定量表對患者干預(yù)前后的日常生活能力進(jìn)行評價，該量表包括大小便、吃飯等10個項目，每項最高分值為10分，總分為100分，分值與患者日常生活能力成呈相關(guān)。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、尿路感染、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍。⑤比較兩組護(hù)理滿意度情況：采用醫(yī)院自擬滿意度問卷調(diào)查表，評估患者滿意情況。85～100分為非常滿意，60～84分為基本滿意，<60分為不滿意。滿意度(%)=(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。該量表的信度為0.784，Cronbach′s α系數(shù)為0.788，問卷可信度較高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Fugl-Meye評分、Barthel指數(shù)評分比較(分,

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

隨著社會的進(jìn)步與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量與療效均有了更高的要求。如何提高術(shù)后恢復(fù)效果并減少住院時間，是目前臨床上急需解決的問題。微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，有效降低了神經(jīng)外科患者的手術(shù)創(chuàng)傷，圍術(shù)期加強(qiáng)針對性護(hù)理干預(yù)，也提升了患者術(shù)后恢復(fù)速度。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)主要以疾病的治療為中心，易忽視創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)對術(shù)后恢復(fù)速度的影響，無法達(dá)到理想的快速康復(fù)效果[2]。

ERAS護(hù)理可為患者提供及時有效的治療，緩解患者疼痛，改善疾病預(yù)后效果。該護(hù)理模式內(nèi)容涵蓋圍術(shù)期護(hù)理與康復(fù)，結(jié)合一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理優(yōu)化措施，要求不同學(xué)科共同協(xié)作，達(dá)到降低患者圍術(shù)期身心創(chuàng)傷應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)加快患者康復(fù)速度的效果[3]。ERAS的核心是將創(chuàng)傷應(yīng)激降至最低，并優(yōu)化圍術(shù)期管理措施，提升患者康復(fù)速度，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，改善預(yù)后并降低再入院率。有研究顯指出，將ERAS護(hù)理措施應(yīng)用于神經(jīng)外科患者圍術(shù)期護(hù)理，可獲得顯著的干預(yù)效果[2]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后指標(biāo)、并發(fā)癥及護(hù)理滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明在神經(jīng)外科患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用ERAS護(hù)理措施，可獲得較好的干預(yù)效果，與以上研究結(jié)果一致。究其原因可能為：傳統(tǒng)護(hù)理措施中，各學(xué)科無法實(shí)現(xiàn)緊密協(xié)作，醫(yī)、麻、護(hù)、管之間的合作未能細(xì)化[4]。而ERAS護(hù)理屬于系統(tǒng)性工程，其涵蓋診療活動各環(huán)節(jié)，并構(gòu)建外科醫(yī)生、麻醉、護(hù)士等眾多領(lǐng)域共同參與的規(guī)范化管理團(tuán)隊，制訂標(biāo)準(zhǔn)且明確的護(hù)理干預(yù)目標(biāo)，并在患者客觀實(shí)際的基礎(chǔ)上遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有效促進(jìn)各學(xué)科精細(xì)化協(xié)同合作[5]。采用ERAS護(hù)理措施，給予患者術(shù)前健康教育，對風(fēng)險進(jìn)行評估，其護(hù)理更具人性化且針對性更強(qiáng)，有利于提升其治療配合度及護(hù)理滿意度。因手術(shù)耗能較大，禁食時間過長易對患者切口愈合造成一定影響，給予患者營養(yǎng)支持與飲食干預(yù)，有利于改善患者術(shù)后康復(fù)情況[6]。術(shù)中重視患者保暖，降低手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)；優(yōu)化麻醉方案，可將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，加快下床活動時間，縮減住院時間；術(shù)后對患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)、設(shè)定詳細(xì)的拔管方案，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后評估患者病情，給予及時合理的被動、主動肢體鍛煉，可維持患者肌肉正常代謝，有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵直等現(xiàn)象，提升患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)速度，改善患者日常活動能力，加快術(shù)后康復(fù)速度；基于傳導(dǎo)沖動的刺激，可提升患者神經(jīng)活動的靈敏與興奮性，從而提高康復(fù)效果[7]。病情穩(wěn)定后及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可使病灶周圍形成新的傳導(dǎo)路徑，充分發(fā)揮腦的重塑性，改善局部血液循環(huán)并興奮神經(jīng)肌肉組織，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]?；颊叱鲈簳r，鼓勵其在家實(shí)施積極的康復(fù)訓(xùn)練。圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可給予患者全面護(hù)理，使患者在了解護(hù)理流程的前提下，保持良好的心理狀態(tài)，積極配合護(hù)理人員與醫(yī)生實(shí)施治療與護(hù)理，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)效果[9]。

綜上所述，ERAS護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)外科圍術(shù)期患者，可有效提高患者護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者護(hù)理滿意度。