許文鵬，郭斌斌，劉庭文，潘潔，李小勇

（1.南昌市第三醫(yī)院重癥科，江西 南昌 330009；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 南昌 330009；3.南昌市第三醫(yī)院急診科，江西 南昌 330009）

心源性休克是心臟瓣膜病圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由心臟泵功能衰竭引起，患者主要臨床表現(xiàn)為少尿、乳酸酸中毒、內(nèi)環(huán)境紊亂、低血壓、四肢冰涼及組織灌注不良等，其中以低血壓最為嚴(yán)重且糾正難度較大，如不采取有效措施及時(shí)干預(yù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），危及患者生命安全。因此，心臟瓣膜術(shù)后及時(shí)糾正機(jī)體氧供失衡對(duì)避免或減少術(shù)后心源性休克及病死率具有重要意義。臨床證實(shí)，通過(guò)正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力不但無(wú)法明顯增加氧供（DO2），還會(huì)增加機(jī)體氧耗（VO2），加重供氧失衡[1]。在無(wú)法增加VO2的情況下，通過(guò)有效措施降低DO2可糾正機(jī)體供氧失衡。低溫是降低VO2的有效方法，有研究[2]表明，亞低溫能降低心臟瓣膜術(shù)復(fù)蘇后心肌缺血導(dǎo)致的心肌損傷程度，改善患者心功能和炎癥狀態(tài)。目前，血液凈化是臨床實(shí)施亞低溫治療的有效方式。本研究旨在探討不同溫度下連續(xù)性血液凈化（CBP）技術(shù)對(duì)瓣膜病術(shù)后心源性休克患者血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年2 月至2020 年5 月于本院接受血液透析的60 例心臟瓣膜手術(shù)患者的臨床資料，將接受亞低溫血液透析的30 例患者作為觀察組，將接受常溫血液透析的30 例患者作為對(duì)照組。觀察組男16 例，女14 例；年齡40～71 歲，平均（48.26±3.48）歲；體重指數(shù)（BMI）24～37 kg/m2，平均（27.98±2.02）kg/m2。觀察組男 17例，女13 例；年齡40～71 歲，平均（48.53±4.62）歲；BMI 24～36 kg/m2，平均（28.16±2.07）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于本院行擇期心臟瓣膜成形術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)心源性休克，心輸出量指數(shù)（CI）＜41.68 ml（/min·m2），血壓＜90/60 mmHg；②均按《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[3]中要求進(jìn)行CBP治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并冠脈粥樣硬化性心臟病患者；②術(shù)后出現(xiàn)圍術(shù)期心肌缺血患者；③二次手術(shù)創(chuàng)傷患者；④術(shù)后3 d死亡患者；⑤合并惡性腫瘤患者。

1.3 方法 所有患者均入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)治療，連接飛利浦床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、中心靜脈壓（CVP）以及血氧飽和度（SO2），予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染支持，輔助呼吸機(jī)維持通氣，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出血量和尿量。采用Edwards公司VigilanceⅡ型心排血量?jī)x連接肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、DO2、VO2及CI。對(duì)于內(nèi)循環(huán)不穩(wěn)定者，在排除外科因素后根據(jù)患者病情給予適量活化血管的藥物，使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防急性胃黏膜病變，血紅蛋白維持在100 g/L 左右；24 h監(jiān)測(cè)血細(xì)胞并進(jìn)行生化分析，符合標(biāo)準(zhǔn)者施行床旁CBP。

1.3.1 觀察組 采用亞低溫CBP治療方案，采用德國(guó)Dialysis Machine Dialog血液凈化系統(tǒng)，應(yīng)用前稀釋方式進(jìn)行置換，置換液由南京軍區(qū)總醫(yī)院提供配方。采用sledinger 技術(shù)建立血管通路，將回血端管路置于冰水中，維持溫度為34～35 ℃，血流速度為200～250 ml/min，單次連續(xù)置換60 h，每24 小時(shí)更換一次濾過(guò)膜，在治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者CVP，并根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)適當(dāng)調(diào)整超濾率，如肢體水腫患者CVP 結(jié)果顯示＜5 cmH2O，應(yīng)先靜脈注入膠體液再行透析。連續(xù)治療3 d。

