陸華群，張艷紅，謝綺雯，雷東艷

(東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞523770)

壓力性損傷是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，由壓力、剪切力或摩擦力造成血液循環(huán)障礙，因持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死[1]。其發(fā)生原因很多，如力學(xué)因素(壓力、摩擦力、剪切力)、局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激、全身營(yíng)養(yǎng)障礙等，均可能引起壓力性損傷，尤其以長(zhǎng)期臥床的老年患者居多[2]。老年患者機(jī)體抵抗力差，壓力性損傷傷口一旦破潰則非常容易發(fā)生感染，嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生敗血癥，威脅患者生命；此外，伴隨醫(yī)療、護(hù)理模式的改革，臨床上存在護(hù)理人員短缺的情況，以往常規(guī)護(hù)理方法難以滿(mǎn)足臨床工作效率的需要；隨著健康觀(guān)念深入人心，就住院患者而言，尤其是深度壓力性損傷患者，對(duì)優(yōu)質(zhì)、舒適護(hù)理的需求更大，這就要求護(hù)理人員努力提高服務(wù)內(nèi)涵，滿(mǎn)足患者各方面的需求[3]。在日常護(hù)理工作中，護(hù)理人員不僅要保證工作質(zhì)量更要兼顧工作效率，柳比歇夫時(shí)間管理是建立在數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上的記錄、分析時(shí)間的一種定量管理時(shí)間的方法[4]。責(zé)任制整體護(hù)理是一種以患者為中心，給予患者持續(xù)性、系統(tǒng)性的整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者從入院到出院治療過(guò)程的始終，護(hù)理、治療患者的同時(shí)，了解患者的心理、社會(huì)需求，配合醫(yī)院、患者康復(fù)的需要，給予最佳的護(hù)理。柳比歇夫時(shí)間管理策略聯(lián)合責(zé)任制護(hù)理可在提高護(hù)理人員工作效率的同時(shí)滿(mǎn)足患者生理、心理需求，提高患者滿(mǎn)意度，加強(qiáng)患者歸屬感，從而加快疾病的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[5]。本研究對(duì)30例3～4期壓力性損傷患者實(shí)施傷口沖洗配合柳比歇夫時(shí)間管理基礎(chǔ)下的責(zé)任制整體護(hù)理干預(yù)，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020年1月1日～2021年1月31日收治的60例3～4期壓力性損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合壓力性損傷3～4期分期標(biāo)準(zhǔn)[6]患者；②患者認(rèn)知、交往、溝通行為正常；③患者年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病患者；②不合作患者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤患者；④生存期<1年的患者；⑤凝血功能?chē)?yán)重障礙患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30例，對(duì)照組男16例、女14例，年齡49～78(65.21±3.16)歲；壓力性損傷分期：3期22例，4期8例。觀(guān)察組男15例、女15例，年齡48～75(64.89±3.02)歲；壓力性損傷分期：3期21例，4期9例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，主要內(nèi)容包括遵醫(yī)囑選擇合適的敷料和藥物；每天活動(dòng)關(guān)節(jié)，早、中、晚3次，每次20 min；教會(huì)家屬正確的翻身方法，避免拖、拉、推等動(dòng)作，定時(shí)為患者翻身；可在受壓部位墊軟枕或氣墊，緩解壓迫；保持皮膚清潔干燥，用溫和的清洗劑清洗皮膚，輕輕拍干；選擇柔軟寬松的衣服和床單，減少與皮膚摩擦；大小便失禁患者排尿、排便后應(yīng)及時(shí)清理，減少刺激；進(jìn)食適當(dāng)高蛋白、高維生素、易消化的食物，保證氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，加速組織修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，組建專(zhuān)門(mén)責(zé)任制護(hù)理小組，配合柳比歇夫時(shí)間管理方法對(duì)患者進(jìn)行傷口沖洗護(hù)理。小組成員由科室主任1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，造口治療師1名，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士2名和責(zé)任護(hù)士5名組成。方法：①評(píng)估患者、制訂實(shí)施方案，將護(hù)理方案根據(jù)柳比歇夫時(shí)間管理方法進(jìn)行安排。小組成員在了解患者住院期間壓力性損傷傷口護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者一般資料(年齡、職業(yè)、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等)、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、壓力性損傷分期、潛在危險(xiǎn)因素、感染風(fēng)險(xiǎn)、疼痛程度等，根據(jù)評(píng)估內(nèi)容分析并制訂個(gè)性化的責(zé)任制整體護(hù)理方案(護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià))，按照流程落實(shí)每個(gè)環(huán)節(jié)的工作，記錄并統(tǒng)計(jì)責(zé)任制護(hù)理各環(huán)節(jié)工作所耗費(fèi)的時(shí)間并繪制成圖表，對(duì)比各環(huán)節(jié)工作效果，分析時(shí)間的運(yùn)用效率，找出時(shí)間浪費(fèi)的因素并加以改正。