姚凱鋒，張麗華

南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通226001

高血壓性腦出血嚴重危及老年患者的生命安全，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔［1-2］。高血壓性腦出血一般由高血壓引起的顱內(nèi)動脈、靜脈、毛細血管破裂引起，其中腦組織血腫的機械應力是最常見的原因［3］。近30年來，高血壓性腦出血的總發(fā)病率大約為24.6%［4］。高血壓性腦出血占所有自發(fā)性顱內(nèi)出血的50%～70%［5］。85 歲及以上的老年人每年腦內(nèi)出血的風險幾乎是45 ～54 歲的中年人的10 倍［6］。目前，對于高血壓性腦出血進行保守治療和手術(shù)治療，均未達到理想的療效。相較于其他年齡階段，高血壓性腦出血老年患者的病死率和致殘率可能更高。并且老年患者缺乏家庭和社會支持，產(chǎn)生疾病相關(guān)恥辱感的患者比例更高。因此，尋求準確預測高血壓性腦出血的老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感的方法，顯得尤其重要，對早期進行臨床干預和心理干預具有重要的意義。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）已廣泛應用與腦出血患者治療的療效評價。本研究旨在探索NIHSS 評分與高血壓性腦出血老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感的相關(guān)性，以期為高血壓性腦出血的臨床干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月于南通市第一人民醫(yī)院治療的高血壓性腦出血老年患者133 例，對患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）存在高血壓病史；（2）患者年齡≥60 歲；（3）經(jīng)顱腦CT 證實腦實質(zhì)內(nèi)出血；（4）在入院時均進行NIHSS 評分；（5）在發(fā)病48 h 內(nèi)入院接受治療；（6）無外科手術(shù)適應癥，均進行內(nèi)科保守治療；（7）患者簽署知情同意書。符合以上所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）既往存在凝血功能障礙；（3）合并臟器功能衰竭；（4）既往患有精神神經(jīng)功能障礙；（5）3 個月以來參與其他臨床試驗。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.2 治療

對高血壓性腦出血的老年患者予以脫水，降低患者顱內(nèi)壓，減輕患者腦水腫；對患者血壓進行調(diào)整，控制患者血壓，防止繼續(xù)出血；予以神經(jīng)營養(yǎng)劑量，保護血腫周圍腦組織，促進神經(jīng)功能恢復；其余予以對癥治療。

1.3 觀察指標與方法

（1）病死率評估：計算高血壓性腦出血老年患者3個月內(nèi)的病死率。（2）致殘率評估：在3 個月時，使用改良Rankin 量表（modified rankin scale， MRS）［7］評分對存活老年患者的殘疾狀態(tài)進行評估。MRS 評分范圍為0～5 分，MRS 評分越高，表明殘疾程度越重。如果患者MRS 評分＜2 分，則判定患者無殘疾；如果患者MRS 評分≥2 分，則判定患者為殘疾。（3）疾病相關(guān)恥辱感評估：在3 個月時，使用社會影響量表（social impact scale， SIS）［8］對存活老年患者的疾病相關(guān)恥辱感進行評估。該量表共4 個維度，包括社會排斥、經(jīng)濟不安全感、內(nèi)在羞恥感和社會隔離。SIS 評分范圍為0～96分。SIS 評分越高，表明患者的疾病恥辱感越強。如果患者SIS 評分＜24 分，則判定患者未明顯感知到疾病相關(guān)恥辱感；如果患者SIS 評分≥24 分，則判定患者明顯感知到疾病相關(guān)恥辱感。（4） NIHSS 評分［9］：患者入院時，使用NIHSS 對高血壓性腦出血老年患者進行病情評估。NIHSS 包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視等11 項內(nèi)容。NIHSS 評分范圍0～42 分。本研究對患者的NIHSS 評分由2 名主治醫(yī)師全程獨立進行，完成評分后對評估結(jié)果進行比對分析，并達成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用R 軟件（V3.5.1）和相關(guān)R 包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗。NIHSS 評分與病死率、致殘率和疾病恥辱感之間的相關(guān)性采用Superman 檢驗，NIHSS 評分對病死率、致殘率、疾病恥辱感的預測診斷效能評估采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve， ROC）。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入高血壓性腦出血老年患者133 例，年齡60～91 歲，平均年齡（70.3 ±6.4）歲，其中男性93 （69.92%）例，女性40 （30.08%）例；患者平均體質(zhì)量指數(shù)（32. 93 ±15. 49） kg／m2；出血部位：丘腦61（45.86%）例，內(nèi)囊53 （39.85%）例，其他19 （14.29%）例；患者NIHSS 平均分為（14.01 ±7.32）分；發(fā)病3 個月內(nèi)病死患者54 （40.60%）例，存活患者79 （59.40%）例；發(fā)病3 個月時存活因病致殘患者34 （43.04%）例，未致殘患者45 （56.96%）例；發(fā)病3 個月時感知到疾病相關(guān)恥辱感患者16 （20.25%）例，未感知到疾病相關(guān)恥辱感63 （79.75%）例。

2.2 相關(guān)性分析

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分與患者病死率正相關(guān)（r=0.677，P＜0.001）、與患者致殘率正相關(guān)（r=0.486，P＜0.001）、與患者恥辱感正相關(guān)（r=0.395，P＜0.001）。見表1。

表1 NIHSSP 評分與病死率、致殘率、疾病恥辱感相關(guān)性分析

2.3 NIHSS 評分對病死率預測效能的評估

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者病死率預測ROC 曲線下面積0.897 （P＜0.001），表明NIHSS 評分對患者病死率的預測效能良好。NIHSS評分最佳截斷值為14 分，敏感度為85.19%，特異度為86.08%。見圖1。

