馬麗娟，李洪生

山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東菏澤 274000

糖尿病足是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是當(dāng)今社會重大的公共衛(wèi)生及醫(yī)療問題，截肢率高、死亡風(fēng)險大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，預(yù)后差，且治療費用高，病程長，極大的增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代糖尿病足（DF）的概念最早由Oaklev提出，是由于長期血糖控制不達標(biāo)，導(dǎo)致出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和外周血管疾病，因缺血合并感染的足部疾病[1]。其早期可有肢體遠(yuǎn)端麻木、發(fā)涼，伴或不伴間歇性跛行、疼痛、靜息痛，或疼痛不明顯，但有麻木感，皮膚干燥甚至開裂，繼而出現(xiàn)皮膚潰瘍，甚至水皰或血泡，伴糜爛、潰瘍、壞疽等表現(xiàn)[2]。中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會根據(jù)神經(jīng)及血管病變，潰瘍深淺，有無合并感染，將糖尿病足分為0～V級。糖尿病足即“消渴病”之兼證，祖國醫(yī)學(xué)很早就有對糖尿病足的記載，屬中醫(yī)學(xué)“筋疽”“脫疽”之范疇。

1 古人對糖尿病足的認(rèn)識

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，即“消渴病”之兼證，屬中醫(yī)學(xué)“筋疽”“脫疽”的范疇。許多中醫(yī)古籍都有糖尿病足的論述。最早的記載見于《靈樞·癰疽篇》謂:“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之, 不則死矣?！睎|漢華佗在《神醫(yī)秘傳》中詳細(xì)描述了本病的起病規(guī)律及進展特點：“此癥……先癢，而后痛，甲現(xiàn)黑色。久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落……”。唐代·王煮《外臺秘要》曰:“消渴病多發(fā)癰疽”。元朝·朱瑞章《衛(wèi)生寶鑒》則記載: “消渴者足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。而明·汪機《外科理例.卷六》則云: “丁生手足，或足潰而自脫，故名脫疽；有發(fā)于手指者，名蛀節(jié)?！蔽覈F(xiàn)存最早的外科學(xué)專著《劉涓子鬼遺方·卷四》記載“發(fā)于足指名曰脫疽……其狀赤黑……治不去，必死矣”，對“脫疽”的發(fā)病部位、證候及轉(zhuǎn)歸做了詳細(xì)描述。近代清·魏之秀《續(xù)名醫(yī)類案》曾記載:“一男，因服藥后做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。這些都說明古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到糖尿病足與消渴病的聯(lián)系，認(rèn)為糖尿病可以并發(fā)肢體壞疽，并對其癥狀做了詳細(xì)描述。

1.1 病因

早在先秦時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·逆調(diào)論》就有“不仁”的記載曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”。表明糖尿病足患者多有肢體麻木的癥狀，而營衛(wèi)氣虛，衛(wèi)外不固，易受外邪，以致氣血瘀滯不通是糖尿病足發(fā)生的內(nèi)在因素。漢代張仲景的《金匾要略》、宋代陳無擇的《三因極一病證方論》中提出外感六淫之邪、內(nèi)傷七情之邪、邪毒內(nèi)侵等皆可誘發(fā)瘡瘍，同時強調(diào)機體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)是癰疽發(fā)生的內(nèi)在因素。明朝·外科專著《外科正宗》：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也……因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣結(jié)精傷”，從內(nèi)在因素對脫疽的本質(zhì)及病因做出分析。由此可見糖尿病足的中醫(yī)病因主要為外感六淫之邪，內(nèi)傷飲食、勞倦失調(diào)，或外邪傷害，以致營衛(wèi)不和、臟腑機能失調(diào)而發(fā)病。