本研究重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施實(shí)施環(huán)節(jié)，采取合適的傷口沖洗方法，降低感染發(fā)生率，促進(jìn)患者傷口愈合，提高工作效率的同時(shí)保障患者舒適度。②傷口沖洗方法[7]：對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，講解正確的傷口沖洗方法(運(yùn)用注射器連接管道做成的簡(jiǎn)易沖洗器，采取脈沖式?jīng)_法和封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合持續(xù)或間斷沖洗法，用生理鹽水清理傷口，清除壞死組織，保持引流通暢，對(duì)傷口創(chuàng)面進(jìn)行再次沖洗，潰瘍面有膿液者可用相關(guān)治療溶液清潔創(chuàng)面，再用無(wú)菌敷料包扎，潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用碘伏溶液沖洗，以抑制細(xì)菌生長(zhǎng))。在培訓(xùn)過(guò)程中反復(fù)練習(xí)，熟練掌握沖洗方法及皮膚護(hù)理知識(shí)，縮短個(gè)體護(hù)理時(shí)間；小組成員定期進(jìn)行內(nèi)部討論，對(duì)該方案做的好的方面加以推廣，同時(shí)找出對(duì)創(chuàng)面愈合不利的因素，研究小組成員要避免和解決。③責(zé)任制管理與時(shí)間管理反饋[8]：護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)研究小組成員進(jìn)行壓力性損傷護(hù)理治療，加大管理力度，完善管理制度，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，保證小組成員的護(hù)理質(zhì)量，每天對(duì)壓力性損傷護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，根據(jù)柳比歇夫時(shí)間管理方法，制訂消除浪費(fèi)時(shí)間因素的計(jì)劃，并反饋于下一階段的護(hù)理中，保證工作完成度和工作效率；護(hù)理人員在日常護(hù)理治療過(guò)程中規(guī)范自己的操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行定期考核，找出護(hù)理操作中存在的問(wèn)題，對(duì)工作質(zhì)量和效率高的人員進(jìn)行嘉獎(jiǎng)，以此調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)對(duì)患者病情恢復(fù)有積極作用。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①疼痛程度和照護(hù)者壓力：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[9]比較兩組干預(yù)前后疼痛情況，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將疼痛從0～10分為11級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；采用照顧者壓力量表(CSI)評(píng)估照護(hù)者的壓力水平[10]，該量表包括3個(gè)維度、共13個(gè)條目?jī)?nèi)容，總分13分，評(píng)分越高表示照顧壓力越大。②傷口面積變化情況：觀(guān)察兩組治療后2、7、14 d傷口面積變化情況。創(chuàng)口面積測(cè)量方法：運(yùn)用線(xiàn)狀測(cè)量法，使用一次性直尺測(cè)量傷口處的最長(zhǎng)長(zhǎng)度和最長(zhǎng)寬度，以厘米為單位記錄，傷口大小(cm2)=長(zhǎng)度×寬度。③Braden 量表評(píng)分情況：比較兩組患者治療前、治療1周、治療2周Braden 量表評(píng)分情況，該量表包括感知能力、潮濕程度、摩擦力、剪切力等6個(gè)條目?jī)?nèi)容，輕度危險(xiǎn)：15～16分，中度危險(xiǎn)：13～14分，高度危險(xiǎn)：<12分。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)定，該量表包括生理職能、精力等8個(gè)維度內(nèi)容，每個(gè)維度0分最低，100分最高，分?jǐn)?shù)越高表示該維度質(zhì)量越好。⑤不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面pH值變化情況：采用pH值測(cè)量試紙；在無(wú)菌操作下測(cè)量傷口中心位置pH值，記錄第1、2、3周創(chuàng)面的pH值，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。⑥創(chuàng)面細(xì)菌量：分別于兩組護(hù)理前和護(hù)理1 d、3 d、7 d采用無(wú)菌持物鉗取少量創(chuàng)面組織，稱(chēng)重后按10倍梯度稀釋于0.9%的氯化鈉注射液中，并取0.1 ml稀釋液接種于無(wú)菌瓊脂板上孵育24 h后進(jìn)行細(xì)菌量計(jì)數(shù)并比較，創(chuàng)面細(xì)菌量=菌落數(shù)×(標(biāo)本質(zhì)量+稀釋液量)×稀釋倍數(shù)/標(biāo)本質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分、CSI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分、CSI評(píng)分比較 (分，

