王增冕 王天樞 宋廣斌

（佳木斯大學，黑龍江 佳木斯 154002）

0 引言

臨床實習是本科醫(yī)學生在校學習期間的一個重要階段， 也是醫(yī)學生將理論知識應用于臨床實踐，將所學技術、技能、理論進行綜合性訓練的重要階段。 神經(jīng)內(nèi)科作為內(nèi)科的一個重要分支，也是一門專門研究人體神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學學科，其臨床實習教學本身具有其難點與獨特性。 從佳木斯大學神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的教學實踐來看，臨床實習階段一直是教學的難點所在，并普遍存在著學生的學習積極性差、實習參與度低、缺乏團隊精神、評價考核差等多方面問題。為此，佳木斯大學近年來積極對神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的臨床實習教學模式進行了改革創(chuàng)新， 并積極引入構建了“EBM+TBL”這一創(chuàng)新型教學模式，該模式綜合了EBM 和TBL 這兩種教學模式的優(yōu)點，通過取長補短、優(yōu)勢互補，現(xiàn)已在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學中取得了良好的實踐應用效果。

1 “E B M+TB L”教學模式的提出背景

長期以來，我校在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習的教學實踐中，普遍存在以下亟須解決的問題：

1.1 學生方面

一是在實習階段，團隊精神和責任意識仍較薄弱。 盡管我校在既往實習階段的神經(jīng)內(nèi)科臨床教學中，進行了一些有益的教學改革與創(chuàng)新，如采用互動式教學、“標準化病人”培訓、床邊教學查房、臨床教學病例討論等多元化教學方法，一定程度上調(diào)動了學生學習的自主能動性，啟發(fā)了學生積極思考，增強了學生的神經(jīng)內(nèi)科臨床思維、實際操作能力和解決臨床問題的能力，初步取得了良好的教學效果。 但由于缺乏一個團結有力的學習團隊作為依托，缺乏一個科學、合理的評分制度，過去的教學模式常常導致同學們責任意識不足，使學習小組的“問題”不能被很好地解決，經(jīng)常出現(xiàn)“搭便車”“成員沖突”等問題。

二是“后進生”容易受排擠。 在以往臨床實習的教學模式中，由于學習小組的分組缺乏嚴格、合理的組織和管理，在分組時，常出現(xiàn)“后進生”不受歡迎，入組后又得不到較好的幫助，容易受到排擠、忽視，不利于其自信心的建立和提升。

1.2 教師方面

一是教學積極性不高，教學方法相對單一。 由于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生臨床及科研工作繁忙且教學任務繁重，部分臨床實習的帶教老師教學積極性不高，而且教學手段單一，學生常常提不起學習興趣。

二是對學生的反饋和指導仍不足或不及時。 在常規(guī)的教學模式中，帶教老師對學生（或?qū)W生對小組其他成員）的自主學習情況、實習參與情況并不完全了解，這種教師對學生臨床實習情況反饋的滯后，會導致教師在臨床實習中的指導重點與學生的實際需求之間出現(xiàn)偏差，浪費寶貴的臨床實習時間，降低臨床實習效果。

三是師資力量相對不足。 近年來，我校新入學醫(yī)學生人數(shù)有逐年上升的趨勢，我科所承擔的神經(jīng)內(nèi)科理論課授課和實習階段帶教的教學任務也越來越繁重。 正是由于師資力量的相對不足，制約了我校神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學質(zhì)量的進一步提高，迫切需要探索一種效率更高，且更省師資的新型教學模式。

2 “E B M+TB L”教學模式的構建

2.1 “EBM+TBL”教學模式的內(nèi)涵

TBL 教學模式是一種以團隊為基礎， 以學生主動學習為主體，以教師與學生互動相結合，重點培養(yǎng)學生團隊合作能力、集體精神，提高學生學習興趣與主動性的新型教學模式。 TBL 教學模式在臨床實習教學中的應用， 能通過合理的分組建立一個團結有力的學習團隊，通過師生之間、生生之間的有效溝通、互幫互助，以帶動后進生的成長，并減輕帶教老師的壓力與負擔。

而EBM 教學模式則突出了以患者為中心， 以臨床實踐為依據(jù)，以醫(yī)學文獻檢索和分析為能力培養(yǎng)目標，在臨床實習教學中的應用，不僅有助于學生受到良好的醫(yī)德培養(yǎng)， 而且能培養(yǎng)學生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，并進一步拓展學生的知識面。

