劉蜀蓉，王亞玲，鄒夏

四川大學(xué)華西醫(yī)院 血液科／四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都610041

1 老年血液病院內(nèi)感染現(xiàn)狀

1.1 老年血液病院內(nèi)感染發(fā)生率

血液病是一種起源于造血系統(tǒng)組織或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)的血液異常改變，疾病類型包括紅細(xì)胞疾?。ㄈ缲氀?、紅細(xì)胞增多癥等）、白細(xì)胞疾?。ㄈ缂毙园籽　⒘＜?xì)胞缺乏癥等）、出血或凝血疾病（如血管／過敏性紫癜、血小板減少癥、血友病等）、淋巴瘤及其他疾?。ㄈ绶牵羝娼鹆馨土?、彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤等）。田妮娜等［1］的單中心研究顯示，惡性血液病粒細(xì)胞缺乏癥患者的醫(yī)院感染發(fā)生率為66.06%。我國(guó)一項(xiàng)研究認(rèn)為，感染是導(dǎo)致老年彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤患者生存率下降的危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致死亡的因素之一［2］。2015年陳艷梅等［3］回顧性分析研究結(jié)果顯示，2010年6月至2014年6月期間，收治的老年急性白血病患者中醫(yī)院感染發(fā)生率為73.1%。一項(xiàng)國(guó)外研究表明，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者醫(yī)院獲得性感染（Hospital acquired infection，HAI）的累積發(fā)生率為64. 9%［4］。上述研究說明血液病患者易并發(fā)醫(yī)院感染，且院內(nèi)感染已成為威脅患者生命健康的重要問題，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行防護(hù)。但國(guó)外的另外一項(xiàng)研究表明，年輕與老年的急性白血病患者醫(yī)院感染情況比較，老年患者的感染總發(fā)生率與年輕患者差異不顯著［5］。這一結(jié)論與我國(guó)國(guó)內(nèi)研究存在差異，差異存在的原因尚有待臨床進(jìn)一步探究。

1.2 老年血液病院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素

一項(xiàng)研究單因素分析結(jié)果顯示，急性白血病、骨髓異常增生綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、非霍金奇淋巴瘤等老年血液病住院患者院內(nèi)感染與患者的年齡、血紅蛋白、血漿白蛋白水平、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否合并糖尿病、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用和侵襲性操作有相關(guān)性，與患者的性別和民族無相關(guān)性［6］。許惠麗等［7］研究證實(shí)，侵入性治療、住院天數(shù)、合并其他疾病、抗菌藥物和年齡是惡性淋巴瘤伴醫(yī)院感染的獨(dú)立影響因素。另外有一項(xiàng)研究認(rèn)為，我國(guó)進(jìn)行惡性血液病化療的患者中，受到侵襲性真菌感染的的危險(xiǎn)因素在于絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）、患有急性髓系白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、誘導(dǎo)化療、既往感染史、男性［8］。

2 老年血液病院內(nèi)感染臨床特點(diǎn)

2.1 老年血液病院內(nèi)感染主要部位

老年患者由于生理機(jī)能減退，氣管、支氣管粘液分泌及纖毛運(yùn)動(dòng)受化療藥物抑制，易導(dǎo)致肺部感染，而化療藥物對(duì)患者口腔黏膜的損害及抗菌治療、激素應(yīng)用等均可導(dǎo)致患者口咽部菌群失調(diào)，更易發(fā)生感染，累及呼吸道、消化道。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究認(rèn)為，老年惡性血液病患者化療期間發(fā)生血流感染時(shí)均處于粒細(xì)胞缺乏期，患者感染部位由多到少分別為呼吸道、消化道、肛周［9］。老年患者由于生理機(jī)能減退，氣管、支氣管粘液分泌及纖毛運(yùn)動(dòng)受化療藥物抑制，易導(dǎo)致肺部感染。此前魏同等［10］研究顯示，急性白血病粒細(xì)胞缺乏癥患者醫(yī)院感染率為68.86%，常見的部位為上呼吸道（22.29%）、肺（16.07%）和血流（14.66%）。目前，已有較多臨床研究證實(shí)老年血液病患者發(fā)生院內(nèi)感染的主要部位為呼吸道，因此，需對(duì)老年血液病患者的呼吸道情況進(jìn)行管理，防止呼吸道感染發(fā)生。

