蔣耀峰 沈 洋 董 譽(yù) 王 立 李元洋

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

急性腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管破裂所引起的一種疾病，會(huì)導(dǎo)致明顯神經(jīng)功能缺損，并易遺留嚴(yán)重后遺癥［1］。目前臨床對大腦半球出血量≥30 mL者常給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，能顯著降低患者的殘疾率、病死率［2］。越來越多的研究顯示［3-4］，對于急性腦出血術(shù)后患者在常規(guī)西醫(yī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上給予中醫(yī)藥治療，能進(jìn)一步提高神經(jīng)功能、遠(yuǎn)期預(yù)后，有助于患者的生活自理能力恢復(fù)。急性腦出血屬中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”病范疇，多從“虛、火、風(fēng)、痰、氣、血”六端立論，以臟腑陰陽失調(diào)、氣血不足為基礎(chǔ)病機(jī)，急性期多以標(biāo)實(shí)為主，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾為其關(guān)鍵病機(jī)［5］；系痰熱腑實(shí)，濁氣上犯清竅，內(nèi)風(fēng)挾痰挾火竄擾經(jīng)脈而成，且痰熱積滯瘀阻，胃腸升清降濁功能障礙，影響氣血運(yùn)行暢達(dá)［6］。星蔞承氣湯是王永炎教授依《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的制方，也是治療急性腦出血（痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證）的指南規(guī)定用藥，功能為化痰通腑，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)化痰通腑法治療中風(fēng)的總有效率高達(dá)82.3%，然而目前星蔞承氣湯的基礎(chǔ)研究還較為薄弱，尚需開展物質(zhì)基礎(chǔ)、藥理毒理、藥效評價(jià)等研究，以提高該復(fù)方的臨床療效［7］。排風(fēng)飲為《辨證錄》卷二古方，具有通腑瀉火、祛風(fēng)化痰之功效，符合中風(fēng)病化痰通腑法的治療原則，經(jīng)前期臨床實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)排風(fēng)飲加味輔助西醫(yī)治療急性腦出血（痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證）的療效明顯。本研究旨在為急性腦出血（痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證）的臨床治療提供更多可借鑒的中醫(yī)藥治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》［7］中急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；《腦出血中醫(yī)診療指南》［9］中痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；首次發(fā)??；起病48 h內(nèi)；腦出血微創(chuàng)血腫術(shù)后存活3周及以上；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中病史者；存在其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；對治療藥物過敏者；外傷、動(dòng)靜脈畸形等所致腦出血者；精神疾病者。

1.2 臨床資料 選取2019年11月至2020年12月我院收治的急性腦出血患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組40例，男性27例，女性13例；年齡56～70歲，平均（63.41±8.03）歲；出血至入院治療時(shí)間3～40 h，平均（10.37±1.47）h；出血量 33～63 mL，平均（40.06±4.90）mL；格拉斯哥昏迷量表（GCS）［10］評分（11.43±1.73）分；出血部位為基底節(jié)區(qū)27例，丘腦10例，腦葉3例。觀察組40例，男性25例，女性15例；年齡59～70歲，平均（64.03±8.12）歲；出血至入院治療時(shí)間2.5～39 h，平均（10.59±1.52）h；出血量 31～66 mL，平均（39.94±4.99）mL；GCS評分（11.51±1.90）分；出血部位為基底節(jié)區(qū)29例，丘腦8例，腦葉3例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)。對照組：術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)治療措施，如降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、預(yù)防感染以及預(yù)防消化道出血等治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予排風(fēng)飲加味輔助治療，組方：大黃20 g，牡丹皮15 g，甘草1 g，防風(fēng)10 g，天麻15 g，天南星 12 g，玄參12 g，柴胡9 g，黃芩12 g，紫蘇葉 12 g，荊芥 12 g，當(dāng)歸 15 g，芒硝 12 g，瓜蔞 12 g。每日1劑，飲片來自南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西結(jié)合醫(yī)院中藥房，采用煎藥機(jī)常規(guī)水煎煮2次，混合藥液至400 mL，分2次口服或鼻飼胃管注入。兩組連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）神經(jīng)功能缺損程度評分。對患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）［9］評價(jià)，得分越高表明神經(jīng)功能缺損越重。2）GCS［10］評分。重型組22例（GCS評分≤8分）、中型組34例（GCS評分＞8分，≤13分）、輕型組25例（GCS評分≥13分）。3）痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀評分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］評價(jià)腹脹、便干便秘、頭暈?zāi)垦?、痰多，按正常、輕、中、重分別計(jì)分0、1、2、4分。晨起空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)采集患者的靜脈血，常規(guī)離心將血清冷藏，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清降鈣素原（PCT）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］擬定。治愈：NIHSS評分減分率≥90%，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀總評分減分率≥95%。顯效：NIHSS評分減分率≥46%，＜90%，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀總評分減分率≥70%，＜95%。好轉(zhuǎn)：NIHSS評分減分率≥18%，＜46%，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀總評分減分率≥30%，＜70%。無效：NIHSS評分減分率＜18%，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀總評分減分率＜30%。NIHSS評分減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀總評分減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分。總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS與GCS評分比較 見表1。治療后，兩組NIHSS評分明顯減低，GCS評分顯著升高（P＜0.01），且觀察組治NIHSS和GCS評分改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后NIHSS與GCS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后NIHSS與GCS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分14.61±1.98 9.56±1.31*△14.74±2.03 11.40±1.73*GCS評分11.51±1.90 13.37±1.93*△11.43±1.73 12.30±1.81*