因此，將EBM 和TBL 這兩種教學模式相結合，即是在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習的教學流程中有效的融入兩種教學模式的理念與方法，以達到優(yōu)勢互補，實現(xiàn)對學生團隊合作能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力的全面提升，且有助于減輕帶教老師的教學負擔，促進臨床實習教學效果的最優(yōu)化。

將臨床實習中“EBM+TBL”教學模式與常規(guī)教學模式的教學內(nèi)容、教學目的、教學內(nèi)涵、教學形式、教學形式及評價體系分別進行比較，臨床實習中“EBM+TBL”的教學模式是以學生為主體，以團隊為中心，而教學內(nèi)容是以團隊式教學、 臨床實踐教學為中心，基礎與臨床并重，教學目的是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度展開實用性教學，著重培訓學生的溝通能力、合作能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等，教學內(nèi)涵是體現(xiàn)基礎與臨床的結合，培養(yǎng)學生較強的運用知識分析問題、解決問題的能力。

而常規(guī)教學模式則是以系統(tǒng)性知識講授為中心；以教師為主體，著重現(xiàn)有知識的掌握，培養(yǎng)學生一定的技術技能將臨床實習中；導致學生理論較強，但運用知識的能力較差。

2.2 “EBM+TBL”教學模式的目標

我校神經(jīng)內(nèi)科臨床實習采用“EBM+TBL”這一新型教學模式，其目標為：

主要是針對以上存在的制約神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學質(zhì)量進一步提高的種種問題，在原來優(yōu)良的教學傳統(tǒng)上，引進TBL 和EBM 的先進教學理念，改革神經(jīng)內(nèi)科實習教學的教學流程。 通過組建合理的學習團隊、引進EBM 的評價體系、強化應用性練習，旨在提高學生在臨床實習學習過程中的自主性和責任感，培養(yǎng)其團隊合作精神、人際交往能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力，并加強師生雙方的雙向反饋，改變或彌補以往教學手段或方法的不足。

2.3 “EBM+TBL”教學模式的構建流程

（1）教學理念的培訓及宣傳。 對神經(jīng)內(nèi)科教師隊伍進行EBM、TBL 教學模式的培訓， 使參與臨床實習的帶教老師能了解EBM、TBL 這兩種教學模式的原則與優(yōu)點，掌握“EBM+TBL”教學的步驟與方法，并向?qū)W生宣傳這一新型的教學理念。

（2）完成神經(jīng)內(nèi)科臨床實習階段的“EBM+TBL”教學設計。 根據(jù)TBL 教學模式的四項重要的基本原則，即合理分組、科學管理、互幫互助、及時反饋進行教學分組和過程設計；同時，結合EBM 教學模式的理念，還應著重教學評價設計。

（3）建立并完善神經(jīng)內(nèi)科教學互動平臺。 利用我校神經(jīng)內(nèi)科的精品課程及建立的網(wǎng)絡教學資源，進一步完善神經(jīng)內(nèi)科理論教學和臨床實習教學的網(wǎng)絡教學互動平臺，為“EBM+TBL”教學模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學中的應用，提供網(wǎng)絡教學資源及教學信息互動反饋的支持。

（4）實施“EBM+TBL”教學試驗。 選取短暫性腦缺血、 顱內(nèi)壓增高這兩種常見神經(jīng)內(nèi)科疾病為 “EBM+TBL”教學試驗的內(nèi)容，以班級為單位，根據(jù)不同臨床實習教學模式，隨機分為“EBM+TBL”教學模式組，以及傳統(tǒng)教學模式組。 通過教學評價結果，探討“EBM+TBL” 教學模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學中的應用優(yōu)勢與特點。

3 “E B M+TB L”教學模式試驗的對象與方法及結果

3.1 教學對象

教學試驗時間為2021年2月至6月期間。以我校五年制神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學生為培養(yǎng)對象，以班級為單位，根據(jù)不同臨床實習教學模式，隨機分為“EBM+TBL”教學模式組，以及常規(guī)教學模式組。 兩組學生均是統(tǒng)一招生考試入學，隨機分班，學生的性別、年齡、入學成績經(jīng)統(tǒng)計學出來，無顯著差異性，具有可比性。

