謝俊敏，王斌，魏利，樊小凡，張亞琴，朱小宇，李春霞，牛艷華，齊振英，李晶晶，劉月月，王勤夢(mèng)

（河南省生殖婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003）

子宮腺肌癥是婦科常見(jiàn)疾病，子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層是其主要病理改變[1]。子宮內(nèi)的病灶分為局限型（子宮腺肌瘤）與彌漫型，臨床多伴有月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，嚴(yán)重影響患者的健康及日常生活[2]。王斌等[3]發(fā)明的彌漫性子宮腺肌病保宮U 手術(shù)，截至目前已經(jīng)完成手術(shù)6 000 多例，所有患者均成功保留子宮，且越來(lái)越多的術(shù)后患者成功妊娠?；诖?，本研究對(duì)268 例有生育要求的彌漫性子宮腺肌病患者行王斌謝俊敏式保宮U 手術(shù)治療的術(shù)后妊娠患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010 年8 月至2018 年10 月本院收治的268 例有生育要求的彌漫性子宮腺肌病患者的臨床資料?；颊吣挲g21～44歲，平均年齡（33.23±3.68）歲；病程3～15年，平均病程（8.62±2.31）年；其中106 例患者血色素＜100 g/L，最低為35 g/L；237 例CA125 升高，最高為860 kU/L。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前B 超子宮均勻增大，子宮內(nèi)膜線彎曲；②子宮肌層回聲不均；③患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)；④要求保留子宮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌變；②伴有直腸浸潤(rùn)；③依從性較差。

1.3 方法 常規(guī)術(shù)前檢查準(zhǔn)備，糾正血色素水平＞100 g/L，常規(guī)氣管插管麻醉，下腹部橫或縱切口，進(jìn)入腹腔后常規(guī)探查，子宮上注釋垂體后葉素6 單位，縱形剖開(kāi)子宮至子宮峽部，U 形挖除病灶，徹底止血，行子宮成形術(shù)，首先縫合黏膜層，形成完整子宮腔，再將剩余肌層和漿膜層采用雙葉重疊縫合法縫合，沖洗腹腔后關(guān)腹。由陰道置入宮腔內(nèi)水囊一個(gè)，注入3～5 ml 0.9%氯化鈉溶液，術(shù)后48 h取出[3]。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，復(fù)查糖類(lèi)抗原（CA125）及血清激素水平，采用羅氏公司Cobas6000 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CA125 水平；取患者靜脈血2 ml，離心后分離血清，采用放射免疫法檢查女性激素6 項(xiàng)：卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、催乳激素（PRL）。②術(shù)后隨訪1年，術(shù)后2年采用宮腔鏡評(píng)估子宮情況，比較兩組妊娠結(jié)局，于患者月經(jīng)干凈7 d內(nèi)做宮腔鏡檢查及彩超，如果彩超報(bào)告子宮肌層厚度＞3 mm 即可考慮懷孕，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，則建議患者試孕至少6～12 個(gè)月，如果未見(jiàn)輸卵管開(kāi)口，則直接做試管嬰兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“”表示，多組間比較采用F分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 268 例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～82 min，平均（63.25±5.23）min；術(shù)中出血50～160 ml，平均（108.26±20.23）ml；挖除子宮腺肌病組織稱(chēng)重130～720 g，平均（213.25±20.63）g。268例患者中，合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫38 例，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥20 例，宮頸子宮內(nèi)膜異位癥8 例，均采用相應(yīng)措施處理。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間血清激素水平與糖類(lèi)抗原水平比較 術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，患者的CA125、LH、P、T、PRL 水平均呈降低趨勢(shì)，E2、FSH 水平呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間血清激素水平與糖類(lèi)抗原水平比較（）Table 1 Comparison of serum hormone levels and glucose antigenic levels at different times after surgery()

表1 術(shù)后不同時(shí)間血清激素水平與糖類(lèi)抗原水平比較（）Table 1 Comparison of serum hormone levels and glucose antigenic levels at different times after surgery()

注：CA125，糖類(lèi)抗原；FSH，卵泡生成素；LH，黃體生成素；E2，雌二醇；P，孕酮；T，睪酮；PRL，催乳激素

時(shí)間術(shù)后1個(gè)月（n=268）術(shù)后3個(gè)月（n=268）術(shù)后6個(gè)月（n=268）術(shù)后12個(gè)月（n=268）F值P值PRL（nmol/L）24.93±12.32 18.75±8.52 10.93±4.75 6.45±2.52 30.567 0.000 CA125（U/ml）38.32±12.25 27.58±15.32 16.58±11.32 11.28±12.32 993.534 0.000 FSH（U/L）8.86±5.8 9.76±5.9 10.18±4.2 10.98±5.2 42.413 0.000 LH（mU/ml）19.35±9.24 15.46±6.23 10.03±5.46 6.69±4.53 20.794 0.000 E2（pmol/L）475.53±95.22 482.36±90.48 527.21±90.38 545.45±70.36 40.814 0.000 P（ng/ml）0.82±0.31 0.61±0.20 0.43±0.15 0.32±0.11 27.262 0.000 T（nmol/L）5.75±2.23 4.32±1.12 3.62±2.13 2.82±1.05 14.455 0.000

