趙善可，傅 瑤，褚大鵬，付 磊，韓 爍，白雪燕，李 媛，周雯慧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100020)

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是控制性卵巢刺激(contralled ovarian stimulation,COS)。促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)激動(dòng)劑長(zhǎng)方案(簡(jiǎn)稱長(zhǎng)方案)能有效抑制黃體生成素(luteinizing hormone, LH)峰，并能獲得較多卵子。然而，其易引發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyper-stimulation syndrome, OHSS)，給患者造成嚴(yán)重的后果[1]。此外，傳統(tǒng)長(zhǎng)方案促排卵周期較長(zhǎng)，使用的Gn劑量較高，也會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和生理上的負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，GnRH拮抗劑方案(簡(jiǎn)稱拮抗劑方案)逐漸成為不孕患者的另一選擇。與長(zhǎng)方案相比，拮抗劑方案促排卵周期較短，促性腺激素(gonado-tropin，Gn)劑量更低，因此能顯著降低OHSS的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

然而，對(duì)于兩種方案治療結(jié)局優(yōu)劣比較，就目前的研究現(xiàn)狀而言尚難定論，主要在于兩種方案對(duì)胚胎質(zhì)量的影響，現(xiàn)有研究的結(jié)果并不統(tǒng)一[3-8]。哪種方案更有利于獲得優(yōu)質(zhì)胚胎并增加未來(lái)胚胎移植的成功率？相關(guān)研究人員設(shè)計(jì)了本回顧性研究，試圖通過(guò)分析比較兩種方案下的受精結(jié)局、胚胎培養(yǎng)情況以及妊娠結(jié)局來(lái)回答這一問(wèn)題。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

本項(xiàng)回顧性分析研究納入自2016年1月至2019年12月在本中心進(jìn)行促排卵的病例共2 606例，其中長(zhǎng)方案組1 095例，拮抗劑方案組1 511例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)首次接受ART治療；2)促排卵方案為傳統(tǒng)長(zhǎng)方案或拮抗劑方案；3)受精方式為傳統(tǒng)體外受精(invitrofertilization, IVF)或卵胞漿單精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病；2)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔黏連等；3)染色體異常。

本回顧性研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)豁免知情同意的審查批準(zhǔn)書(shū)(批準(zhǔn)號(hào)2021-科-682)。

1.2 方法

1.2.1 控制性卵巢刺激方案：長(zhǎng)方案組患者采用經(jīng)典黃體期激動(dòng)劑長(zhǎng)方案。在治療前的月經(jīng)周期的中黃體期(排卵后約1周)，肌肉注射0.05～0.1 mg GnRH激動(dòng)劑triptorelin(Ipsen公司, France)至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)注射日。注射14 d triptorelin后，經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵泡發(fā)育情況，同時(shí)檢測(cè)血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(estrogen, E2)及孕酮(progesterone, P)水平。當(dāng)血E2低于50 pg/mL、FSH低于5 IU/L、LH低于5 IU/L，且內(nèi)膜厚度低于5 mm時(shí)，肌肉注射重組卵泡刺激素(rFSH)(Merck Serono公司, Swiss or MSD公司, USA)至hCG日，rFSH注射劑量依照卵巢儲(chǔ)備、卵巢反應(yīng)以及患者自身情況進(jìn)行調(diào)整。與此同時(shí)，由超聲檢測(cè)對(duì)卵泡發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

拮抗劑方案組患者，采用一種調(diào)整的靈活拮抗劑方案，具體為，從月經(jīng)周期第3日或第5日起肌肉注射 rFSH，劑量可根據(jù)患者年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH水平等進(jìn)行調(diào)整。在監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況的基礎(chǔ)上，對(duì)LH水平不低于4 IU/L的患者，給予注射GnRH拮抗劑cetrorelix(Merck Serono公司, Swiss)，劑量根據(jù)患者LH水平進(jìn)行調(diào)整直至促排卵結(jié)束[9]。