3.2 教學方法

試驗組：臨床實習采用“EBM+TBL”的新型教學模式。 教學過程及方法，主要分為以下四個階段步驟：

一是根據(jù)TBL 理論及原則，科學組建臨床實習的小組團隊，主要根據(jù)學生的學習情況、興趣愛好、臨床技能等因素，每5～6 名學生分為一個小組，并引導小組成員之間在臨床實習過程中相互促進、 互幫互助。二是結合學生實際學情和教學目標要求，選取神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病——短暫性腦缺血、顱內(nèi)壓增高，作為“EBM+TBL”臨床實習的教學內(nèi)容，并在實習之前向?qū)W生講解患者的相關病例資料和治療的理論知識。 三是實習過程中堅持以循證醫(yī)學理論為導向， 貫徹以分析問題、解決問題為中心的臨床思維模式。 引導學生分小組歸納總結臨床實踐中的相關問題，探討問題，并積極借助醫(yī)療文獻資源，去實際解決問題。 四是開展多元化的評價。 包括了利用考核的方式，對學生在臨床實習期間的理論成績、技能成績進行評價；以及利用問卷調(diào)查的方式，考察學生在臨床實習期間對教學效果的滿意度情況。

對照組：臨床實習采用學校常規(guī)的教學模式。

3.3 兩組學生臨床實習成績情況

在神經(jīng)外科臨床實習教學中，采用“EBM+TBL”教學模式的學生，相比采用常規(guī)教學模式的學生，無論是臨床理論成績、操作技能成績、臨床思維能力成績對比普通教育方法都具有明顯的提升。 這也代表了“EBM+TBL” 教學模式在神經(jīng)外科本科臨床實習教學中，取得了良好的教學效果。

3.4 兩組學生學習效果滿意度的對比

而后筆者考察了學生在臨床實習期間對教學效果的滿意度情況，包括了學生在臨床實習期間團隊協(xié)作滿意度、臨床操作技能滿意度、臨床診治決策滿意度、臨床學習積極性、臨床實習參與度、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項指標的評價。

在神經(jīng)外科臨床實習期間，采用“EBM+TBL”教學模式的團隊協(xié)作滿意度、臨床操作技能滿意度、臨床診治決策滿意度、臨床學習積極性、臨床實習參與度、醫(yī)療文獻檢索分析能力等都明顯高于常規(guī)教學模式。

4 “E B M+TB L”教學模式的應用探討

通過兩組對比教學試驗，可以看成“EBM+TBL”教學模式相比常規(guī)教學模式，在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學中的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是通過科學分組、臨床實踐問題的探究以及多元化的教學評價，能有效激發(fā)出學生在臨床實習期間進行自主學習的興趣，推動臨床實習教學的效果與質(zhì)量的大幅度提升。

二是能有效培養(yǎng)學生的團隊合作精神和責任感，鍛煉其人際交往能力，促進臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力的全面提升，使學生能更好的適應當前醫(yī)學知識技術日新月異，以及醫(yī)患矛盾日益尖銳的醫(yī)療環(huán)境。

三是能實現(xiàn)對“后進生”的幫助與支持，在臨床實習期間通過引導小組成員之間的互幫互助，以幫助部分后進生能重新樹立學習上的自信、自尊，并使他們與其他學生成為學習伙伴，而這一伙伴關系將在以后的其他課業(yè)中繼續(xù)為他們提供幫助。

四是能有效減輕帶教老師的壓力與負擔。 通過學生之間的互幫互助，能有效減輕教師在實習教學中機械、重復的教學任務，能增強師生之間及時的雙向互動，從而使教師對神經(jīng)內(nèi)科臨床實習教學工作保持較高的工作熱情，也能在一定程度上緩解目前我校神經(jīng)內(nèi)科教學中師資力量相對不足的困境。

5 結論

臨床實習是本科醫(yī)學生在校學習期間的一個重要階段， 也是醫(yī)學生將理論知識應用于臨床實踐，將所學技術、技能、理論進行綜合性訓練的重要階段。 神經(jīng)內(nèi)科作為內(nèi)科的一個重要分支，其臨床實習教學一直是我校教學的難點所在， 并普遍存在著學生的學習積極性差、實習參與度低、缺乏團隊精神、評價考核差等多方面問題。 為此， 我校近年來積極引入構建了“EBM+TBL” 這一創(chuàng)新型教學模式， 該模式綜合了EBM 和TBL 這兩種教學模式的優(yōu)點，取長補短、優(yōu)勢互補，不僅有利于提高教學效果，而且能提高學生臨床實習的參與感與學習積極性，促進學生各項能力及綜合素質(zhì)的全面提升。