脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)較為重要的載荷結(jié)構(gòu)，因結(jié)構(gòu)的特殊性，一般會(huì)因暴力接觸從而導(dǎo)致脛骨平臺(tái)的骨折，其次膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折損傷情況嚴(yán)重、對(duì)骨的認(rèn)識(shí)不足以及長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等原因，導(dǎo)致肌肉失用性萎縮，加之局部血液循環(huán)降低，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織發(fā)生粘連，肌肉韌帶攣縮、纖維化，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙

，給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響。因此，選擇合適的康復(fù)治療手段尤為重要

，為了探索更為積極有效的康復(fù)訓(xùn)練模式，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)臨床相關(guān)病例進(jìn)行療效觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

用無(wú)菌棉簽在患者陰道后穹窿處旋轉(zhuǎn)10 s～20 s，采集陰道分泌物標(biāo)本。按照愛(ài)必維試劑盒說(shuō)明書：第1孔陰性，結(jié)合顯微鏡鏡檢每視野乳酸桿菌的菌數(shù)＞30個(gè)/高倍視野（400倍），提示陰道乳酸桿菌含量正常；第1孔陽(yáng)性，結(jié)合鏡檢每視野乳酸桿菌的菌數(shù)≤30個(gè)/高倍視野（400倍），提示陰道乳酸桿菌含量少或無(wú)。

由表3可知,日本各領(lǐng)域論文的作者人數(shù)均值皆大于2,各領(lǐng)域高被引論文的作者人數(shù)均大于普通論文;在全部領(lǐng)域中,高被引論文的作者人數(shù)均值為普通論文的2倍。除計(jì)算機(jī)科學(xué)和數(shù)學(xué)領(lǐng)域外,各領(lǐng)域高被引論文作者人數(shù)的最大值也都大于普通論文。上述情況說(shuō)明,高被引論文的作者人數(shù)超過(guò)了普通論文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西安工會(huì)醫(yī)院2018年2月至2021年1月收治的脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)患者病例，整理資料根據(jù)患者住院期間的治療方式分為觀察組和對(duì)照組，兩組均隨機(jī)抽取28例納入研究，共計(jì)56例。對(duì)照組采用徒手運(yùn)動(dòng)療法配合蠟療進(jìn)行康復(fù)治療，觀察組28例采用水中運(yùn)動(dòng)配合下肢中藥熏蒸、冷療進(jìn)行康復(fù)治療。兩組患者性別、年齡、就診一般情況以及膝關(guān)節(jié)障礙程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性，見表1。

2018年8月20日，交接手續(xù)基本完成，西王集團(tuán)正式入主山東男籃。兩個(gè)月后，10月21日，2018—2019賽季CBA聯(lián)賽正式開打。

我憑啥吃你一刀子？我和三妮真的沒(méi)那事，你為啥非要往自己頭上扣屎盆子？你肯定是受了別人的指使。想把我這個(gè)村長(zhǎng)搞下去。有人給你錢了是不是？

觀察組采用水中運(yùn)動(dòng)配合下肢中藥熏蒸、冷療進(jìn)行治療。治療流程：中藥熏蒸30 min，休息20 min，水中運(yùn)動(dòng)40～60 min，冷敷10～15 min。中藥熏蒸：以除濕散寒、通絡(luò)止痛和調(diào)節(jié)氣血的中藥成分為主，桑枝20 g、桂枝20 g、紅花10 g、花椒10 g、艾葉20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、川烏15 g、草烏15 g、劉寄奴15 g、牛膝15 g、木瓜20 g。將中藥湯劑煎煮30 min后，煎成約3 000 mL加入局部熏蒸機(jī)(熏蒸治療機(jī)HYZ-IID，安陽(yáng)翔宇康復(fù)器械有限責(zé)任公司)的藥倉(cāng)，調(diào)節(jié)設(shè)備溫度至49 ℃(溫度以患者自覺(jué)溫?zé)帷⒉粻C傷皮膚為度)，將患側(cè)下肢放入熏蒸倉(cāng)后合上倉(cāng)門拉鏈，30 min/次，1次/d。水中運(yùn)動(dòng)：水中熱身訓(xùn)練，向前、向后側(cè)向移動(dòng)走5 min。水中關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：髕骨及膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸5 min、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、外展內(nèi)收、內(nèi)旋外旋，各3組，15次/組，15 min。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌力練習(xí)，蹲起訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練、下踩浮棒、上下樓梯訓(xùn)練。15次/組，共3組，10～20 min。水中太極及功率自行車練習(xí)10～20 min。2周后加強(qiáng)練習(xí)。隨著骨折處骨痂的形成和骨折的愈合，逐漸增加下肢運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和速度，如在水中快步走、慢跑、快跑、跳躍，以及快速的移動(dòng)、變向運(yùn)動(dòng)等，從而改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)性和控制能力。40～60 min/次，1次/d。冷療：選擇醫(yī)用軟體可綁冰敷袋，用雙層紗布包裹后冰敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)10～15 min，1次/d。兩組治療均為1個(gè)月。

