李雅清，陳利芬*,楊玉紅,黎錦燕,周雪梅,王海英

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080；2.中山大學(xué)護理學(xué)院)

靜脈治療是臨床最常用的治療方法之一[1]，但也伴隨著高并發(fā)癥發(fā)生率等隱患[2-3]。并發(fā)癥發(fā)生率高低與導(dǎo)管維護質(zhì)量密切相關(guān)[4]。靜脈治療知識、技術(shù)和工具的快速革新，導(dǎo)致護士進行導(dǎo)管維護相關(guān)操作存在一定的風(fēng)險和持續(xù)的挑戰(zhàn)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，開展針對護士的靜脈導(dǎo)管維護培訓(xùn)，能有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[5]。傳統(tǒng)靜脈導(dǎo)管維護培訓(xùn)的理論講授、操作示范及模型練習(xí)均在線下開展[6]。這種形式限制了每次培訓(xùn)的人數(shù)。本研究采用基于線上線下(online and offline，O2O) 模式的多基地聯(lián)合教學(xué)，契合靜脈治療知識和技能并重的特點，O2O同步理論直播授課和操作示范，再聯(lián)合各地市培訓(xùn)基地開展線下操作培訓(xùn)，將傳統(tǒng)線下課堂教學(xué)與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)深度融合[7]，充分發(fā)揮基地力量，利用有限的場地、時間和師資，增加培訓(xùn)人數(shù)，擴大培訓(xùn)覆蓋率，全面提高省內(nèi)護士的靜脈導(dǎo)管維護能力。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次研究對象來自2021年3月18日～3月21日由廣東省護理學(xué)會靜脈治療專委會(以下簡稱專委會)舉辦的繼續(xù)教育項目“靜脈導(dǎo)管維護及管理新知識培訓(xùn)”。共納入來自于廣東省21個地市，62個區(qū)/縣，121家醫(yī)院的547名護士。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護士；參與本次培訓(xùn)的理論及操作考核。排除標(biāo)準(zhǔn)：因事假、病假等原因中途退出培訓(xùn)。本次培訓(xùn)基于報名先后順序便利分組，將授課部分(理論講授及操作示范)分為線下、線上班，分別為對照組和觀察組。對照組在培訓(xùn)現(xiàn)場學(xué)習(xí)和觀摩操作示范、練習(xí)操作及考核，共297名；觀察組通過線上直播學(xué)習(xí)及觀摩操作示范，至培訓(xùn)基地參加模型練習(xí)及考核，共250名。兩組護士一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組護士一般資料比較[名(%)]

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 教學(xué)形式

1.2.1.1 O2O模式下同步直播授課及操作示范 對照組采用傳統(tǒng)線下課堂。觀察組采用O2O模式，借助視頻會議軟件，線上同步線下直播，具體措施如下。培訓(xùn)前3 d，全體學(xué)員加入會議直播群，確保直播設(shè)備的安裝及網(wǎng)絡(luò)的流暢。培訓(xùn)全程，由專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)，包括課前測試直播網(wǎng)絡(luò)、麥克風(fēng)；授課時，同屏課件內(nèi)容及教師面容，全程追蹤，確保畫面高清流暢、音質(zhì)清晰。專人實時關(guān)注和解決直播群內(nèi)學(xué)員的反饋。操作示范時，由專業(yè)技術(shù)人員利用360°移動式高清投屏儀器，將拍攝的畫面以無線傳輸?shù)男问酵降脚嘤?xùn)現(xiàn)場顯示屏以及線上直播群。全程利用手持穩(wěn)定器，保證拍攝畫面的穩(wěn)定和觀感的舒適。對照組觀看培訓(xùn)現(xiàn)場的顯示屏，觀察組通過線上直播學(xué)習(xí)。若出現(xiàn)直播故障，如畫面卡頓、聲音不清晰等影響學(xué)習(xí)的情況，線上線下課程同步暫停，并立即處理直至恢復(fù)。