本病發(fā)病系因消渴陰虛火旺，傷灼陰津，血液黏滯，血行不暢或熱邪耗傷氣陰，氣陰兩虛，陰虛則血稠，氣虛則無力運血，以致血行不暢或消渴日久，陰損及陽，陽虛不能溫養(yǎng)四肢，鼓動血脈，致血瘀停著，氣血不通，經(jīng)絡(luò)阻遏，不通則痛，四肢失于濡養(yǎng)，以致皮肉枯槁不榮，久則潰爛，或肝腎虧虛，精血虧損或復(fù)感毒邪，熱淫內(nèi)腐以致肢端焦黑壞死，甚則脫落。若過食肥甘厚味，損傷脾胃，以致濕濁內(nèi)生，濕熱互結(jié)，氣血不暢，絡(luò)脈瘀阻，四肢失養(yǎng)；或脾運失常，痰濕內(nèi)停，阻遏氣機，氣滯血瘀，久而化熱，熱盛肉腐；或者肝陰虧虛，疏泄失職，氣血瘀滯，郁久化熱，瘀熱相合，筋爛肉腐；或因年高臟腑功能失調(diào)，正氣不足，肝腎漸衰，水虧火熾，火毒熾盛，熱灼營血；又因感受外邪及外傷等，致使皮膚經(jīng)脈受損，局部瘀血阻滯，瘀久化火，濕毒蘊結(jié)，灼爍脈肉、筋骨而發(fā)為壞疽、潰瘍。《素問·生氣通天論》曰:“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！睜I氣運行于經(jīng)脈，若營氣運行不暢，瘀阻于肌肉，熱聚血淤，久則生癰。糖尿病足與血管閉塞不通有很大關(guān)系，無論是何證所致，最終瘀血這一病機貫徹疾病始終。

1.2 糖尿病足的病機及其演變規(guī)律

本病的病程長，病機復(fù)雜，根據(jù)其病機演變和癥狀特征可以分為3個階段[1]。①早期：以氣陰兩虛，脈絡(luò)閉阻為主證。本病因消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則血行無力；陰虛則熱灼津血，血行澀滯，均可形成瘀血，瘀阻脈絡(luò)，則氣血不通，陽氣不達，肢端失養(yǎng)而表現(xiàn)為肢冷、麻木、疼痛等癥狀。②中期：以濕熱瘀毒，化腐成疽為主證。因燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，絡(luò)脈瘀阻；或者由于患肢破損，外感邪毒，熱毒蘊結(jié)于內(nèi)；或者肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊，下注阻滯脈絡(luò)；或脈絡(luò)瘀血化熱，淫氣于筋，發(fā)于肢端，則為肢端壞疽，以肉腐、筋爛、骨脫。若毒邪內(nèi)攻于臟腑，則會出現(xiàn)高熱神昏，病勢險惡，危及生命。③晚期：如果病程遷延日久，耗傷氣血，正虛邪戀，傷口遷延。表現(xiàn)為虛實夾雜之候，其中以肝腎陰虛或脾腎陽虛夾痰瘀濕阻為主。病情發(fā)展到后期，出現(xiàn)陰損及陽，陰陽兩虛，如陽氣不能敷布溫煦，肢端陰寒凝滯，血脈瘀阻而成疽。如果治療得當(dāng)，正氣恢復(fù)，氣血旺盛，毒邪祛除，則可愈合。