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹情況比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀均有顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹均較對(duì)照組顯著改善(

＜0.05)，見表3。

對(duì)待相似的事例，王瑞明認(rèn)為“馬端臨并未因此喪失其‘遺民’身份，因?yàn)槌鋈紊介L(zhǎng)或教授，并未違背其生活的理想，與儒家傳統(tǒng)‘有教無(wú)類’相吻合，何況其教育的對(duì)象多屬漢族子弟，而且大多屬‘南人’；隨著蒙古人的漢化程度日深，理學(xué)的理論與實(shí)踐日益普及，民族矛盾有所緩和，馬端臨的逆反心理亦有所緩和?！盵16](P30)戴表元亦然。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)AROM和PROM均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)AROM和PROM均有顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)AROM和PROM均較對(duì)照組顯著改善(

＜0.05)，見表2。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用標(biāo)準(zhǔn)量角器測(cè)量并比較兩組治療前后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)和主動(dòng)活動(dòng)度(AROM)。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)活動(dòng)疼痛程度。對(duì)比兩組患者治療前后的VAS評(píng)分結(jié)果。③比較兩組治療前后的膝關(guān)節(jié)處腫脹程度：患者膝關(guān)節(jié)伸直，經(jīng)髕骨中點(diǎn)測(cè)量?jī)蓚?cè)膝關(guān)節(jié)圍度，患側(cè)周長(zhǎng)與健側(cè)周長(zhǎng)差為腫脹值。④比較兩組治療前后的日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分結(jié)果。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 所有納入研究的病例均存在明確的脛骨平臺(tái)骨折術(shù)史，手術(shù)之后經(jīng)過(guò)支具和石膏的固定，拆除外固定后，均存在膝關(guān)節(jié)功能障礙的情況。同時(shí)所有納入研究的病例均已排除膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等非創(chuàng)傷性原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)功能障礙的情況。排除術(shù)后切口感染、切口愈合不良的病例；排除合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的病例；排除對(duì)冷刺激不耐受、中藥過(guò)敏的患者。

脛骨平臺(tái)骨折容易導(dǎo)致許多的并發(fā)癥，并發(fā)癥可引起膝關(guān)節(jié)的粘連、強(qiáng)直和功能障礙

。容易導(dǎo)致患者手術(shù)后日常生活能力以及步行能力嚴(yán)重受損?！吨T病源候論》中論述“瘡雖愈，筋急不得屈伸”，邪氣阻滯，血運(yùn)不暢，筋骨絡(luò)脈失養(yǎng)，筋脈攣縮，屈伸無(wú)力、受限是出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙的病因

。本研究采用水中運(yùn)動(dòng)配合中藥熏蒸以及冷療治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，并和徒手運(yùn)動(dòng)配合蠟療康復(fù)治療的效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩組治療方法均對(duì)膝關(guān)節(jié)功能障礙有明顯的療效，而水中運(yùn)動(dòng)配合中藥熏蒸以及冷療治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙治療效果更優(yōu)于徒手運(yùn)動(dòng)配合蠟療治療。

3 討論

2.3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)ADL評(píng)分顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)ADL評(píng)分較對(duì)照組顯著改善(

＜0.05)，見表4。

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的滑車關(guān)節(jié)，功能和結(jié)構(gòu)也尤為繁瑣，在人步行和運(yùn)動(dòng)中承擔(dān)重要角色。膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌力、控制能力、疼痛程度都對(duì)膝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能產(chǎn)生影響?！皬?fù)位、固定及功能訓(xùn)練”是骨折治療的三大基本原則，脛骨平臺(tái)骨折后由于損傷和長(zhǎng)期制動(dòng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、水腫、粘連、強(qiáng)直和功能障礙的問(wèn)題。因此本研究對(duì)照組和觀察組所采用的的康復(fù)治療方案主要包含肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、消腫、止痛等方面的內(nèi)容