圖1 老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者病死率預測ROC 曲線

2.4 NIHSS 評分對致殘率預測效能的評估

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者致殘率預測ROC 曲線下面積0.782 （P＜0.001），提示NIHSS 評分對患者致殘率的預測效能良好。NIHSS評分最佳截斷值為10 分，敏感度為73.53%，特異度為71.11%。見圖2。

圖2 老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者致殘率預測ROC 曲線

2.5 NIHSS 評分對疾病恥辱感預測效能的評估

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者疾病恥辱感預測ROC 曲線下面積0.783 （P＜0.001），提示NIHSS 評分對患者恥辱感的預測效能良好。NIHSS 評分最佳截斷值為11 分，敏感度為75.00%，特異度為71.43%。見圖3。

圖3 老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者疾病相關(guān)恥辱感預測ROC 曲線

3 討論

高血壓病是腦出血的一個既定的主要危險因素，因為高血壓病會導致易破裂的穿通動脈中的微血管病變和微動脈瘤形成［10］。隨著人口的老齡化趨勢，高血壓性腦出血發(fā)病率持續(xù)上升。老年患者由于機體狀況衰退、合并基礎疾病復雜等一系列人體老化相關(guān)的原因，面臨疾病致死率和疾病致殘率。一項研究報道指出患者年齡大于75 歲，高血壓性腦出血患者死亡率和殘疾率會大幅度增加［11］。雖然眾所周知的高血壓性腦出血的有害影響巨大，迄今為止在治療方案上沒有重大突破。目前，保守治療和手術(shù)治療是高血壓腦出血治療的主要選擇。手術(shù)治療大致可分為常規(guī)開顱術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。但近年來進展不大，且病死率高。因此，準確預測高血壓性腦出血的老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感，從而早期制定針對性的臨床治療策略具有重要意義。

本研究探索了NIHSS 評分與高血壓性腦出血老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感的相關(guān)性。在本研究中，發(fā)病3 個月內(nèi)患者病死率為40.60%，存活率為59.40%。本研究病死率稍高于既往研究，可能與觀察時間和研究對象為老年患者有關(guān)。既往流行病學研究指出高血壓性腦出血患者致殘率超過30%。本研究中使用MRS 評分，并判定得分大于等于2 分的患者為殘疾，患者致殘率為43.04%。在本研究中發(fā)病3 個月時感知到疾病相關(guān)恥辱感患者16（20.25%）例，未感知到疾病相關(guān)恥辱感63 （79.75%）例。國內(nèi)外很少有研究涉及高血壓性腦出血患者的疾病相關(guān)恥辱感，缺乏相關(guān)參照。但是，現(xiàn)代醫(yī)學不斷發(fā)展，患者的心理狀態(tài)以及相關(guān)人文關(guān)懷逐漸融入治療和療效評價中。針對患者不同的心理狀態(tài)，及早予以心理干預，可以提高臨床療效和患者生活質(zhì)量。本研究相關(guān)性分析表明，老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分與患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感正相關(guān)。既往研究中NIHSS 評分得到了廣泛應用，其趨勢與我們的研究結(jié)果基本相符。李文霞等［12］研究認為，基于NIHSS 評分將患者進行分組護理，可顯著改善患者神經(jīng)功能恢復，提高患者生活質(zhì)量。王旭生等［13］通過Logistic 回歸分析證實NIHSS 評分是急性高血壓腦出血術(shù)后患者抑郁的危險因素。鄭紀平等［14］研究認為，NIHSS 評分與血腫體積大小相關(guān)。NIHSS 評分越高，血腫體積越大，患者預后越差。張睿等［15］通過多因素COX 風險模型證實，NIHSS 評分是自發(fā)性腦出血患者預后的獨立危險因素。既往這些相關(guān)研究均表明，NIHSS 與腦出血患者的病死率、預后、生存質(zhì)量、殘疾率以及心理狀態(tài)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS 評分對患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感預測診斷ROC 曲線下面積分別為0.897、0.782和0.783。這表明NIHSS 評分對患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感預測診斷效能較好，可以指導臨床決策。趙曉晶等［16］研究NIHSS評分對腦出血患者預后的界值，研究認為，NIHSS 評分升高，患者死亡風險增加。NIHSS 評分界值為17分。根據(jù)界值，將大于等于17 分患者分為高風險組，小于17 分的患者分為低高險組。低風險組的死亡率明顯低于高風險組。NIHSS 與患者的院內(nèi)病死率存在劑量效應關(guān)系。本研究結(jié)果表明NIHSS 評分對病死率的最佳截斷值為14 分，存在分值差異在統(tǒng)計學接受范圍以內(nèi)，結(jié)果基本相符。

本研究證實，NIHSS 評分與高血壓性腦出血老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感等預后指標正相關(guān)。NIHSS 對三者的診斷效能較好，可以用于預測評估，指導臨床干預。另外，本研究在患者的預后指標中引入了疾病恥辱感。家庭支持和心理疏導是患者全面立體化綜合治療中不可或缺的部分。但是本研究存在以下兩點不足：一是樣本量偏小，需要進一步擴大樣本量進行驗證；二是僅確定了NIHSS 病死率、致殘率和疾病恥辱感的相關(guān)性與診斷效能，沒有確定NIHSS 評分是否是病死率、致殘率和疾病恥辱感的獨立危險因素。需要納入更多臨床相關(guān)因素進行Logistic 分析。NIHSS 對病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感具有較好的預測診斷效能，可以與早期臨床干預提供參考依據(jù)。