1.3 病位及病性

本病為本虛標(biāo)實之證，以氣血陰陽虧虛為病之本，以濕熱、邪毒、血瘀、絡(luò)阻為病之標(biāo)，病位在血、脈、筋。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機制的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為糖尿病足是由肢體遠(yuǎn)端缺血，周圍神經(jīng)病變，感染等多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果。①肢體遠(yuǎn)端缺血。由于大、小動脈的粥樣硬化和血栓形成，使血管管腔變得狹窄，甚者阻塞；毛細(xì)血管的基底膜增厚，血管內(nèi)皮受損，血管彈性變差；血小板粘附性增強，血液黏稠度增加，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，以致肢體遠(yuǎn)端缺血，潰爛、感染壞疽或壞死。微血管病變是糖尿病最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是發(fā)生其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)。微血管狹窄、閉塞，使血管通透性增高，順應(yīng)性降低，血小板聚集，血管發(fā)生病變，血流減慢，最終加重微循環(huán)惡化。而大中動脈在氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、細(xì)胞因子刺激等病理改變下，又加重了糖尿病足的潰瘍。②神經(jīng)病變。動脈粥樣硬化致肢體遠(yuǎn)端缺血，物質(zhì)代謝紊亂，引起神經(jīng)脫髓鞘和軸突變性而導(dǎo)致神經(jīng)受累。另外由于痛覺的減退，一些微小創(chuàng)傷難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致傷口惡化。再加上肢體微血管的自主神經(jīng)病變，使汗出減少，足部皮膚干燥開裂，以及肢體血管動脈粥樣硬化，造成組織缺血、壞死，更易發(fā)生潰瘍及感染。③感染。因為創(chuàng)傷或鞋子不合腳擠壓、襪子內(nèi)縫線的摩擦、局部皮膚的損傷等，均可形成感染。感染雖不是糖尿病足產(chǎn)生的唯一因素，卻能使糖尿病足病情發(fā)展，是糖尿病壞疽的繼發(fā)性因素。④誘因。誘發(fā)因素會起到嚴(yán)重的導(dǎo)火線作用。糖尿病足早期出現(xiàn)的皮膚水皰、動脈血栓、外傷、燙傷、毛囊炎、腳癬、凍傷等誘發(fā)因素，如果治療不及時會逐漸加重，嚴(yán)重者造成肢端壞疽[3-4]。

3 濕潤燒傷膏的優(yōu)勢

針對糖尿病足的各種內(nèi)科治療多效果不佳，其長期應(yīng)用有出血風(fēng)險等，而介入治療雖然有效，但有術(shù)后復(fù)發(fā)及再次加重的風(fēng)險，一些高新技術(shù)如移植干細(xì)胞、高壓氧的治療則花費巨大，效果不確定，最終手術(shù)治療時增加患者的痛苦[5-6]。

近年來，隨著對糖尿病足的不斷了解，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療糖尿病足上具有很好的優(yōu)勢。美寶濕潤燒傷膏由我國燒傷學(xué)科的帶頭人徐榮祥教授組織自主研發(fā)，在中醫(yī)學(xué)“整體觀念”“辨證論治”等基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，內(nèi)外結(jié)合，為保守治療糖尿病足積累了豐富的經(jīng)驗，取得了明顯的臨床療效。

濕潤燒傷膏的主要組成為：蜂蠟、麻油、黃芩、黃連、黃柏、地龍等。這個配方的研制思路完全符合細(xì)胞再生的營養(yǎng)譜系，其中的麻油就具有完整的再生營養(yǎng)譜系；而蜂蠟則是利用其框架劑型，之所以不用凡士林，是因為它不具備對創(chuàng)面的呼吸、代謝和供養(yǎng)作用，基質(zhì)層內(nèi)含豐富的營養(yǎng)和藥物成分，能作用在潰瘍面，在局部組織吸收，為潰瘍組織的修復(fù)再生提供原料；地龍作為再生能力最強的動物，也有它的營養(yǎng)譜系[7]。濕潤燒傷膏主要由黃芩、黃連、黃柏等清熱解毒類中藥科學(xué)加工而成，具有清熱解毒、祛腐生肌、止痛、活血化瘀的作用[8]。《本草綱目》中對黃芩、黃連、黃柏都有詳細(xì)的介紹，“黃芩治上焦，黃連治中焦，黃柏治下焦”，三藥分治三焦，有很好的清熱解毒瀉火作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明其中所含的主要成分黃連素、黃芩甙、漢黃芩素、黃檗堿等具有廣譜抗菌、擴張血管、改善微循環(huán)、降低血糖、保護血小板等作用。也有研究指出濕潤燒傷膏中所含有的β一谷鑿醇可以促進或者產(chǎn)生細(xì)胞受體激活和啟動的作用，以加速細(xì)胞的增殖。而且濕潤燒傷膏為創(chuàng)面的修復(fù)形成了特殊的立體式生理環(huán)境。創(chuàng)面應(yīng)用濕潤燒傷膏后能明顯提高多種生長因子的表達量，藥物與創(chuàng)面中的壞死組織發(fā)生一定的生化反應(yīng)，使壞死組織形成液體狀排出，促進毛細(xì)血管再生，建立豐富的側(cè)支循環(huán)，從而改善創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進成上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞及肉芽組織的生長，實現(xiàn)創(chuàng)面再生修復(fù)。李利清[9]等通過對大鼠模型的觀察，證實濕潤燒傷膏所含黃連、黃柏及黃芩等藥物可以促進上皮細(xì)胞增生，促進新生血管生長，實現(xiàn)瘡口修復(fù)。張斌等[10]通過濕潤燒傷膏聯(lián)合中藥熏洗觀察糖尿病足患者血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）及潰瘍愈合的研究，證實既可以通過熏洗促進足局部血液循環(huán)，也可以通過Mebo促進創(chuàng)面組織修復(fù)，治療后效果顯著，對糖尿病足患者VEGF、CRP水平的調(diào)節(jié)及潰瘍愈合效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