2.3 妊娠情況 術(shù)后隨訪，妊娠率為12.69%（34/268），其中自然妊娠9 例，試管嬰兒25 例。保宮U手術(shù)后妊娠時(shí)間18～93 個(gè)月，平均（41.35±10.63）個(gè)月。

2.4 妊娠結(jié)局 34例妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)4例，分別在妊娠 2 個(gè)月 2 例 ，妊娠 3 個(gè)月 1 例 ，妊娠 5 個(gè)月 1例。早產(chǎn)21例，發(fā)生子宮先兆破裂3例。足月產(chǎn)13例，發(fā)生先兆子宮破裂2 例。34 例均以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，無(wú)子宮破裂發(fā)生。

2.5 新生兒結(jié)局 足月產(chǎn)新生兒13 例均存活，早產(chǎn)兒死亡2例，新生兒死亡率5.88%（2/34）。

2.6 病灶分布與妊娠關(guān)系 34 例保宮U 手術(shù)后妊娠患者，病灶主要位于子宮后壁25例，前壁7例，子宮一側(cè)2例。

3 討論

子宮腺肌病，尤其是彌漫性子宮腺肌病，是婦科領(lǐng)域治療難點(diǎn)，隨著發(fā)病年齡的降低及二胎政策的放開(kāi)，越來(lái)越多的彌漫性子宮腺肌病患者存在生育要求，期望保留子宮及生育功能[4]。研究表明，彌漫性子宮腺肌病保宮U手術(shù)可消除痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，縮小子宮，使患者生活恢復(fù)正常[5]。研究初期認(rèn)為王斌謝俊敏式保宮U手術(shù)對(duì)子宮造成嚴(yán)重破壞，幾乎無(wú)懷孕可能，但在2007 年，開(kāi)展王斌謝俊敏式保宮U手術(shù)后2年，術(shù)后患者意外懷孕，表明患者子宮修復(fù)能力較強(qiáng)[6]。

CA125 是對(duì)彌漫性子宮腺肌病臨床檢查診斷、療效評(píng)價(jià)及復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)之一；患者血清中的CA125抗原是由肌間的異位子宮內(nèi)膜分泌，內(nèi)膜細(xì)胞表面的CA125分子釋放進(jìn)入血液循環(huán)，使患者血液中的CA125 濃度增加[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，患者CA125、LH、P、T、PRL 均呈降低趨勢(shì)，E2、FSH 均呈升高趨勢(shì)（P＜0.05），268 例術(shù)后患者自然妊娠9 例，試管嬰兒妊娠25 例，最后獲得活嬰32例，早產(chǎn)21例，表明彌漫性子宮腺肌病行王斌謝俊敏式保宮U手術(shù)后，部分患者可以妊娠或輔助生殖妊娠。王斌謝俊敏式保宮U 手術(shù)可保留正常的子宮肌組織、子宮內(nèi)膜及漿膜，形成小子宮，滿足患者保留子宮愿望；正常的卵巢功能依賴(lài)下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)劑卵巢的血供正常；且可保留子宮動(dòng)脈上行支，不會(huì)對(duì)患者的卵巢血功能造成影響，維持盆腔的正常組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而有效保護(hù)患者的卵巢功能[8]。

但由于子宮腺肌病的病變組織與周?chē)M織的界限并不明確，術(shù)中應(yīng)盡量切除病變組織，并根據(jù)組織的外觀、血運(yùn)、質(zhì)地綜合判斷病變組織是否切除干凈；且由于術(shù)中需保留較薄的子宮漿膜、內(nèi)膜層及肌層，若在子宮形成的過(guò)程中，內(nèi)膜層和宮漿膜縫合不嚴(yán)密，可能會(huì)留有死腔或兩層間出現(xiàn)水腫[9]。另外，因王斌謝俊敏式保宮U 手術(shù)需將子宮內(nèi)膜切透，因子內(nèi)膜組織易附著在其他位置形成新的病灶，因此，在術(shù)前應(yīng)采用大量0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，手術(shù)過(guò)程中清除切除的宮內(nèi)膜組織殘留物，避免出現(xiàn)新病灶，防止復(fù)發(fā)；對(duì)于術(shù)后有生育要求的患者術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)輸卵管間質(zhì)部，必要時(shí)可以嘗試輸卵管內(nèi)放入支架，術(shù)畢宮腔內(nèi)還要置入球囊，防止宮腔塌陷[10]。術(shù)后患者一旦懷孕，應(yīng)立即進(jìn)行保胎，使用大量孕激素，因?yàn)樽訉m瘢痕大，容受性差，孕激素至少維持至妊娠3個(gè)月，妊娠中晚期注意減少活動(dòng)，避免出現(xiàn)先兆子宮破裂情況，一旦有持續(xù)性腹痛休息后無(wú)明顯緩解，需要立即住院行剖宮產(chǎn)[11-12]，終止妊娠。

綜上所述，彌漫性子宮腺肌病行王斌謝俊敏式保宮U手術(shù)后，部分患者可以妊娠或者輔助生殖妊娠，但妊娠后應(yīng)注意保胎，防止早產(chǎn)、子宮破裂。