房曉婉，徐凱佳，李澤超

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肺癌發(fā)病率為11.6%，病死率為18.4%，高居惡性腫瘤首位[1]。肺癌發(fā)病隱匿，病情進展迅速，晚期肺癌患者出現(xiàn)不同程度的惡病質，生存時間不足6個月，生命進入臨終階段，不僅承受癌痛、功能衰退，還要面對死亡逼近的恐懼、絕望和無助，心理和生理都承受著巨大痛苦[2]。安寧療護是指醫(yī)護人員為了滿足沒有治愈希望的患者身心、精神方面的需求而開展的積極照顧，以控制疼痛及有關癥狀為重點，目的在于使患者能夠安靜、有尊嚴地離開人世，是一種人性化的醫(yī)療模式[3]。2019年以來，我院對晚期惡性腫瘤患者實施安寧療護，現(xiàn)以肺癌患者為例，探討安寧療護的實施效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用非同期對照的方法，選取2018年1月1日～12月31日我院60例晚期肺癌患者為對照組，選取2019年1月1日～12月31日我院62例晚期肺癌患者為觀察組。納入標準：符合肺癌診斷標準，經(jīng)病理學證實Ⅲ～Ⅳ期肺癌；語言表達、理解能力正常；自愿參與研究；病情不斷惡化，預計生存期>3個月，且<6個月；患者及家屬放棄侵入性治療方案；疼痛評分>4分，需要藥物干預。排除標準：合并其他非癌性疾病引起的疼痛；拒絕了解病情者；精神障礙、智力缺陷，既往有焦慮癥、抑郁癥；不能完成本研究；聽覺功能障礙或溝通障礙；KPS評分<50分；因病情惡化或其他原因退出者。對照組男35例、女25例，年齡(63.45±7.81)歲；體質量指數(shù)(22.31±2.28)；受教育程度：小學及以下15例，初中20例，高中及中專17例，大專及以上8例；TNM分期：Ⅲb期 24例，Ⅳ期 36例。觀察組男38例、女24例，年齡(63.45±7.81)歲；體質量指數(shù)(22.31±2.28)；受教育程度：小學及以下14例，初中22例，高中及中專16例，大專及以上10例；TNM分期：Ⅲb 期 27例，Ⅳ期 35例。兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組均給予鎮(zhèn)痛治療，由主治醫(yī)生出具鎮(zhèn)痛方案。對照組采用常規(guī)護理，包括生命體征監(jiān)測、注射鎮(zhèn)痛藥物、飲食指導、心理干預等。觀察組在常規(guī)護理基礎上采用安寧療護，具體方法如下。

1.2.1 組建多學科安寧療護小組 由科室主任、護士長擔任安寧療護小組組長，成員包括主治醫(yī)生、1名心理治療師、3名安寧療護聯(lián)絡護士、1名營養(yǎng)師。小組成立以后參照國外安寧療護的培訓模式組織學習[4]，包括安寧療護的實施方法、內容、護患溝通技巧及注意事項，方式有專家指導、外派學習、網(wǎng)絡講座、案例分析等。醫(yī)生負責制訂患者的治療、鎮(zhèn)痛方案，心理治療師負責患者的心理咨詢、心理支持，安寧聯(lián)絡護士負責提供日常護理，如疼痛管理、環(huán)境護理等。

1.2.2 制訂制度 根據(jù)《安寧療護實施指南(試行)》[5]，通過循證國內外先進的安寧療護制度和管理模式，結合我院的實際情況，制訂安寧療護的工作規(guī)程，保證護理工作的標準化、規(guī)范化。