。在本研究中，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度時(shí)的VAS評(píng)分、腫脹值均顯著低于對(duì)照組。觀察組治療后的ADL評(píng)估結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明水中運(yùn)動(dòng)配合下肢中藥熏蒸、冷療能更好地解決脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后引發(fā)的膝關(guān)節(jié)的各種功能障礙。

本研究給出的治療方案中遵循“溫?zé)嶂嗅t(yī)外治(中藥熏蒸)—水中運(yùn)動(dòng)—冷療”的順序。其中，水中運(yùn)動(dòng)遵循“被動(dòng)牽引—持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練—關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練—主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練—肌力及耐力訓(xùn)練—步行訓(xùn)練”的總原則。研究指出

，中藥熏蒸的作用機(jī)制可概括為：解表祛邪、發(fā)散外邪，疏通氣血、祛疲止痛，轉(zhuǎn)運(yùn)陰陽(yáng)以調(diào)升降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥熏蒸可改善局部血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，舒緩痙攣僵硬的肌肉、韌帶，消腫止痛。同時(shí)擬選具有特定功能的中藥方劑使得熏蒸具有熱力藥力的雙重作用。并通過(guò)影響神經(jīng)的遞質(zhì)和信使以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，加速血液的流動(dòng)性，改善循環(huán)，增強(qiáng)藥物通透性，促進(jìn)藥物吸收和體內(nèi)毒素物質(zhì)的釋放

。本研究所使用的中藥熏蒸方是由12味疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛濕止痛的中藥配伍而成。通過(guò)熏蒸的方式達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的僵硬、疏通局部淤阻等功能，同時(shí)減低了后續(xù)治療中膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬的影響程度，為后續(xù)的治療創(chuàng)造了積極有利的條件，以便后續(xù)實(shí)施的其他治療發(fā)揮最大療效，促進(jìn)整體康復(fù)效果，縮短治療療程。

研究指出

，水中運(yùn)動(dòng)療法是指人體浸入水中后，通過(guò)利用水的溫度、浮力、黏性阻力、靜水壓力等特性讓患者在水中執(zhí)行針對(duì)性的康復(fù)治療動(dòng)作，以改善患者機(jī)體功能的一種康復(fù)治療方法。與陸地運(yùn)動(dòng)療法相比具有如下優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)肌肉放松；緩解感官疼痛；緩解肌痙攣；提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度；提高肌力和耐力以避免肌萎縮；提高身體感受性、平衡性和近端肢體穩(wěn)定性；提高患者自信心；促進(jìn)循環(huán)、減少炎癥、緩解下肢血瘀。本研究中利用水中運(yùn)動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)，水的溫?zé)岷蜔醾鲗?dǎo)效應(yīng)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、消除疲勞。水的浮力減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，水的阻力給膝關(guān)節(jié)提供了抗阻環(huán)境，有利于提升肌力訓(xùn)練的效果，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低膝關(guān)節(jié)動(dòng)作速率軟化膝關(guān)節(jié)周圍組織的痙攣和攣縮。水的靜水壓力有利于淋巴及血液循環(huán)，有消除水腫的作用

。水中運(yùn)動(dòng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，讓患者主動(dòng)參與到治療的過(guò)程中，充分提高患者的積極性，提高患者的日常生活能力，讓患者回歸家庭、回歸社會(huì)

。

而冰袋冰敷在骨關(guān)節(jié)術(shù)后消腫和鎮(zhèn)痛方面有積極意義。冰敷是在低溫的作用下，導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮，使得局部血流減緩，皮膚溫度從而降低；冰敷可造成局部毛細(xì)血管收縮，減慢神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減低疼痛。同時(shí)毛細(xì)血管滲透性在冰敷作用下降低，組織液的外滲從而減少，達(dá)到了緩解組織的腫脹情況

。

綜上所述，在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的康復(fù)中應(yīng)用水中運(yùn)動(dòng)配合中藥熏蒸、冷療，遵循“溫?zé)嶂嗅t(yī)外治(中藥熏蒸)—水中運(yùn)動(dòng)—冷療”的順序，能夠有效改善患者主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕患者膝關(guān)節(jié)處疼痛與腫脹，提高日常生活能力。康復(fù)效果顯著，具有一定的臨床價(jià)值。

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