1.3.2 對(duì)照組 采用常溫CBP方案，按照上述相同透析方式，血濾機(jī)加溫并維持濾液溫度為36.5～37.2 ℃。連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：比較兩組CBP 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間和ICU 病死率。②炎性因子水平：治療前、治療3 d 后，采用奧地利An‐thos2010全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)IL-6、IL-8、TNF-α水平。③危重評(píng)分：治療前、治療3 d后采用器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）[4]、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]量表評(píng)價(jià)兩組危重情況，SOFA 評(píng)分從神經(jīng)、心血管、呼吸、腎臟、肝臟及血液系統(tǒng)6個(gè)方面評(píng)價(jià)，每項(xiàng)0～4 分，總分24 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重；APACHEⅡ評(píng)分從慢性健康、急性生理及年齡方面進(jìn)行評(píng)分，總分71 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越重。④并發(fā)癥：包括肌顫、心律失常、感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，組內(nèi)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組CBP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（，d）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(,d)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（，d）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(,d)

注：CBP，連續(xù)性血液凈化；ICU，重癥監(jiān)護(hù)室

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值機(jī)械通氣時(shí)間4.17±0.89 7.53±2.01 8.372 0.000 ICU入住時(shí)間6.79±1.58 12.28±3.44 7.944 0.000 CBP時(shí)間4.75±1.12 10.48±3.05 9.659 0.000

2.2 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3 d 后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組CBP前后炎性因子水平比較（）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after CBP between the two groups()

表2 兩組CBP前后炎性因子水平比較（）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after CBP between the two groups()

注：IL-6，白介素-6；IL-8，白介素-8；TNF-α，腫瘤壞死因子。與本組治療前比較，aP＜0.05

TNF-α（ng/ml）2.03±0.39 2.02±0.42 0.096 0.924 0.37±0.06a 0.65±0.08a 15.336 0.000時(shí)間治療前治療后組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值IL-6（pg/L）190.11±11.24 186.45±12.05 1.217 0.229 25.46±2.13a 46.75±3.38a 29.188 0.000 IL-8（ng/L）3.92±0.88 3.89±0.79 0.139 0.890 0.81±0.08a 1.41±0.24a 12.990 0.000

2.3 兩組危重評(píng)分比較 治療前，兩組SOFA 、APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3 d后，兩組SOFA 、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of SOFA and APACHE Ⅱscores between the two groups before and after treatment(,scores)

表3 兩組治療前后SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of SOFA and APACHE Ⅱscores between the two groups before and after treatment(,scores)

注：SOFA，器官功能衰竭評(píng)分；APACHE Ⅱ，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ。與本組治療前比較，aP＜0.05

APACHE Ⅱ31.56±5.04 32.04±4.87 0.375 0.709 21.66±4.26a 24.35±3.27a 2.745 0.010時(shí)間治療前治療后組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值SOFA 13.11±3.24 13.45±2.87 0.430 0.669 8.01±3.03a 9.87±2.23a 2.708 0.009

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肌顫、心律失常、感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