1.2.1.2 多基地聯(lián)合的線下靜脈導(dǎo)管維護操作培訓(xùn) 對照組在授課現(xiàn)場集中進行，觀察組分配至廣東省各地級市的靜脈治療?？谱o士培訓(xùn)基地。基地由專委會按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)選拔，皆為三甲醫(yī)院，必須有經(jīng)過專委會統(tǒng)一培訓(xùn)的常委及以上的?？茙ь^人或有經(jīng)專委會培訓(xùn)及考核合格的靜療專科護士3名及以上在院內(nèi)任職，建立靜脈治療?？谱o理團隊，每年P(guān)ICC維護數(shù)不少于1000例。其次培訓(xùn)基地都能提供符合專委會要求的“標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管維護包”、模擬教學(xué)設(shè)備(專用假肢)、獨立的導(dǎo)管維護操作車、超聲機和環(huán)境。通過考核的基地共20家，分布于廣東省內(nèi)東、西、南、北、中方位的8個城市，予以頒發(fā)資格證書，并定期考察。為控制培訓(xùn)質(zhì)量，統(tǒng)一編制 “PICC維護技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程”下發(fā)至各基地學(xué)習(xí)使用。

1.2.2 教學(xué)師資及內(nèi)容

1.2.2.1 同質(zhì)化的師資力量 本次培訓(xùn)由專委會主辦。專委會自 2005 年成立以來，每年舉辦靜脈治療專業(yè)學(xué)習(xí)班，有優(yōu)質(zhì)的師資儲備和豐富的教學(xué)經(jīng)驗。本次培訓(xùn)共有17名教師，包括由主委、來自各地級市的副主委、常委組成的專委會骨干小組成員共14名，還特邀美國靜脈治療護理專家(線上)、中華護理學(xué)會靜脈治療專委會主委及廣東省護理學(xué)會理事長。其中主任護師8名，副主任護師5名，專科護士3名，國外專家1名。兩組培訓(xùn)老師一致。

1.2.2.2 立足專科基礎(chǔ)緊跟學(xué)術(shù)前沿的理論內(nèi)容 理論課程的大綱由專委會主委、骨干小組成員及各位授課老師反復(fù)討論：①靜脈治療?？魄把刂R：“2021～2030年全球患者安全行動計劃”背景下的靜脈治療安全、《臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識》《中長導(dǎo)管護理專家共識》《血管通路裝置專家共識》《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓中國專家共識2020版》《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》《2021年美國靜脈輸液護理學(xué)會-輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》等。②靜脈導(dǎo)管維護理論知識：靜脈導(dǎo)管相關(guān)皮膚問題防護策略包括接觸性皮炎、機械性損傷、穿刺點感染及穿刺點滲液的癥狀觀察、預(yù)防、處理及敷貼選擇；靜脈導(dǎo)管的固定方法及沖/封管技術(shù)包括導(dǎo)管及敷貼固定原則、沖封管細則、輸液器及溶液的選擇、負壓方式復(fù)通堵塞的中心靜脈導(dǎo)管等；PICC拔管困難的分級、原因、預(yù)防及處理等。③靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的護理：導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防策略、靜脈炎的預(yù)防與處理、藥物滲出和外滲的防護及導(dǎo)管相關(guān)血栓的處理等。④靜脈治療?？谱o理質(zhì)量管理：循證護理在靜脈治療中的應(yīng)用和靜脈輸液質(zhì)量指標(biāo)的管理等。理論講授持續(xù)2 d，共15個學(xué)時。

1.2.2.3 統(tǒng)一操作示范內(nèi)容 操作培訓(xùn)內(nèi)容為留置針、PICC及Port維護操作，共2個學(xué)時。操作內(nèi)容為留置針、PICC和輸液港的維護，包括敷料的撕除與固定手法、穿刺口消毒、無針接頭的消毒及更換時間與順序、沖/封管手法、蝶翼針的穿刺及固定等，以及靜脈導(dǎo)管堵塞溶栓技術(shù)的操作細則。兩組觀看內(nèi)容無差異。