2.2 兩組不同時(shí)間傷口面積變化情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間傷口面積變化情況比較

2.3 兩組不同時(shí)間Braden量表評(píng)分情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間Braden量表評(píng)分情況比較(分，

2.4 兩組SF-36評(píng)分情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分情況比較(分，

2.5 兩組不同時(shí)間創(chuàng)面pH值變化情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間創(chuàng)面pH值變化情況比較

2.6 兩組創(chuàng)面菌落數(shù)量比較 見(jiàn)表6。

表6 兩組創(chuàng)面菌落數(shù)量比較

3 討論

壓力性損傷是臨床常見(jiàn)癥狀，會(huì)導(dǎo)致皮膚完整性受損，使皮膚失去保護(hù)屏障[11]。雖然早期壓力性損傷不會(huì)威脅患者生命，但如果護(hù)理方法不得當(dāng)、治療不及時(shí)，使皮膚寄居的菌群在創(chuàng)面部位大量生長(zhǎng)繁殖，增加感染率，局部皮膚破潰、膿腫、壞死，進(jìn)而出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，影響疾病的康復(fù)，加重患者生理與心理負(fù)擔(dān)，更有甚者導(dǎo)致多重耐藥感染、敗血癥、骨髓炎等，危及患者生命[12]。壓力性損傷多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的慢性病患者，這些患者以老年人居多，老年患者生理機(jī)能減退、全身各器官組織衰老、代謝速度減慢、消化功能衰退、活動(dòng)度減小等[13]，不僅使患者疾病遷延難愈,不利于壓力性損傷的愈合與康復(fù)，還給患者帶來(lái)極大的痛苦，且高昂的治療費(fèi)用也給家庭帶來(lái)了精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，患者長(zhǎng)期臥床、身體各器官功能衰退等因素，也給護(hù)理工作帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)，無(wú)疑增加了護(hù)理人員的工作難度，因此采取高效、科學(xué)的護(hù)理方法很有必要[14]。本研究結(jié)合實(shí)際情況，運(yùn)用柳比歇夫時(shí)間管理方法配合責(zé)任制整體護(hù)理，由專(zhuān)門(mén)成立的研究小組運(yùn)用護(hù)理程序的理論與方法，為患者實(shí)施連續(xù)性、系統(tǒng)性、計(jì)劃性的臨床護(hù)理治療，旨在減輕患者痛苦，降低感染發(fā)生率，提高患者生存與生活質(zhì)量的同時(shí)保障工作效率，靈活調(diào)整護(hù)理人力資源，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組患者VAS評(píng)分、CSI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，表明運(yùn)用柳比歇夫時(shí)間管理方法配合責(zé)任制整體護(hù)理方法可有效減輕患者疼痛情況，減少照護(hù)者壓力。分析原因可能為，責(zé)任制整體護(hù)理在疾病治療初期以患者為中心，對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估(包括疼痛程度、心理狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等內(nèi)容)，充分了解患者的身體狀態(tài)和心理水平，護(hù)理人員根據(jù)患者和家屬反映的實(shí)際情況采取有針對(duì)性的護(hù)理措施[15-16]。觀(guān)察組患者傷口面積、創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量及創(chuàng)面pH值均明顯減小或降低(P<0.05)，說(shuō)明該護(hù)理方法對(duì)減小患者傷口面積、促進(jìn)創(chuàng)面愈合有顯著效果。分析原因：①管理制度完善。