祝艷紅，張 薇，李 敏，張 箏，崔玉潔，王 晶

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221002)

髖部骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率，隨著年齡增加，機(jī)體整體素質(zhì)下降，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，在外力作用下極易發(fā)生髖部骨折，主要表現(xiàn)為疼痛及相應(yīng)肢體功能障礙[1]。臨床手術(shù)為髖部骨折重要的治療方法之一，能夠使骨折較好復(fù)位，減少出血，減輕痛苦。但手術(shù)也是一種創(chuàng)傷治療，易引起并發(fā)癥，加之長期康復(fù)，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，引發(fā)負(fù)性心理，對治療和康復(fù)造成影響。因此，在老年髖部骨折中采取有效、科學(xué)的干預(yù)措施，對促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要意義[2]。本研究對老年髖部骨折患者實施基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合正念認(rèn)知行為干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年10月31日我院骨科收治的90例老年髖部骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)診斷為髖部位置骨折；骨折類型為非暴力骨折；病理性骨折或多發(fā)骨折；認(rèn)知功能正常，可進(jìn)行有效交流和溝通；患者和家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書；營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS 2002評分≥3分患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h內(nèi)未收集資料患者；神志不清或精神障礙，無法進(jìn)行溝通；入院時合并感染性并發(fā)癥或心、肺、腎重要臟器嚴(yán)重功能障礙；拒絕參加本研究者。按干預(yù)方式不同將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組男28例、女17例，年齡70～85(75.12±2.34)歲；骨折位置：股骨頸骨折26例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折19例。觀察組男16例、女29例，年齡72～87(77.34±3.01)歲；骨折位置：股骨頸骨折25例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后進(jìn)行健康教育，治療過程中給予生活護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育、功能訓(xùn)練，出院時及時給予指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實施基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合正念認(rèn)知行為干預(yù)。①腸內(nèi)營養(yǎng)支持。a.評估腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險。對可能存在和已經(jīng)存在的腸內(nèi)營養(yǎng)不安全因素進(jìn)行評估分析，采取相應(yīng)措施控制因素，預(yù)防的同時避免風(fēng)險事件發(fā)生。查閱文獻(xiàn)，分析相應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)病例，與護(hù)理人員溝通，并通過考核的形式總結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)存在的風(fēng)險問題[3-6]。b.成立腸內(nèi)營養(yǎng)小組。選取1名科室護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)制訂相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)并指導(dǎo)整個計劃實施。選取2名經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師負(fù)責(zé)各小組的培訓(xùn)計劃、考核計劃及培訓(xùn)監(jiān)督工作。選取工作5年以上的護(hù)理人員為帶教教師，負(fù)責(zé)專業(yè)知識講解和操作技能培訓(xùn)。c.實施腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第1、2天即可準(zhǔn)備行腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)每天營養(yǎng)熱量25～30 kcal的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后當(dāng)日可少量多次飲水，觀察并詢問患者有無不適感覺。若無異常，術(shù)后第1～3天行腸內(nèi)營養(yǎng)?？诜c內(nèi)營養(yǎng)制劑800 ml，少量分次口服，以后每天保證800 ml攝入量，并根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)增加流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食，保證機(jī)體充分水分，維持正常電解質(zhì)水平。②正念認(rèn)知行為干預(yù)。a.正念呼吸訓(xùn)練：取平臥位，自然閉雙眼，隨著護(hù)理人員指令由上至下感知機(jī)體各部位，然后指導(dǎo)患者將注意力集中在腹部位置，感受呼吸帶動腹部起伏。b.正念放松訓(xùn)練：保持心情處于平靜狀態(tài)，并將注意力放在當(dāng)前運動狀態(tài)中。充分感受全身肌肉的松緊狀態(tài)，提高運動中肌肉松緊程度敏感性[7]。c.正念五官訓(xùn)練：護(hù)理人員引導(dǎo)患者利用自身聽覺、視覺、嗅覺、味覺、觸覺等感知身的相應(yīng)事物，使其自行體會事物發(fā)生、發(fā)展、消失的整個過程，護(hù)理人員不做相應(yīng)評價和分析，使患者獨立體會這一過程。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平，包括清蛋白、前清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油。②比較兩組自我護(hù)理能力評分。采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)，量表包括自我概念、自我責(zé)任感、健康知識水平、自我護(hù)理技能4個部分，采用4級評分法，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我護(hù)理能力越好[8]。③比較兩組正念注意覺知量表(MAAS)評分、自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及Barthel指數(shù)評分。采用MAAS評估患者正念水平，量表共15個條目，采用6級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者正念水平越高。采用SPBS評估患者自我感受負(fù)擔(dān)，共10個條目，采用5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我感受負(fù)擔(dān)越重[9]。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分對患者的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，內(nèi)容包括行走步態(tài)、行走距離、活動能力及疼痛程度，總分100分。優(yōu)：≥90分，良：80～89分，差：70～79分，極差：<70分。采用Barthel指數(shù)評估患者日常生活能力，共15個條目，總分100分。<40分為重度自理障礙，40～60分為中度自理障礙，>60分為輕度自理障礙。分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越好[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組ESCA評分比較(分，