2.2 老年血液病院內(nèi)感染病原菌類型及耐藥性

Ma Y 等［11］學(xué)者研究認(rèn)為，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染后，分離出的病原菌中革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽(yáng)性菌。這一單中心回顧性研究為臨床醫(yī)師提供了深入了解的資料。張鵬鵬等［12］學(xué)者分析惡性血液病醫(yī)院感染的患者資料，發(fā)現(xiàn)病原菌中革蘭陰性菌126 株（68.48%），革蘭陽(yáng)性菌23 株（12.50%），真菌35 株（19.02%）。趙佳莉等［13］對(duì)老年初治多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示院內(nèi)感染率為43.81%，分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陽(yáng)性菌主要以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌主要以肺炎克雷伯菌為主，真菌主要以白色假絲酵母菌為主。Ren J 等［14］對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者下呼吸道感染的主要病原菌進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌是主要病原菌，不同的病原體出現(xiàn)不同的抗菌素耐藥性特征。由于抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥已成為廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生問題。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)成人血液病患者的血液分離物存在較多的多重耐藥菌株［15］。日本的一項(xiàng)分析顯示，氟喹諾酮類大腸桿菌是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者最常見的抗生素耐藥菌株［16］。臨床治療老年血液病患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素，以期獲得良好療效，且在治療時(shí)，建議將患者既往病史納入考慮。

3 老年血液病院內(nèi)感染預(yù)防措施

院內(nèi)感染的發(fā)生包括傳染源、傳播途徑、易感宿主3 個(gè)基本條件，預(yù)防老年血液病患者院內(nèi)感染應(yīng)從控制和消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感宿主3 個(gè)方面出發(fā)。從另一個(gè)角度來看，老年血液病患者受到感染的因素可分為外源性感染及內(nèi)源性感染，外源性感染主要與接觸傳播、空氣傳播、消化道傳播、注射輸液輸血傳播途徑有關(guān)，內(nèi)源性感染主要途徑與患者吸入口咽部定植菌有關(guān)。

3.1 強(qiáng)化侵襲性操作管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員消毒管理

侵襲性操作是院內(nèi)感染的常見危險(xiǎn)因素，因此在執(zhí)行侵襲性操作時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行消毒、隔離、滅菌，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。趙亞娟等［17］研究結(jié)果顯示，侵襲性操作與老年患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)存在聯(lián)系。因此需減少不必要的侵襲性操作，減低患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員的健康與清潔對(duì)患者健康存在影響，因此，醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)自身管理，及時(shí)清潔雙手，避免交叉感染。

3.2 加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)

老年血液病患者的院內(nèi)感染防治指南尚無官方標(biāo)準(zhǔn)，這需相關(guān)學(xué)者及專家予以重視，盡快填補(bǔ)這一空缺。針對(duì)老年血液病患者的預(yù)防，需增強(qiáng)患者免疫力，進(jìn)行口腔護(hù)理，清除患者口腔內(nèi)存在的病原菌，可使用抗細(xì)菌和抗真菌漱口液，達(dá)到抑制細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)的目的。此前國(guó)外一項(xiàng)研究證實(shí)，使用漱口液可為暴露于口腔及呼吸道病原體的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體提供保護(hù)性的口咽衛(wèi)生措施［18］。由于血液病患者需長(zhǎng)期、大量輸液，故多采取PICC，因此，對(duì)老年血液病患者需密切觀察PICC 局部皮膚情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。大便不通暢可導(dǎo)致肛裂發(fā)生，而發(fā)生肛周膿腫，進(jìn)而導(dǎo)致肛周感染。此前有研究證實(shí)，肛周坐浴可預(yù)防肛周感染發(fā)生［19］。亞太地區(qū)的一項(xiàng)研究顯示，手衛(wèi)生用品的使用與院內(nèi)感染存在一定聯(lián)系，且手部衛(wèi)生用品的高利用率與主要類型醫(yī)院感染發(fā)生率的降低相關(guān)［20］。因此，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生管理對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染有一定幫助。由于老年患者常需要家屬陪護(hù)，故在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生健康教育時(shí)需同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的教育，以期減少因患者家屬導(dǎo)致的病原菌傳播。此外，有研究認(rèn)為采取預(yù)防性多模式醫(yī)院感染控制可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率［21］。國(guó)內(nèi)醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染的相關(guān)管控，以期減少院內(nèi)感染的相關(guān)因素。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為，艾沙康唑可作為初級(jí)抗真菌預(yù)防藥物有效預(yù)防化療期間的侵襲性真菌感染［22］。國(guó)外另外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究認(rèn)為，其參照國(guó)外指南使用泊沙康唑、伏立康唑藥物預(yù)防侵襲性真菌感染的效果相近［23］。國(guó)內(nèi)學(xué)者在選擇預(yù)防老年血液病真菌感染時(shí)可參照我國(guó)《血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第三次修訂）》，選擇抗菌譜較廣的抗真菌藥物，如伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B 等。

4 結(jié)語

為保障老年血液病患者的生命安全，應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)院內(nèi)感染的檢測(cè)和管理，且需與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新觀念。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，可強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感人管理意識(shí)、嚴(yán)格管理無菌操作流程、強(qiáng)化病房消毒滅菌，予以患者環(huán)境保護(hù)，針對(duì)患者及其家屬，可加強(qiáng)其宣教，以期保障老年血液病患者生命安全。而一旦發(fā)生院內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)將患者標(biāo)本送檢，尋找病原菌，進(jìn)行針對(duì)性治療。