所有患者在注射rFSH(長(zhǎng)方案組)或cetrorelix(拮抗劑方案組)期間均需通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。當(dāng)至少一個(gè)卵泡直徑達(dá)到18 mm或者兩個(gè)卵泡直徑不小于17 mm時(shí)，肌肉注射5 000～10 000 IU hCG(Merck Serono公司, Swiss or Lizhu公司, China)，并于36～38 h后取卵。

1.2.2 胚胎評(píng)價(jià)：卵裂期胚胎質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名臨床胚胎學(xué)家在受精后(68±1)h進(jìn)行，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照以往已發(fā)表文獻(xiàn)、伊斯坦布爾共識(shí)以及Gardner評(píng)分系統(tǒng)[10]。

1.2.3 胚胎移植及后續(xù)隨訪：胚胎移植使用G2-plus(Vitrolife公司, Sweden)培養(yǎng)液輔助進(jìn)行。移植后給予肌肉注射黃體酮支持直至驗(yàn)孕日。胚胎移植14 d后，抽血檢測(cè)β-hCG水平，高于25 IU/mL即可確認(rèn)生化妊娠。孕6～8周時(shí)對(duì)子宮進(jìn)行超聲掃描檢測(cè)，檢測(cè)到宮內(nèi)孕囊即可確認(rèn)臨床妊娠。繼續(xù)妊娠及分娩信息通過(guò)臨床個(gè)人問(wèn)卷隨訪獲得。

理想情況下，比較兩種方案下的胚胎移植結(jié)局應(yīng)當(dāng)在納入每周期取卵后所有的鮮胚移植和凍胚移植之后比較兩組的累積妊娠率，但由于國(guó)家計(jì)生政策、家庭自身選擇等各種原因，這一設(shè)想在實(shí)際操作中很難實(shí)現(xiàn)，故選擇比較分析每周期取卵后第一次移植的結(jié)局。為避免不同患者之間移植次數(shù)的差異帶來(lái)的偏差，對(duì)未進(jìn)行鮮胚移植的患者僅納入分析其首次凍胚解凍移植的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本信息

兩組患者的平均年齡，BMI，基礎(chǔ)E2、FSH、LH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)方案組的Gn劑量和Gn天數(shù)均高于拮抗劑組，其中兩者的Gn天數(shù)有顯著性差異。在hCG日，長(zhǎng)方案組患者的血E2值較高，LH水平較低，內(nèi)膜較厚。與長(zhǎng)方案組相比，拮抗劑組患者有相似的竇卵泡數(shù)，但獲卵數(shù)少于長(zhǎng)方案組(表1)。

表1 長(zhǎng)方案組與拮抗劑方案組患者一般資料

2.2 受精及胚胎培養(yǎng)結(jié)果比較

長(zhǎng)方案組的受精率稍高于拮抗劑方案組，拮抗劑方案組比長(zhǎng)方案組獲得更多的平均可利用胚胎和雙原核(two-pronuclear, 2PN)優(yōu)質(zhì)胚胎。此外，拮抗劑方案組的可利用胚胎率和2PN優(yōu)質(zhì)胚胎率也顯著高于長(zhǎng)方案組。對(duì)囊胚而言，拮抗劑方案組具有更高的平均可利用囊胚數(shù)和可利用囊胚率(表2)。

表2 長(zhǎng)方案組和拮抗劑方案組受精及胚胎培養(yǎng)比較

2.3 兩種方案首次移植后妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

總體上看，兩組患者首次移植(1st embryo transfer,1st ET)后具有相似的種植率、臨床妊娠率、生化妊娠率和流產(chǎn)率。細(xì)分比較鮮胚移植和首次凍胚移植，兩組的比較結(jié)果仍然相似。長(zhǎng)方案組患者內(nèi)膜厚度大于拮抗劑方案組，推測(cè)可能是由于鮮胚移植的長(zhǎng)方案組患者內(nèi)膜較厚(表3)。