1.2.3 多學科合作的安寧療護 ①身體癥狀控制。安寧護士采用安寧療護患者生理癥狀評估量表對患者的身體癥狀進行篩查和評估，針對患者存在的生理問題給予針對性護理。癌痛是晚期肺癌患者最常見的身體癥狀，以其為例，患者住院期間采用疼痛評估量表動態(tài)評估患者爆發(fā)痛情況，規(guī)范用藥劑量、時間、方法并觀察藥物不良反應。對于鎮(zhèn)痛效果不明顯患者，主治醫(yī)生調整鎮(zhèn)痛方案。安寧護士遵醫(yī)囑給予不同階梯藥物，使患者疼痛評分≤3分，24 h爆發(fā)性疼痛≤2次。心理咨詢師針對患者因疼痛產(chǎn)生的焦慮、抑郁等心理問題進行干預，如采用有音樂療法、香薰法、呼吸法緩解不良情緒。營養(yǎng)師根據(jù)患者現(xiàn)階段的進食情況、惡心嘔吐癥狀以及營養(yǎng)相關指標制訂個體化的膳食方案，必要時口服腸內營養(yǎng)素。在病區(qū)宣傳處，擺放減輕疼痛困擾為主題的宣傳內容，包括藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛，提高對疼痛的控制程度。②心理、社會支持。a.心理支持：由心理治療師根據(jù)晚期癌癥患者不同心理階段(否認期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期)實施個體化心理干預，協(xié)助患者完成想做的事；與患者共同回憶以往美好生活，協(xié)助患者達成心愿，幫助患者提升正性情緒。b.社會支持：安寧護士做好家屬的思想工作，告知家屬理解患者的臨終癥狀；鼓勵家屬做好陪護工作，多關心、愛護患者，提供家庭心理干預、社會支持的方法，營造和諧氛圍；對于家屬少的患者，由經(jīng)過專業(yè)培訓的院外志愿者陪伴患者，給患者家人般的關愛。③靈性照護：安寧護士在征得家屬同意的前提下，有意識地進行死亡教育，通過傾聽、觀察、咨詢了解患者對死亡的態(tài)度，綜合考慮患者的家庭背景、受教育程度，分析患者對死亡的承受力；采用積極引導、心理暗示等方法進行干預，讓患者做好充分思想準備，減輕恐懼感，鼓勵患者克服心理壓力；聯(lián)合家屬協(xié)助患者選擇渡過臨終期的方式，請家屬把家庭相冊帶到病房，引導患者及其家屬共同回憶美好時光，幫助他們啟發(fā)人生，升華人生的價值。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后中文版簡明心境問卷調查表(BPOMS)[6]評分。該量表包括困惑、焦慮、抑郁、憤怒、疲勞及活力6個項目，共30個條目，每個條目采用5級評分法(0～4分，表示一點沒有到非常明顯)。其中前5項為負性心境，評分越高心理困擾越嚴重；活力為正性心境，評分越高表示，心理困擾越輕。心境困擾評分=負性心境評分-正性心境評分+100，評分越高表示心理困擾越嚴重。②比較兩組干預前后自我感受負擔量表(SBP)評分。該量表由Chan等[7]研制，共10個條目，每個條目按照程度不同評分1～5分，1分為從不，5分為總是，除條目8外均采用正向計分。得分越高表示患者的自我感受負擔越重，<20分無負擔，≥20且<30分為輕度負擔，≥30且<40分為中度負擔，≥40分為重度負擔。該問卷內容效度指數(shù)為0.758，Cronbach′s α 系數(shù)為0.814，具有較好的信度和效度。③比較兩組干預前后美國疼痛協(xié)會患者結局問卷修訂版(APS-POQ-Medified)[8]評分。采用APS-POQ-Medified評估患者的疼痛情況，該問卷包括疼痛程度(3個條目，每個條目評分0～10分，總分30分，評分越高疼痛越嚴重)、疼痛對活動的影響(5個條目，每個條目評分0～10分，總分30分，評分越高影響越大)、疼痛信念(7個條目，每個條目評分0～5分，總分35分，評分越高信念越差)、疼痛控制滿意度4個維度(3個條目，每個條目評分0～6分，總分18分，評分越高表示滿意度越高)，共18個條目。

2 結果

2.1 兩組干預前后BPOMS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后BPOMS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后APS-POQ-Medified評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后APS-POQ-Medified評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SBP評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SBP評分比較(分，