采用柳比歇夫時(shí)間管理配合責(zé)任制護(hù)理加大管理力度，對(duì)護(hù)理人員所完成的工作進(jìn)行及時(shí)有效的考察，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行二次討論，爭(zhēng)取最大程度完善該方案，持續(xù)運(yùn)用這種動(dòng)態(tài)管理模式，并將耗費(fèi)時(shí)間的護(hù)理操作部分進(jìn)行改正和完善，反饋于下一階段的護(hù)理，大大提高了工作效率，既能有效改善創(chuàng)面愈合情況，又能在單位時(shí)間內(nèi)保證充足的工作量[17]。②沖洗方法具有優(yōu)勢(shì)。研究小組成員通過(guò)查閱大量資料、文獻(xiàn)，制定科學(xué)、有效、合理的沖洗方法，該沖洗方法選用適當(dāng)沖洗溶液，能夠有效減少傷口表面細(xì)菌量，沖洗手法經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，盡量不對(duì)傷口造成二次傷害，傷口面積減小和愈合有顯著作用。③心理護(hù)理、健康教育的實(shí)施。良好心理狀態(tài)對(duì)疾病的康復(fù)有著積極的促進(jìn)作用，研究小組成員注意觀(guān)察患者的情緒和行為變化，了解患者治療過(guò)程中的心理需求，保持同理心；在做好相關(guān)治療和護(hù)理操作前，將治療方法和目的向患者耐心解釋?zhuān)〉没颊咝湃危岣哌m應(yīng)能力；對(duì)沮喪、失望的患者應(yīng)多關(guān)懷、體貼、鼓勵(lì)，得到患者家屬的信任與支持，與他們建立互相信任的合作關(guān)系，鼓勵(lì)和幫助患者共度難關(guān)，同時(shí)配合暗示療法，告訴患者自我護(hù)理的重要性，教會(huì)患者及家屬自我護(hù)理的方法，有效節(jié)約了縫隙時(shí)間，使時(shí)間安排合理化，將時(shí)間真正還給患者，避免重復(fù)繁多的護(hù)理操作造成患者煩憂(yōu)情緒，保證患者休息和睡眠，有利于創(chuàng)面的愈合[18]。觀(guān)察組患者Braden 量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明運(yùn)用柳比歇夫時(shí)間管理下的責(zé)任制整體護(hù)理方法可以有效改善3～4期壓力性損傷患者的感知能力、活動(dòng)能力等情況。分析原因可能為，通過(guò)成立專(zhuān)門(mén)的責(zé)任制護(hù)理小組可以為患者提供規(guī)范化護(hù)理服務(wù)[19]，研究小組對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，制定高標(biāo)準(zhǔn)、高要求，每個(gè)人考核合格后才能上崗，保證每位護(hù)理成員掌握正確的沖洗方法，培養(yǎng)無(wú)菌意識(shí)，從根源上杜絕感染的發(fā)生；研究小組管理人員通過(guò)嚴(yán)格的篩查、考核制度對(duì)每日護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、考察，對(duì)于不合格的操作行為進(jìn)行批評(píng)并督促糾正，提高了護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量，更好地落實(shí)了責(zé)任制整體護(hù)理，降低感染的發(fā)生[20]，恢復(fù)患者相應(yīng)的感知覺(jué)能力，同時(shí)患者及家屬的自我保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)，從而有效減少感染的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。觀(guān)察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),分析原因，對(duì)患者傷口采用科學(xué)、合理、有效的沖洗及時(shí)間管理方法，提高了傷口治愈率，增加了患者的康復(fù)信心，而且注重患者的心理護(hù)理，為患者提供心理支持，小組成員規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)和藹的態(tài)度，為患者生活質(zhì)量的改善提供了很大的幫助。

綜上所述，運(yùn)用柳比歇夫時(shí)間管理下的責(zé)任制整體護(hù)理方法，可以明顯改善患者疼痛，降低感染發(fā)生率，縮小創(chuàng)口面積，有效改善患者生存質(zhì)量，提高工作效率，是一種良好的護(hù)理服務(wù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。