術(shù)后心源性休克是導(dǎo)致心瓣膜術(shù)后死亡的直接原因，心源性休克的發(fā)生機(jī)制為機(jī)體在體外循環(huán)術(shù)后因手術(shù)機(jī)械創(chuàng)傷和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致全身VO2急劇增加，而術(shù)后心肌功能尚未完全恢復(fù)，心輸出量減少導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法提供足夠的DO2，最終引發(fā)嚴(yán)重的組織器官氧供失衡。心臟瓣膜病患者術(shù)后并發(fā)心源性休克的原因不僅與術(shù)前心功能狀態(tài)、術(shù)中心肌保護(hù)有關(guān)，還與術(shù)后發(fā)生的全身性炎癥反應(yīng)相關(guān)。心臟瓣膜手術(shù)屬于心臟體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)中的應(yīng)激創(chuàng)傷、血液接觸異物管道以及缺血再灌注損傷均會(huì)激活機(jī)體中性粒細(xì)胞并釋放IL-6、TNF-α 等炎癥介質(zhì)，造成患者術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)已有關(guān)于心臟瓣膜圍術(shù)期出現(xiàn)IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)水平變化的研究[6]。

IL-6 是炎癥介質(zhì)第二高潮中釋放的重要因子，是引發(fā)炎性胸包聚集和C反應(yīng)蛋白（CRP）合成的主要因素，能促進(jìn)炎性因子的持續(xù)釋放。TNF-α 是早期參與炎癥反應(yīng)的重要炎癥細(xì)胞因子，可以增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)，出現(xiàn)低血壓、發(fā)熱、循環(huán)休克以及酸中毒等并發(fā)癥。IL-8 是介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)和局部炎癥反應(yīng)的主要因子，能通過(guò)細(xì)胞免疫應(yīng)答機(jī)制輔助抗體生成趨化性細(xì)胞因子，其在血漿中的表達(dá)水平被認(rèn)為是嚴(yán)重組織損傷的標(biāo)志[7]。因此，通過(guò)降低或清除炎癥因子在體內(nèi)的表達(dá)水平有助于改善心臟術(shù)后患者微循環(huán)、減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，治療 3 d 后，觀察組 IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示亞低溫度下CBP 治療能改善患者炎癥狀態(tài)。分析原因?yàn)?，IL-6、IL-8、TNF-α均屬于小分子物質(zhì)，CBP強(qiáng)大的濾過(guò)和吸附功能可將其有效清除，從而解除炎癥因子對(duì)心血管的抑制作用，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積、血氧飽和度以及血紅蛋白含量均為影響DO2、VO2平衡的主要因素，臨床通常采用正性肌力藥物增加心肌收縮力來(lái)治療心源性休克，通過(guò)控制血容量以減輕心臟前負(fù)荷，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使大劑量使用正性肌力藥物仍無(wú)法有效改善心功能，反而會(huì)進(jìn)一步增加機(jī)體氧耗，加重氧供失衡[8]。因此，在無(wú)法確保有效提升DO2的情況下，降低VO2成為臨床治療心源性休克的重點(diǎn)研究方向。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分低于均對(duì)照組（P＜0.05），CBP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明亞低溫度下CBP 能改善瓣膜病術(shù)后心源性休克患者疾病危重狀態(tài)，縮短患者治療時(shí)間。分析原因?yàn)椋珻BP能有效改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境、降低心臟前負(fù)荷，同時(shí)將CBP 和亞低溫結(jié)合，利用CBP 迅速濾除多余水分，減少心臟前負(fù)荷和做功量，有助于糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)[9-11]；通過(guò)34～35 ℃精確控溫，使機(jī)體處于亞低溫狀態(tài)，減少機(jī)體代謝速率，使機(jī)體在不增加心臟做功的條件下達(dá)到新的氧供需平衡，減少心肌損傷對(duì)心功能的影響，從而有效控制病情進(jìn)展，為病情的轉(zhuǎn)歸爭(zhēng)取時(shí)間[1，12]。本研究結(jié)果顯示，兩組肌顫、心律失常、感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明相較于常溫下CBP，亞低溫CBP 雖會(huì)增加心動(dòng)過(guò)速癥狀，但不增加肌顫、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。

綜上所述，亞低溫度下CBP能縮短瓣膜病術(shù)后心源性休克患者治療時(shí)間，顯著降低血清炎癥因子水平，改善疾病危重狀態(tài)，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。