童桂花，沈雪芬，常 琳

(蘇州市相城人民醫(yī)院 江蘇蘇州215131)

腦外傷是神經(jīng)外科常見疾病，其致殘率和病死率較高，患者多合并認(rèn)知障礙、肢體功能障礙，加之大部分患者術(shù)后需要臥床，因此易發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后造成極大影響[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷患者行高壓氧艙治療和早期康復(fù)護(hù)理，可以有效減輕其認(rèn)知功能、肢體功能障礙，提升患者的自理能力，為患者康復(fù)提供有利的條件[3-4]。由于神經(jīng)外科護(hù)理人員壓力大，因此護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，通過分級(jí)護(hù)理評(píng)估患者的病情及護(hù)理質(zhì)量。傳統(tǒng)護(hù)理根據(jù)床位和患者數(shù)量分配護(hù)理資源，而不是根據(jù)患者的病情進(jìn)行分配，因此很難實(shí)現(xiàn)高效護(hù)理，導(dǎo)致護(hù)理資源分配不均，對(duì)于病情較輕的患者護(hù)理資源可能過多，而病情嚴(yán)重患者則護(hù)理資源不足。分級(jí)護(hù)理根據(jù)患者病情分配護(hù)理資源，由相對(duì)應(yīng)等級(jí)的護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理，合理使用醫(yī)療資源，從而提升護(hù)理質(zhì)量[5]。通過實(shí)施分層管理可以有效提升低層級(jí)護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)，幫助護(hù)理工作順利開展。本研究主要探討高壓氧艙治療顱腦外傷患者的分級(jí)護(hù)理方法及效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年1月31日我院收治的顱腦外傷患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均采用高壓氧艙進(jìn)行治療；自愿參加本研究。排除無法有效配合的患者。根據(jù)住院順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男29例、女11例，年齡29～71(53.9±4.4)歲；觀察組男28例、女12例，年齡51～70(52.6±3.9)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組采用分級(jí)護(hù)理。①護(hù)理人員分級(jí)管理。根據(jù)我院護(hù)理人員的年齡、受教育程度、職稱等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并分級(jí)，包括N1、N2、N3。各級(jí)護(hù)士均由1名高資歷護(hù)理人員擔(dān)任小組長，由高級(jí)護(hù)理人員指導(dǎo)初級(jí)護(hù)理人員開展工作。②患者分層護(hù)理?；颊呷朐汉笥芍鞴茏o(hù)士、床位護(hù)士和護(hù)士長評(píng)估、分析患者的臨床表現(xiàn)和體征。采用量表評(píng)估患者并進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)越高的患者病情越嚴(yán)重，操作越復(fù)雜，護(hù)理技術(shù)越困難，護(hù)理的項(xiàng)目也越多，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。a.一級(jí)護(hù)理。大部分一級(jí)護(hù)理患者處于昏迷狀態(tài)，患者昏迷時(shí)護(hù)理的主要原則是輔助護(hù)理，按時(shí)調(diào)整其體位，防止同一部位受壓時(shí)間太長，同時(shí)積極進(jìn)行按摩。患者清醒后及時(shí)進(jìn)行健康教育，促使患者及其家屬了解康復(fù)鍛煉的重要性，通過術(shù)后康復(fù)治療，患者的病情逐漸穩(wěn)定。但患者存在一定程度功能障礙，因此應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予呼吸道護(hù)理、監(jiān)測生命體征，根據(jù)患者功能障礙選擇合適擺放位置。b.二級(jí)護(hù)理。評(píng)估患者康復(fù)情況并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)是從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、從近端到遠(yuǎn)端、先健側(cè)后患側(cè)，為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，注意活動(dòng)量由小到大，按摩患肢、肩膀、下肢，以加速血液循環(huán)，減輕疼痛感，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)邀請(qǐng)家屬觀看，隨后指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。告知患者及家屬良好自我護(hù)理能力的重要性，強(qiáng)化自我康復(fù)鍛煉的意識(shí)，從而改善其出院后的生活質(zhì)量。被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)遵循循序漸進(jìn)的原則，指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練和站立訓(xùn)練等，鍛煉肌肉力量。c.三級(jí)護(hù)理。三級(jí)護(hù)理患者主要處于疾病恢復(fù)期，護(hù)理重點(diǎn)是進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，向患者講述康復(fù)訓(xùn)練的目的、內(nèi)容、目標(biāo)等，強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，使其樹立康復(fù)信心?；颊叱鲈汉笕园橛胁煌潭鹊闹w吞咽或語言障礙等，因此需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在居家護(hù)理康復(fù)過程中的問題并進(jìn)行指導(dǎo)。定期組織開展患者交流會(huì)，促進(jìn)患者之間互相交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，以減輕患者心理壓力，同時(shí)獲得同伴支持，進(jìn)一步強(qiáng)化康復(fù)鍛煉的信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理前后焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)分。SAS、SDS分?jǐn)?shù)越高表明患者的心理狀態(tài)越差。②比較兩組護(hù)理前后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分。采用Fugl-Meyer[8]評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢、下肢功能，總分100分，分?jǐn)?shù)與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[9]評(píng)定日常生活自理能力，分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越好。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、壓力性損傷、消化道出血、腦出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

