劉俊青，郭佳華，張美紅，胡敏蝶

(中山大學附屬第八醫(yī)院 廣東深圳518033)

急腹癥又稱非創(chuàng)傷性急腹痛，通常是指患者盆腔、腹腔或臟器中發(fā)生病理變化，進而引起全身反應的綜合征，主要發(fā)病部位為腹部[1]。臨床常見疾病包括腹部外傷、急性胰腺炎、膽石癥及急性膽道感染、急性腸梗阻、急性闌尾炎等[2]。這一疾病具有變化快、病因復雜、發(fā)病突然、病情重等特點，通常需進行急診手術[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷發(fā)展，針對急腹癥多采用腹腔鏡治療，這極大改善了患者術后生活質(zhì)量[5]。目前急腹癥主要治療原則是保證生命安全，盡可能避免組織器官功能遭到破壞，主要手術操作方法包括造瘺、清除壞死組織、修護穿孔、解除梗及切除病灶等，并進行充分引流[6]。急腹癥患者因不能正常進食，胃腸功能未完全恢復，加之手術創(chuàng)傷及應激反應，極易發(fā)生術后并發(fā)癥和營養(yǎng)不良，影響患者康復進程[7]。快速康復外科理念由丹麥學者提出，是指在患者圍術期采取一系列優(yōu)化措施，以減輕其應激反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，促進康復的外科理念。該理念的核心內(nèi)容是最大限度降低因手術操作造成的機體不良應激反應[8]。我國黎介壽院士在2006年首次提出，初期多應用于結(jié)直腸外科研究中，現(xiàn)已廣泛應用于多個外科領域，如婦科[9]、胃癌根治術[10]、胸外科[11]、骨外科[12]等。急腹癥患者因具有較強烈的應激反應，且營養(yǎng)風險較高，因此本研究以急腹癥患者為研究對象，探討基于營養(yǎng)支持的加速康復外科理念對急腹癥患者營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸功能和生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年9月30日我院60例急腹癥患者。納入標準：經(jīng)腹部B超或CT、經(jīng)剖腹探查或診斷性穿刺確診的急腹癥患者；需行急診手術。排除標準：有腹部手術史；有心腦血管疾病或其他肝、腎功能不全者；重度營養(yǎng)不良者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例、女14例，年齡22～75(53.27±4.39)歲；急性胰腺炎6例，消化道穿孔4例，急性腸梗阻5例，急性膽囊炎7例，急性闌尾炎8例。觀察組男17例、女13例，年齡22～73(53.31±4.43)歲；急性胰腺炎5例，消化道穿孔6例，急性腸梗阻7例，急性膽囊炎6例，急性闌尾炎6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)圍術期干預措施。術前對患者進行營養(yǎng)風險評估，同時講解急腹癥相關治療及康復知識；術前留置胃管及導尿管，待恢復腸功能后拔除胃管，術后2～4 d拔除導尿管。術中麻醉方式為單純?nèi)?，手術方式為常規(guī)術式，常規(guī)留置引流管，進食后拔除。術后服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛或使用鎮(zhèn)痛泵，胃腸功能恢復后可進食，不單獨進行其他營養(yǎng)治療，以醫(yī)院餐廳常規(guī)營養(yǎng)套餐為主。