2.3 兩組MAAS評分、SPBS評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分及Barthel指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組MAAS評分、SPBS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及Barthel指數(shù)評分比較(分，

3 討論

大部分髖部骨折患者為老年人，其生活能力下降，承受較輕暴力就會引發(fā)骨折。隨著老齡化進(jìn)展，老年髖部骨折發(fā)生率逐漸增加，大部分老年人機(jī)體存在不同程度營養(yǎng)不良，機(jī)體中白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)處于低水平狀態(tài)。加之機(jī)體代謝能力較差，對疾病相關(guān)知識認(rèn)知不足，易出現(xiàn)錯誤認(rèn)知，即使能承受手術(shù)治療過程，但手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)也會增加基礎(chǔ)代謝，若術(shù)后未及時補(bǔ)充營養(yǎng)，會引發(fā)營養(yǎng)不良，使患者失去疾病康復(fù)信心，影響治療效果。以往常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)按照操作流程和制度進(jìn)行相應(yīng)營養(yǎng)供應(yīng)，患者易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、營養(yǎng)供應(yīng)不足及不良反應(yīng)。因此，在老年髖部骨折術(shù)后應(yīng)用基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合正念認(rèn)知行為干預(yù)。

前饋控制為管理學(xué)中主動、積極的控制方法，其通過對危險因素的評估達(dá)到有效控制，使風(fēng)險事件消除在萌芽狀態(tài)。隨著臨床護(hù)理的快速發(fā)展，前饋控制理論逐漸應(yīng)用于臨床疾病干預(yù)中，并取得顯著效果?；谇梆伩刂频哪c內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)是在前饋控制理論的基礎(chǔ)上實施腸內(nèi)營養(yǎng)，在實施前對患者整體狀況和可能存在的風(fēng)險進(jìn)行評估，找到潛在的危險因素。成立腸內(nèi)營養(yǎng)小組，規(guī)范操作流程，完善各項應(yīng)激處理流程，提高護(hù)理人員專業(yè)理論知識的同時，使其掌握腸內(nèi)營養(yǎng)操作流程，避免患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中風(fēng)險事件的發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行，減少機(jī)體腸內(nèi)營養(yǎng)中不良反應(yīng)的發(fā)生，改善營養(yǎng)指標(biāo)水平，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高其關(guān)節(jié)正常功能，改善日常生活能力[11]。正念認(rèn)知干預(yù)是一種多元化的康復(fù)訓(xùn)練方法，其結(jié)合心理學(xué)和康復(fù)學(xué)，重視從患者意識出發(fā)，并逐漸延伸至呼吸、肌肉及全身骨骼，可有效緩解患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高其積極情感和認(rèn)知，養(yǎng)成良好的自我行為調(diào)節(jié)習(xí)慣，提高對疾病治療和康復(fù)的依從性[12]。有研究顯示，正念認(rèn)知訓(xùn)練不僅可使患者腦區(qū)灰質(zhì)厚度增加，提高情緒調(diào)節(jié)能力，還可增強(qiáng)腦區(qū)控制活動反應(yīng)的功能，促進(jìn)患肢神經(jīng)功能快速恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)，自我護(hù)理能力評分、MAAS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、Barthel指數(shù)評分高于對照組(P<0.01)，SPBS評分低于對照組(P<0.01)。表明在老年髖部骨折患者中應(yīng)用基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合正念認(rèn)知行為干預(yù)具有積極作用。

綜上所述，對老年髖部骨折患者術(shù)后實施基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合正念認(rèn)知行為干預(yù)，不僅保證康復(fù)期充足營養(yǎng)，而且可減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)，提高患者對康復(fù)治療的依從性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。