任向利, 任向杰, 馬雪靜, 劉肇瑋, 白 玉

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)二科, 2. 影像科, 河北 廊坊, 065700)

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，好發(fā)于急性期及后遺癥期。流行病學(xué)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn), SAP的發(fā)生率為7%～38%, 其中神經(jīng)內(nèi)科重癥患者約占21%, 胃鼻管營(yíng)養(yǎng)患者約占44%。SAP會(huì)增高腦卒中患者的病死率，其30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)可增高3倍，因此早期識(shí)別SAP高?；颊叻浅Ｖ匾Ｑ芯縖2]發(fā)現(xiàn)，部分患者在接受有效治療后仍出現(xiàn)預(yù)后不良情況。目前臨床缺乏評(píng)估SAP患者預(yù)后的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。血紅蛋白清道夫受體可溶性CD163(sCD163)可反映肺炎的嚴(yán)重程度，而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)也是SAP患者預(yù)后不良的影響因素，但將sCD163聯(lián)合NLR用于評(píng)估SAP患者預(yù)后的研究則較少。本研究回顧性分析90例SAP患者的臨床資料，探討血清sCD163、NLR評(píng)估SAP患者預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年4月—2020年12月診治的90例SAP患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查確診為腦卒中; 符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)(2019更新版)》[4]中有關(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腦卒中發(fā)病后8 h內(nèi)入院者; ② 無惡性腫瘤等疾病者; ③ 無凝血功能障礙等疾病者; ④ 年齡35～80歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 顱腦損傷引發(fā)的神經(jīng)功能缺損者; ② 入院24 h內(nèi)死亡者; ③ 伴有嚴(yán)重自身免疫性疾病者。90例患者中，男44例，女46例; 年齡35～80歲，平均(56.78±3.52)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～27 kg/m2, 平均(22.41±1.85) kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容及其方法: 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的病例調(diào)查表，由專業(yè)醫(yī)師收集SAP患者的臨床資料，包括性別、年齡、腦卒中類型、肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)分級(jí)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、肺部感染嚴(yán)重程度(CURB-65)評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、sCD163、NLR等。① PSI標(biāo)準(zhǔn)[5]: Ⅰ級(jí)表示正常，無需評(píng)分; Ⅱ級(jí)表示評(píng)分≤70分，病死率約0.6%; Ⅲ級(jí)表示評(píng)分為>70～90分，病死率約0.9%; Ⅳ級(jí)表示評(píng)分為>90～130分，病死率約9.3%; Ⅴ級(jí)表示評(píng)分>130分，病死率約27.0%。② NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]: 共由11個(gè)條目組成，評(píng)分<20分為輕中度卒中，評(píng)分≥20分為嚴(yán)重卒中。③ CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]: 評(píng)估內(nèi)容包括5項(xiàng)，每項(xiàng)分別計(jì)1分，以0～1分為輕度，2分為中度，≥3分為重度。④CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 評(píng)估內(nèi)容包括7項(xiàng)，分值為0～12分，評(píng)分≥6分表示病死危險(xiǎn)性高。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè): 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血5 mL, 3 000 轉(zhuǎn)/min離心15 min, 取上清液待檢。采用Sysmex XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，計(jì)算NLR; CPR采用免疫熒光層析法檢測(cè); sCD163采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè); 試劑盒由荷蘭IQ公司提供。

1.2.3 隨訪: 90例SAP患者經(jīng)抗感染、降低顱內(nèi)壓、吸氧、補(bǔ)液等常規(guī)治療后，進(jìn)行28 d預(yù)后評(píng)估，采用改良Rankin量表(mRS)[8], 0分表示無癥狀, ≤2分表示轉(zhuǎn)歸良好, >2分表示預(yù)后不良。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分析SAP患者預(yù)后不良的相關(guān)影響因素。② 檢測(cè)2組血清sCD163水平及NLR。③ 分析sCD163、NLR與PSI評(píng)分分級(jí)、NIHSS評(píng)分、CPIS評(píng)分、CURB-65評(píng)分、CRP、WBC的相關(guān)性。④ 評(píng)估sCD163、NLR單獨(dú)檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)值、敏感度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 SAP患者預(yù)后不良的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組(n=32)與預(yù)后良好組(n=58)在年齡、PSI評(píng)分分級(jí)、NIHSS評(píng)分、CPIS評(píng)分、CURB-65評(píng)分、CRP、WBC方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

2.2 二分類Logistic回歸分析

以預(yù)后效果為因變量(賦值1=預(yù)后不良, 0=預(yù)后良好)，以年齡(≥60歲=1, <60歲=0)、PSI評(píng)分分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí)=1, Ⅰ～Ⅲ級(jí)=0)、NIHSS評(píng)分(≥20分=1, <20分=0)、CPIS評(píng)分(≥6分=1, <6分=0)、CURB-65評(píng)分(≥3分=1, 0～2分=0)為自變量，以CRP、WBC為協(xié)變量，經(jīng)二分類Logistic回歸分析顯示, PSI評(píng)分分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)、NIHSS評(píng)分≥20分、CPIS評(píng)分≥6分、CURB-65評(píng)分≥3分及CRP、WBC高表達(dá)是SAP患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 SAP患者預(yù)后不良的單因素分析