1.3 考核評價方法 ①O2O教學(xué)模式下的理論考核:理論試卷由專委會授課老師商定，以理論課程內(nèi)容為基礎(chǔ)。采用問卷星，線上線下同步，限時 30 min。滿分100分，80分為及格。②多基地聯(lián)合的操作考核:對照組現(xiàn)場考核，統(tǒng)一分組。觀察組以就近原則分配至各基地，由專委會統(tǒng)一安排時間及考官。兩組的考核教官均來自各培訓(xùn)基地的專委會常委或靜療?？谱o士，至少2人同時監(jiān)考。專委會統(tǒng)一編制并在廣東省推廣的 “PICC維護技術(shù)操作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)”為考核依據(jù)，采用Likert 4等級評分法，滿分100分，80分為合格。理論成績合格才能參加操作考核。③滿意度調(diào)查:采用由廣東省護理學(xué)會統(tǒng)一編制的量表，問卷內(nèi)容包括授課內(nèi)容、教學(xué)計劃、教材、學(xué)習(xí)收獲等。以問卷星形式，匿名收集護士對本次培訓(xùn)的評價。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)后兩組靜脈導(dǎo)管維護操作成績比較 對照組操作成績?yōu)?91.6±3.2)分，觀察組操作成績?yōu)?91.1±3.9)分，培訓(xùn)后兩組靜脈導(dǎo)管維護操作成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.598,P=0.111)。

2.2 兩組理論成績比較 全體學(xué)員的理論平均分從培訓(xùn)前(62.1±9.8)分提高到培訓(xùn)后(91.7±7.4)分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組理論成績比較(分，

2.3 兩組護士對培訓(xùn)的滿意度比較 見表3。

表3 兩組護士對培訓(xùn)的滿意度比較 [名(%)]

3 討論

3.1 O2O模式可提高靜脈導(dǎo)管維護培訓(xùn)的覆蓋率 隨著相關(guān)工具、藥物配置等不斷革新，靜脈治療已發(fā)展為涉及多學(xué)科、多層面的知識與技能[1]，因此實施導(dǎo)管維護的護士需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)[8]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對靜脈治療相關(guān)?？普n程培訓(xùn)的需求量遠高于其他?？芠9]。但在傳統(tǒng)的線下課堂，受限于人力和物力，難以增加每次培訓(xùn)人數(shù)。且護士工作“三班倒”等特點導(dǎo)致其參加繼續(xù)教育的時間不穩(wěn)定、精力不足等[10]。在互聯(lián)網(wǎng)大背景下，基于O2O模式開展遠程教學(xué)是必然的發(fā)展趨勢[11]。而“線上+線下”的成人護理教學(xué)能滿足不同學(xué)員的需求，是時代發(fā)展要求[12]。因此本培訓(xùn)運用O2O模式將線上和線下課程有機結(jié)合，線下面授，線上同步直播，讓學(xué)習(xí)不受限于時間、空間、師資和物資?！熬€上+線下”課堂輻射至廣東省共21個地級市，66個區(qū)/縣的121家醫(yī)院，讓優(yōu)質(zhì)的靜療教學(xué)資源開放共享，擴大了靜脈導(dǎo)管維護知識普及的覆蓋率。培訓(xùn)后護士的理論知識水平也得到了有效提高，廣受學(xué)員好評。

