孫承宇，李希全，黃大年

（沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸外科，遼寧 沈陽 110002）

混合痔是內痔通過靜脈叢吻合支與相連接的外痔結合而成，即內痔和外痔并存的狀態(tài)，相關臨床調查顯示，混合痔的發(fā)生率約占肛腸疾病的98%以上，嚴重時可呈環(huán)狀脫出，伴疼痛，嚴重影響患者的日常生活質量[1]。目前，手術治療是改善該病臨床癥狀的最有效手段，但由于生理解剖結構的特殊性和手術方案的不同，術后并發(fā)癥如疼痛、出血、水腫、肛門狹窄等發(fā)生率居高不下，成為影響手術療效的首要因素，其中肛門狹窄對患者術后排便功能造成直接影響，近年來，文獻報道顯示，術后肛門狹窄的發(fā)生率為1.2%～10.0%[2]，雖已知結節(jié)病、創(chuàng)傷、腫瘤、腸炎、慢性瀉藥的使用是造成術后肛門狹窄的高危因素，但臨床研究發(fā)現，盡管不具備上述因素，仍有患者發(fā)生術后肛門狹窄，因此，在此基礎上進一步探究可能增加肛門狹窄風險的危險因素，對于制定針對性早期干預措施，提高手術療效有重要的意義。基于此，本研究旨在探討選擇性痔上黏膜吻合術治療混合痔后肛門狹窄的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年4 月至2021 年1 月于本院住院接受選擇性痔上黏膜吻合術治療的209例混合痔患者作為研究對象，納入標準：所有患者均為首次接受選擇性痔上黏膜吻合術；年齡≥18歲；具有健全的認知能力、理解力和表達力；自愿接受本研究并簽署知情同意書。排除標準：伴有認知功能障礙、長期非痔源性大便異常或其他肛周疾病者；術后首次排便前發(fā)生出血者；合并有炎性疾病、免疫性疾病者；有結節(jié)病、局部外傷、腫瘤史及術后慢性瀉藥治療者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均接受選擇性痔上黏膜吻合術治療，患者麻醉后取膀胱截石位，術前常規(guī)清理腸道，根據痔核的數量和分布特點選擇合適擴肛器，擴肛器潤滑后進行擴肛，并固定于肛緣0～1.5 cm 處，于齒狀線上2.5～4.0 cm 處縫一荷包，荷包線位于痔核中點上方，縫合深度基本保持在黏膜及黏膜下層。隨后取吻合器將荷包線圍繞中心桿收緊，利用縫線導出桿將縫線引出，在牽引狀態(tài)下完成切割、吻合，固定吻合器約60 s 后將吻合器移出。若吻合口發(fā)生出血，則采用“8”字縫合法縫合止血，期間保持縫合最小距離，防止過寬、過深。若無出血，則剪斷鈦釘搭橋，結扎黏膜，移出肛鏡。確定無活動性出血后，置入油紗，加壓固定。術后給予常規(guī)抗生素抗感染治療，清淡飲食，術后2 h后可正常排便。

1.2.2 資料收集 根據術后是否發(fā)生肛門狹窄分為狹窄組和正常組，收集兩組患者術前人口學資料（性別、年齡）、臨床資料（基礎病史）、手術情況（術中吻合口高度、手術時間、術中出血量）及術后情況（首次排便時間、大便形態(tài)分級）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以是否發(fā)生術后肛門狹窄為因變量（否=0，是=1）將各因素納入Logistic 回歸分析進行影響因素分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后肛門狹窄情況及臨床資料比較 209例患者中共發(fā)生術后肛門狹窄18 例，發(fā)生率為8.61%。狹窄組和正常組性別、年齡、肛門手術史、吻合口感染、瘢痕史、吻合口高度、手術時間及術后大便形態(tài)分級比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 術后肛門狹窄的影響因素分析 經二元Lo‐gistic 回歸分析顯示，既往有肛門手術史、瘢痕史、術后有吻合口感染及手術時間是影響術后肛門狹窄的獨立危險因素（P＜0.05），而術后大便形態(tài)分級為Ⅳ～Ⅴ為術后肛門狹窄的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 術后肛門狹窄的影響因素分析

3 討論

選擇性痔上黏膜吻合術是基于肛墊下移所致混合痔的發(fā)病機制，通過切除明顯痔后對局部黏膜實施吻合術，使剩余的痔組織可在黏膜吻合后功能恢復的基礎上改變脫垂狀態(tài)，恢復至原始位置，進而達到改善臨床癥狀的效果，這也是目前治療混合痔的首選方案[3]。既往臨床研究表示，手術過程中操作不當是導致術后肛門狹窄發(fā)生的重要因素，如荷包縫合穿透肌層所致切除組織較多、瘢痕形成，吻合口縫合不當所致腸腔內縮，及吻合口附近肉芽組織增生變厚、攣縮等[4-5]。因此，在手術過程中對上述因素給予針對性預防措施，如荷包縫合時維持在黏膜層和黏膜下層，止血縫合時不能過深、過寬、過長，以免影響腸腔正常收縮水平等，從而最大程度地避免手術操作不當對術后肛門狹窄的影響。

本研究209 例患者中，有18 例患者發(fā)生術后肛門狹窄，發(fā)生率為8.61%。比較兩組臨床資料顯示，男性、有肛門手術史、瘢痕史、術后有吻合口感染、吻合口高度≥2 cm、手術時間≥90 min 及術后大便形態(tài)分級為Ⅵ～Ⅶ級在肛門狹窄患者中占比明顯高于正常組，將研究因素均納入二元Logistic回歸模型，整合多因素下對肛門狹窄發(fā)生的影響結果顯示，既往有肛門手術史、瘢痕史、術后有吻合口感染及手術時間是影響術后肛門狹窄的獨立危險因素，而術后大便形態(tài)分級為Ⅳ～Ⅴ則為術后肛門狹窄的保護因素。其中有肛門手術史的患者不可避免存在局部黏膜組織的損傷，并伴有不同程度的纖維組織增生，因此，再次進行手術治療時不可避免地觸及肌層組織，或使瘢痕組織進一步擴大，使肛腔結構性收窄。而具有瘢痕史患者在局部創(chuàng)傷后其肉芽組織或纖維組織增生程度在任何部位或組織中均可較無瘢痕史的患者明顯增高，因此，瘢痕史患者亦可因局部瘢痕的產生導致肛門狹窄發(fā)生，與梁玲玲等[6]研究結果一致。本研究結果顯示，大便形態(tài)分級是肛門狹窄發(fā)生的影響因素，術后肛腔處于自我收縮恢復過程中，成形大便（Ⅵ～Ⅶ級）可促使肛腔適應性的擴張，若術后持續(xù)性大便稀溏不成形，肛腔長期處于手術后收縮水平，甚至在瘢痕形成過程中進一步收縮，與慢性瀉下藥治療對肛門狹窄的影響機制相似[7-8]。另外，本研究還發(fā)現，術后吻合口感染、手術時間較長亦與術后肛門狹窄有關，近年來臨床研究中并未涉及，筆者推測可能與術中操作有關，這一結果有待進一步論證。

綜上所述，針對性手術改進及排除諸多明確的影響因素后，肛門手術史、瘢痕史及術后大便形態(tài)分級均使術后肛門狹窄發(fā)生的影響因素，避免術后吻合口感染和手術時間過長一定程度上可能有助于的降低肛門狹窄的風險。