3 討論

肺癌是發(fā)病率與病死率較高的惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人群。目前晚期肺癌尚不能治愈，該類患者癌細胞對全身的消耗時間長，身體機能遭受重創(chuàng)，加之傳統(tǒng)死亡觀的影響，患者恐懼情緒嚴重，高額醫(yī)療費用加重了心理負擔，舒適性大大降低。對于晚期肺癌患者不僅維持生命治療，還有精神、心理更高層次要求和對自身疾病的完全知情權[9]。近年來，晚期惡性腫瘤的姑息照護備受關注。安寧療護是英國桑德絲開創(chuàng)的一種為晚期惡性腫瘤患者提供的照顧模式，屬于人性化的醫(yī)療服務，專注于緩解不可治愈患者的疾病痛苦，疏導不良情緒，使其有尊嚴、無遺憾、安詳?shù)仉x世[10]。安寧療護的核心是給予患者“靈性照護”，不在于延長患者的生存時間，其目的在于提高患者臨終生命質量。莊菊萍[11]調查研究顯示，晚期癌癥患者對安寧療護的需求較高。

本研究結果顯示，觀察組干預后正性心境評分高于對照組(P<0.01)，負性心境評分及總分低于對照組(P<0.01)；觀察組干預后SBP評分低于對照組(P<0.01)。雷羽輝等[12]報道，安寧療護能夠減輕晚期惡性腫瘤患者的自我感受負擔。陳麗富等[13]研究表明，安寧療護可讓腫瘤臨終患者有尊嚴的死亡，降低患者的心理痛苦水平。晚期癌癥對患者的心理造成巨大影響，患者無法回避，又無法采取常用的應激對策應對，加之長期承受痛苦，處于不靈活狀態(tài)，心理困擾和自我負擔感受較常見，嚴重者會出現(xiàn)病態(tài)及過激行為。安寧療護通過多學科團隊協(xié)作，不僅能夠滿足患者臨終前的治療護理需求，不過度治療，而且使患者在生命最后階段得到極大支持，幫助患者與親屬道別、道愛，理性面對死亡，坦然接受死亡，矯正情緒的失衡狀態(tài)，恢復內心平靜和舒適，減輕自我負擔。此外，通過醫(yī)護人員、家屬、社會志愿者提供的關心、幫助和支持，減輕疾病產(chǎn)生的不安全感，擺脫恐懼、無助、牽掛、遺憾等困境，減輕心理困擾。

本研究結果顯示，觀察組干預后疼痛程度、疼痛對生活的影響、疼痛信念評分低于對照組(P<0.01)，疼痛控制滿意度評分高于對照組(P<0.01)。熊萍等[14]研究報道，安寧療護應用于腫瘤病房臨終癌癥患者能夠顯著緩解癌痛。李會玲[15]研究顯示，安寧療法(臨終關懷)能顯著緩解晚期惡性腫瘤患者的癌性疼痛。張遙等[16]研究證實，安寧療護能夠減輕癌癥臨終患者的不適癥狀，如疼痛、嘔心、嘔吐等。有研究顯示，80%～90%的癌性疼痛能通過藥物得到緩解，但40%的疼痛因認知不足、治療不足等未能得到有效緩解[17]。安寧療護對患者的疼痛情況進行動態(tài)評估，由主治醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況制訂鎮(zhèn)痛方案，遵醫(yī)囑治療并給予疼痛人文關懷，讓患者對疼痛、鎮(zhèn)痛藥物有客觀認識，提高鎮(zhèn)痛治療依從性，改善疼痛控制水平。心理治療師通過音樂療法、香薰法、呼吸法等減輕患者的疼痛情況。此外，安寧療護加強對晚期肺癌患者的社會支持、心理支持及靈性照護等，減少了心理致痛因素的干擾。

綜上所述，安寧療護有利于降低晚期肺癌患者的心理痛苦水平和自我感受負擔，減輕疼痛程度，促進優(yōu)質死亡結局，有臨床應用價值。