3.2 多基地聯(lián)合教學(xué)適合靜脈導(dǎo)管維護培訓(xùn)，是規(guī)范護士維護行為的保證 靜脈導(dǎo)管維護操作性強，對護理人員的實踐技能要求高[13]。規(guī)范護士導(dǎo)管維護行為是減少并發(fā)癥、延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵[14]。傳統(tǒng)的導(dǎo)管維護操作培訓(xùn)受人、物等限制，多為以點帶面的線下培訓(xùn)，即先培訓(xùn)少數(shù)護士，被培訓(xùn)者再回單位開展二次線下培訓(xùn)，無法保證同質(zhì)化教學(xué)。在操作示范環(huán)節(jié)，往往一人示范，學(xué)員圍觀，無法近距離清晰觀看動作要領(lǐng)，培訓(xùn)效果不佳[15]。如何利用有限資源，在保證質(zhì)量前提下開展大規(guī)模的靜脈導(dǎo)管維護培訓(xùn)是目前管理者們的關(guān)注焦點。本次培訓(xùn)通過投屏及直播技術(shù)實現(xiàn)線上線下同步教學(xué)，使全體學(xué)員都能近距離觀摩同質(zhì)化的操作示范，再由省護理學(xué)會認定的20家培訓(xùn)基地負責(zé)線下操作練習(xí)并考核。此訓(xùn)練形式充分利用了有限的資源，為各地市學(xué)員提供線下統(tǒng)一配置的操作培訓(xùn)條件，有助于提高護士靜脈導(dǎo)管維護的行為規(guī)范。多基地聯(lián)合的線上教學(xué)能實現(xiàn)教學(xué)基地的同質(zhì)化管理，提高學(xué)員的技能水平[16]?；贠2O模式的多基地聯(lián)合教學(xué)契合靜脈導(dǎo)管維護“理論和操作并重”的特點，提高了護士操作水平。

3.3 以同質(zhì)化的師資力量帶動基層靜脈導(dǎo)管維護能力的提高 線上教學(xué)讓更多護士，尤其是因經(jīng)費或人力不足等客觀因素影響外出學(xué)習(xí)的偏遠地區(qū)或基層醫(yī)院的護士，有更多機會參加繼續(xù)教育[17]。本次培訓(xùn)順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展趨勢，充分利用有限的資源，以少數(shù)教師的聚集避免大規(guī)模學(xué)員的流動，讓培訓(xùn)不再囿于時間、地點、師資等限制，學(xué)員自由安排時間、就近培訓(xùn)，減少交通住宿等支出，為偏遠地區(qū)或基層醫(yī)院的護士參加培訓(xùn)提供便利。通過互聯(lián)網(wǎng)快速傳播的特點，促進優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享，及時推廣靜脈治療的新理念、新知識、新方法，普及導(dǎo)管維護的知識與技能到基層，帶動基層靜脈導(dǎo)管維護技術(shù)的發(fā)展，保證患者輸液安全。

3.4 在靜脈導(dǎo)管維護培訓(xùn)中的應(yīng)用有待改進 在本次培訓(xùn)后，兩組理論成績均有明顯提高，但觀察組略低于對照組(P<0.05)。經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)完全依托線上授課無法完全取代“面對面”授課在討論和互動過程中達到的效果[18]。一方面，老師與學(xué)員、學(xué)員與學(xué)員之間不能直接交流，產(chǎn)生情感與社交隔離感；另一方面，因監(jiān)督缺位，學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力不足，都會影響學(xué)習(xí)效果[19-20]。調(diào)查中觀察組護士對線上學(xué)習(xí)的看法也顯示,一個人學(xué)習(xí)走神(51.6%)，缺少學(xué)習(xí)氛圍感(70.5%)，不能和其他學(xué)員面對面互動(69.5%)及有疑問不能和老師面對面交流(81.6%)是阻礙他們學(xué)習(xí)的因素。后續(xù)改進包括：①嚴(yán)格監(jiān)督：對每次直播課的出勤率、視頻播放率及聽課時長等進行統(tǒng)計，督促線上班學(xué)員。②激發(fā)興趣：每次直播課后由老師發(fā)起討論題，現(xiàn)場和微信群同步討論及答疑，營造線上學(xué)習(xí)氛圍。

本研究采用O2O模式，順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展趨勢，聯(lián)合多個培訓(xùn)基地提供規(guī)范化靜脈導(dǎo)管維護環(huán)境與物資，廣泛吸收各地市、等級醫(yī)院的護士，有效提高了護士靜脈導(dǎo)管維護理論水平，規(guī)范了護士靜脈導(dǎo)管維護行為，促進了基層靜脈導(dǎo)管維護能力的提升，也能在疫情常態(tài)化管理下，減少人員聚集，降低傳播風(fēng)險。對其他省市開展培訓(xùn)有一定的借鑒意義。但如何完善線上班級的課堂考核機制，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，進一步擴大培訓(xùn)對基層護士的影響，還有待探討。