表3 長(zhǎng)方案組和拮抗劑方案組首次移植(ET)結(jié)局比較

2.4 兩種方案的活產(chǎn)率/繼續(xù)妊娠率沒(méi)有顯著差異

最后，比較兩組患者首次移植后的分娩和繼續(xù)妊娠結(jié)局，長(zhǎng)方案組和拮抗劑方案組的總體活產(chǎn)/繼續(xù)妊娠率沒(méi)有顯著差異，更進(jìn)一步細(xì)分比較鮮胚移植和首次凍胚移植，除拮抗劑方案組有3例畸形兒記錄外，其余各項(xiàng)指標(biāo)仍沒(méi)有顯著性差異(表4)。

表4 長(zhǎng)方案組和拮抗劑方案組首次移植(ET)后分娩/繼續(xù)妊娠結(jié)局比較

3 討論

與傳統(tǒng)長(zhǎng)方案相比，拮抗劑方案下所獲得胚胎的質(zhì)量如何，目前還沒(méi)有定論[3-8]。在本項(xiàng)研究中，拮抗劑方案組的患者擁有較高的可利用胚胎率、2PN優(yōu)質(zhì)胚胎率以及可利用囊胚率，這與之前支持拮抗劑方案更有利于胚胎質(zhì)量的研究結(jié)果相吻合。盡管在已有研究中，長(zhǎng)方案組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)多于拮抗劑方案組患者[8]，但其長(zhǎng)方案組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率卻并不優(yōu)于、甚至是低于拮抗劑方案組的，這與本研究結(jié)果一致。因此，從ART治療的總體角度來(lái)看，盡管拮抗劑方案下個(gè)別患者獲卵數(shù)可能會(huì)稍低于長(zhǎng)方案，但本研究人員仍更傾向于認(rèn)為拮抗劑方案是更有利于胚胎發(fā)育、提升胚胎質(zhì)量的。

據(jù)本項(xiàng)研究人員分析，拮抗劑方案在胚胎質(zhì)量上的優(yōu)勢(shì)可能來(lái)源于以下幾個(gè)方面。首先是雌激素E2水平[11]。使用長(zhǎng)方案的患者，其E2水平顯著高于使用拮抗劑方案的患者，這將對(duì)卵子和胚胎的發(fā)育過(guò)程產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致整體可利用胚胎率和可利用囊胚率較低。另一方面，有研究報(bào)道顯示，ART患者卵泡周圍血管(perifollicular vascularity, PFV)數(shù)量與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)呈正相關(guān)[12]。拮抗劑方案組患者有更豐富的PFV，相應(yīng)地也能獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎[12]。但是，這一相關(guān)性及其可能的機(jī)制尚需更多的研究加以證實(shí)。

盡管拮抗劑方案組患者有更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率，研究人員卻并未在該組患者的鮮胚移植或者首次凍胚移植中觀察到明顯更高的妊娠率，這是因?yàn)閮煞N移植方式都是首選該患者所獲的最優(yōu)胚胎來(lái)進(jìn)行。隨著國(guó)家生育政策不斷放開(kāi)，越來(lái)越多的患者夫婦為了生育更多的孩子而逐漸啟用剩余的凍胚，這使得在將來(lái)通過(guò)比較每取卵周期的累積妊娠率來(lái)觀察到拮抗劑方案在移植結(jié)局上的優(yōu)勢(shì)成為可能，但仍需要長(zhǎng)期的后續(xù)跟進(jìn)和隨訪工作。

綜上所述，拮抗劑方案能為患者帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)的胚胎以及不亞于長(zhǎng)方案下的妊娠結(jié)局，還能降低患者促排卵過(guò)程中發(fā)生卵巢過(guò)激的風(fēng)險(xiǎn)，因而逐漸成為輔助生殖治療的首選促排卵方案。