2.3 2組血清sCD163、NLR比較

預(yù)后不良組的血清sCD163、NLR高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

2.4 sCD163、NLR與評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示, sCD163、NLR與PSI評(píng)分分級(jí)、NIHSS評(píng)分、CPIS評(píng)分、CURB-65評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05或P<0.01); Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示, sCD163、NLR與CRP、WBC呈顯著正相關(guān)(P<0.001)。見表4。

2.5 sCD163、NLR單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后不良的效能分析

ROC曲線分析顯示, sCD163、NLR單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后不良的AUC分別為0.910、0.867、0.915，P均<0.05。依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)比較AUC差異，結(jié)果顯示:AUC聯(lián)合檢測(cè)與AUCNLR比較,Z=0.941,P=0.347;AUC聯(lián)合檢測(cè)與AUCsCD163比較,Z=0.106,P=0.916。根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)sCD163>37.995 mg/L時(shí)，其敏感度為84.40%, 特異度為89.70%; 當(dāng)NLR>1.665時(shí)，其敏感度為90.60%, 特異度為65.50%; 當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)<50.815 87時(shí)，其敏感度為90.60%, 特異度為84.50%。見表5、圖1。

表2 SAP患者預(yù)后不良的二分類Logistic回歸分析

表3 2組血清sCD163與NLR指標(biāo)比較

表4 sCD163、NLR與評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性分析

表5 sCD163、NLR及兩項(xiàng)聯(lián)合的預(yù)測(cè)效能分析

將sCD163、NLR納入Logistic回歸分析，根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合兩項(xiàng)聯(lián)合診斷的數(shù)值計(jì)算公式:

兩項(xiàng)聯(lián)合=sCD163+(-2.241/-0.269)×NLR。

圖1 sCD163、NLR單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線分析

3 討 論

趙魯新等[9]研究指出，血清sCD163的動(dòng)態(tài)變化能反映肺部感染的病情進(jìn)展，重癥組肺炎患兒的血清sCD163水平顯著高于普通組肺炎患兒，提示sCD163含量會(huì)隨著病情的加重而升高。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組sCD163水平顯著高于預(yù)后良好組，且sCD163水平隨著NIHSS評(píng)分、CURB-65評(píng)分、CPIS評(píng)分、PSI評(píng)分分級(jí)的升高而發(fā)生變化。sCD163是一種激活自身補(bǔ)體的成分，參與肺部自身免疫復(fù)合物沉淀和損傷過程的趨化調(diào)節(jié)因子，其含量決定著下游補(bǔ)體成分C3或C4的激活。補(bǔ)體成分被激活，會(huì)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞過度活化，使膜表面CD163分子脫落至血液中，成為可溶性CD163分子，在感染性疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估中均有重要的作用[10]。

龐蘇迎等[11]研究指出, NLP與炎癥反應(yīng)密切相關(guān), SAP組NLP顯著高于腦卒中非肺炎組、對(duì)照組，說明SAP組患者存在感染。當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí), WBC增加所產(chǎn)生的生理反應(yīng)會(huì)在一定程度上影響嗜中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的數(shù)目，譬如嗜中性粒細(xì)胞的增多會(huì)導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞集落刺激因子、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等一系列生長(zhǎng)因子，通過刺激干細(xì)胞增加血液中的嗜中性粒細(xì)胞，即形成惡性循環(huán)[12-14]。淋巴細(xì)胞的數(shù)目降低則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn), NLR與CRP、WBC呈顯著正相關(guān)，說明NLR會(huì)受炎癥反應(yīng)的影響，故臨床將其作為反映體內(nèi)免疫平衡失調(diào)和全身炎癥性反應(yīng)的潛在生物標(biāo)志物。

CRP是一種肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染或炎癥刺激時(shí), CRP表達(dá)水平顯著升高，并且不會(huì)受年齡、性別等因素的影響[15]。在正常情況下, WBC的含量為(3.5～9.5)×109/L, 當(dāng)機(jī)體受到急性感染或化膿性炎癥刺激時(shí), WBC會(huì)出現(xiàn)病理性升高，故臨床將其作為反映感染的炎癥指標(biāo)[16-18]。本研究結(jié)果也證實(shí)了NLR會(huì)隨著CRP、WBC含量的升高而升高?；谏鲜鼋Y(jié)果，作者認(rèn)為sCD163、NLR可作為評(píng)估SAP患者預(yù)后的重要指標(biāo)。ROC曲線分析顯示, sCD163、NLR單獨(dú)預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后不良的AUC分別為0.910、0.867, 具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。而將sCD163聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后時(shí), ROC曲線結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.915, 高于sCD163、NLR單獨(dú)檢測(cè)，具有更好的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究也存在樣本較小、納入病例范圍局限等不足，后續(xù)需要進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述, SAP患者血清sCD163、NLR顯著升高，尤其在預(yù)后不良患者中升高更為顯著, sCD163與NLR聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)SAP患者預(yù)后不良的價(jià)值較高。