近年來，顱腦外傷發(fā)病率逐漸增加，腦外傷患者病情較嚴(yán)重且發(fā)展迅速[10]。由于腦部組織損傷，患者神經(jīng)功能受到影響，包括肢體運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能等都可能存在異常。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理是保證顱腦外傷患者術(shù)后康復(fù)的重要措施。研究顯示，護(hù)理前腦外傷患者的日常生活主要與腦活動(dòng)的程度有關(guān)，而護(hù)理后與患者情緒等因素有關(guān)[11]。分層護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理模式不同之處在于，分層護(hù)理是通過康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量和生活自理能力。此外，進(jìn)行分層護(hù)理時(shí)應(yīng)注意給予家屬支持和鼓勵(lì)，取得其配合，保障康復(fù)護(hù)理措施有效實(shí)施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的運(yùn)動(dòng)能力和自理功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這主要是由于通過早期分層護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)干預(yù)，促進(jìn)病變周圍組織功能重組，最大限度地發(fā)揮大腦可塑性，在逐漸康復(fù)過程中提升了患者潛能，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練信心，進(jìn)而提升康復(fù)訓(xùn)練效果[12]。嚴(yán)重顱腦外傷患者，可能存在大腦神經(jīng)血管和其他組織損傷，神經(jīng)通路被破壞，從而引發(fā)腦出血和水腫，導(dǎo)致腔內(nèi)的內(nèi)容物增加，而顱內(nèi)壓增加會(huì)導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步受損，嚴(yán)重者會(huì)危及生命安全[13]。由于患者腦損傷的類型、部位、治療時(shí)間等均有不同，因此臨床表現(xiàn)差異很大，增加了護(hù)理難度，此時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行合理評(píng)估，合理利用護(hù)理資源[14]。重度外傷患者昏迷時(shí)間長，病情復(fù)雜，病情變化快，因此難以預(yù)測預(yù)后，治療難度也增加，護(hù)理過程復(fù)雜，其致殘率和病死率較高[15]。因此需要采用早期康復(fù)護(hù)理，以改善預(yù)后,綜合考慮藥物、康復(fù)護(hù)理、環(huán)境等因素對(duì)患者康復(fù)效果的影響，結(jié)合患者病情早期進(jìn)行干預(yù)，以有效避免高危因素，提高患者生理、心理健康水平以及對(duì)疾病的認(rèn)知能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，護(hù)理后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)顱腦外傷患者采用分層康復(fù)護(hù)理有利于合理利用醫(yī)療資源，結(jié)合患者康復(fù)情況采用不同康復(fù)護(hù)理措施，針對(duì)不同康復(fù)重點(diǎn)可促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提升患者的運(yùn)動(dòng)能力和自理能力，同時(shí)減少并發(fā)癥。目前分層護(hù)理的具體內(nèi)容還處于探索階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此缺乏深刻了解，無法滿足多層次和多元化的需求，需要護(hù)理人員繼續(xù)研究、探索適合臨床患者的分層護(hù)理服務(wù)。