1.2.2 觀察組 實施基于營養(yǎng)支持的加速康復外科理念干預。術前進行加速康復外科理念健康教育，采用NRS2002評分評估患者營養(yǎng)風險狀況，具體評判標準：患者年齡、疾病及營養(yǎng)狀態(tài)得分相加≥3分時有一定營養(yǎng)風險。術前2 h指導患者口服500 ml 10%葡萄糖溶液或靜脈快速輸入200 ml 10%葡萄糖注射液+100 ml 50%葡萄糖注射液，糖尿病患者皮下注射4∶1胰島素。術前1 h給予患者單劑量抗生素，若手術時間超過3 h后再追加1次。導尿管及胃管不常規(guī)留置，若留置應于術后應立即拔除。術中麻醉方式為全麻+中胸段硬膜外麻醉，手術方式采取腹腔鏡等切口較小的微創(chuàng)類手術。術中控制血糖營養(yǎng)處理方式為限制性補液。保證患者體溫維持在36 ℃以上，可適當調(diào)高手術室溫度，使用溫鹽水沖洗患者腹腔，同時輔助使用暖風機、電熱毯等。引流管一般不留置，若留置需術后1～2 d拔除。術后鎮(zhèn)痛采用鎮(zhèn)痛泵，口服非甾體抗炎藥或?qū)︴；曳?。術后6 h可適量飲水，術后第1天進流質(zhì)飲食，根據(jù)患者具體情況逐漸增量，應用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)有口服營養(yǎng)制劑、管飼等。腸外營養(yǎng)有靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖等。術后鼓勵患者下床進行簡單活動。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后營養(yǎng)狀態(tài)，包括體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白。清晨患者空腹狀態(tài)下抽取3 ml靜脈血進行血清學指標檢測。②比較兩組首次肛門排便時間、腸鳴音恢復時間、胃腸蠕動恢復時間、排便恢復時間。③比較兩組生活質(zhì)量評分。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量量表[13]評價患者術后生活質(zhì)量，包括生理功能、情感功能、心理功能、社會功能4項內(nèi)容，每項內(nèi)容滿分100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。④比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腸瘺、切口感染、切口裂開、肺部感染、尿路感染。⑤比較兩組護理滿意度。自擬量表評估護理滿意度，包括業(yè)務水平、服務態(tài)度、護理質(zhì)量、健康教育，滿分100分，分數(shù)越高表示護理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后營養(yǎng)狀態(tài)比較 見表1。

表1 兩組術后營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 兩組首次肛門排便時間、腸鳴音恢復時間、胃腸蠕動恢復時間、排便恢復時間比較 見表2。

表2 兩組首次肛門排便時間、腸鳴音恢復時間、胃腸蠕動恢復時間、排便恢復時間比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度比較(分，

3 討論

急腹癥患者的循環(huán)代償功能異常，發(fā)作較突然，腹痛劇烈且超過24 h不能緩解，彌漫性或局部壓痛，有時伴有反跳痛[14]。引起該疾病的病因復雜，在診斷過程中為避免誤診、漏診，臨床醫(yī)生需嚴格細致檢查，確保第一時間采取相應治療措施，減輕患者心理、生理損傷。此外，急腹癥患者在手術前后因腸胃功能異常，免疫功能受到不同程度影響，易造成營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持對維持細胞正常代謝、促進組織修復及器官功能恢復都具有積極意義。加速康復外科是一種可促進術后康復、改善患者預后的多模式管理途徑，多數(shù)管理方案包含患者術前教育、圍術期護理及術后管理等，可縮短住院時間，降低治療成本，減少并發(fā)癥等[15]。臨床研究顯示，其標準化管理措施已經(jīng)相對完善，許多學科領域的專家學者也達成共識[16]。

3.1 改善急腹癥患者營養(yǎng)狀態(tài)及胃腸功能 本研究顯示，觀察組術后營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組(P<0.01)，首次肛門排便時間、腸鳴音恢復時間、胃腸蠕動恢復時間、排便恢復時間短于對照組(P<0.01)。推測急腹癥患者因手術創(chuàng)傷、疼痛刺激、炎性反應、胃腸功能紊亂等原因，身體代謝較高，營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗，患者營養(yǎng)狀況較差?；跔I養(yǎng)支持的加速康復外科模式在術前、術中及時為患者補液，術后應用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，有效改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸激素分泌，加速腸胃蠕動，縮短胃腸功能恢復時間[17]。

3.2 提高急腹癥患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.01)，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。推測基于營養(yǎng)支持的加速康復外科模式提倡患者早期鍛煉，患者長期臥床，肌肉力量明顯降低，而早期下床活動可減輕疼痛和疲乏感，緩解不良情緒，促進患者康復，提高生活質(zhì)量。此外，因放置引流管、導尿管、胃管等對患者產(chǎn)生不同程度刺激，胃管可增加腸壓，使吻合口破裂的風險上升，術前不放置胃管，不僅可避免造成患者機械性損傷，減少咽喉反射引起誤吸或嘔吐，還可減輕咽喉部的異物感和腫脹感，避免患者疼痛、感染及并發(fā)癥的發(fā)生[18]。該模式減少了導管使用，若必須使用，術后也盡早拔除，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 提高護理滿意度 本研究觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.01)。提示基于營養(yǎng)支持的加速康復外科模式術前進行理念教育，根據(jù)具體病情、治療措施、術后康復等情況與患者及家屬及時有效溝通，不僅提高患者配合度和治療依從性，還能緩解患者術前不良情緒，避免出現(xiàn)過度應激反應，提高了護理滿意度。