濕潤燒傷膏的抗感染作用并不是將細(xì)菌殺死，它本身不具備殺菌能力，但可以通過改變細(xì)菌的形態(tài)和降低細(xì)菌毒素的毒力達到抑制細(xì)菌的目的。濕潤燒傷膏中所含的油質(zhì)，既不破壞創(chuàng)面細(xì)菌的生態(tài)平衡，又保證完整的藥膏框架，每個框隔的空間約為19 μm，相當(dāng)于一個菌體大小，若某種細(xì)菌坐落于其中，細(xì)菌的生長就會受到限制[11]。在基礎(chǔ)治療上加強營養(yǎng)，改善身體基本狀況，活血化瘀改善循環(huán)、抗氧化、營養(yǎng)周圍神經(jīng)，早用、早停、聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素等，清創(chuàng)后直接外涂濕潤燒傷膏，2次/d換藥，能取得較好的療效。

4 濕潤燒傷膏在糖尿病足中的應(yīng)用現(xiàn)狀

徐榮祥[7]對濕潤燒傷膏再生療法治療糖尿病足的機理進行解釋，并給出規(guī)范的操作流程，對臨床應(yīng)用有很好的指導(dǎo)作用。何坤等[12]通過計算機檢索平臺，收集以濕潤燒傷膏為干預(yù)措施治療糖尿病足潰瘍的對照研究，通過對濕潤燒傷膏治療糖尿病足潰瘍療效的系統(tǒng)評價，表明濕潤燒傷膏治療糖尿病足潰瘍能提高愈合率和有效率，且縮短愈合天數(shù)，安全可行。張春霞等[13]根據(jù)“外治治標(biāo)，內(nèi)治治本”的原則，觀察濕潤燒傷膏換藥聯(lián)合中醫(yī)辨證論治糖尿病足合并潰瘍的患者，證實療效確切，無不良反應(yīng)。李紅梅[14]在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上聯(lián)合濕潤燒傷膏治療糖尿病足，效果更理想，緩解癥狀快，且有效減少并發(fā)癥。湯俊等15]觀察應(yīng)用活血化瘀中成藥基礎(chǔ)上，對比使用濕潤燒傷膏和凡士林油紗，前者明顯縮短糖尿病足創(chuàng)面愈合的時間，有效改善疼痛等癥狀?？梢?，目前濕潤燒傷膏在糖尿病足中的應(yīng)用療效是確切可證的，并且日趨規(guī)范和完善。濕潤燒傷膏用以治療各期糖尿病足療效可靠，而且局部使用方便，顯效快，在應(yīng)用時對局部無刺激，無不良反應(yīng)，比較安全，患者易于接受，我科在臨床應(yīng)用中也取得明顯的療效。