2.2 兩組治療前后痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀評分比較 見表2。治療后，兩組痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀評分明顯下降（P＜0.01），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹脹3.17±0.40 1.37±0.18*△3.11±0.37 1.93±0.25*便干便秘3.10±0.36 1.30±0.16*△3.13±0.37 1.79±0.22*頭暈?zāi)垦?.26±0.41 1.43±0.19*△3.30±0.39 1.89±0.27*痰多3.13±0.36 1.51±0.21*△3.09±0.34 2.23±0.28*

2.3 兩組治療前后血清PCT和hs-CRP水平比較 見表3。治療后，兩組血清PCT和hs-CRP水平明顯降低（P＜0.01），觀察組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組血清PCT和hs-CRP水平比較（±s）

表3 兩組血清PCT和hs-CRP水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間PCT（ng/mL）hs-CR（mg/L）觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后5.18±0.61 2.31±0.29*△5.13±0.59 3.04±0.37*11.55±1.64 4.11±0.51*△11.47±1.55 6.04±0.73*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

急性腦出血因血腫對周圍腦組織擠壓并形成水腫，對神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p失，在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)清除血腫有助于改善患者的臨床預(yù)后［12］。微創(chuàng)血腫清除術(shù)能迅速清除血腫，在術(shù)后采用甘露醇等脫水藥物治療，能夠及時(shí)緩解病情，但單純此類藥物會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，有一定的停藥反跳［13］。中醫(yī)藥對于腦血管疾病有其特有的優(yōu)勢，中風(fēng)的病位在腦，其病因風(fēng)、火、痰、虛、氣、血六端一定條件下相互影響，引發(fā)陰陽失調(diào)、內(nèi)風(fēng)煽動(dòng)，使氣機(jī)逆亂上行，導(dǎo)致脈絡(luò)破損、血溢于腦脈外［14］。中風(fēng)病急性期多因患者素食肥甘厚膩，形體肥胖，或者素體久病，脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，阻于中焦，脾胃運(yùn)化失常，清氣不能上升，濁氣不能下降，內(nèi)停糟粕，加之氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁而化熱，痰熱之間相互影響，互成病機(jī)，日久形成痰熱腑實(shí)之證［15］。痰熱燥結(jié)不去可從陽化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)挾痰挾火向上蒙蔽清竅，腑不通則竅不開，熱不去則風(fēng)不息，加重病情［4］。因此，中醫(yī)治以通腑泄熱、行氣化痰為主。

本組排風(fēng)飲加味方中以大黃瀉下攻積、泄熱通腸、利濕解毒、逐瘀通經(jīng)；芒硝能夠?yàn)a熱清火、潤燥通便、軟堅(jiān)消腫，與大黃相須為用，既可苦寒瀉下，又能軟堅(jiān)潤燥，瀉熱推蕩之力頗峻；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸；天南星燥濕化痰；天麻平肝息風(fēng)；肝主疏泄，調(diào)控腸腑的傳導(dǎo)，故以柴胡疏肝理氣、升舉陽氣，紫蘇葉理氣寬中，以宣暢氣機(jī)；黃芩、玄參清熱瀉火、利濕解毒，且玄參可滋陰；牡丹皮清熱涼血化瘀；防風(fēng)、荊芥可祛風(fēng)；中風(fēng)病急性期風(fēng)陽化熱，耗傷陰液，采取通腑法泄熱于下，使肝經(jīng)風(fēng)痰隨氣火而息，急救真陰于火熱煎灼耗損，但上述苦燥之品易耗傷陰液；故以當(dāng)歸、玄參補(bǔ)血滋陰；甘草調(diào)和諸藥；全方共奏通腑瀉熱、化痰息風(fēng)之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組NIHSS評分以及痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀評分明顯減低，GCS評分顯著升高，且觀察組治NIHSS、GCS以及痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證癥狀評分改善明顯優(yōu)于對照組；觀察組總有效率顯著高于對照組。結(jié)果表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上排風(fēng)飲加味輔助治療急性腦出血（痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證）的療效良好，可有效改善神經(jīng)功能損傷和中醫(yī)證候。

急性腦出血繼發(fā)性腦損害可刺激機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞等釋放炎性因子，誘導(dǎo)并促進(jìn)炎癥效應(yīng)分子表達(dá)，參與急性腦出血的病理過程［16］。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度［17］。hs-CRP為高敏急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與全身性炎性反應(yīng)，能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，誘發(fā)腦血管內(nèi)膜發(fā)生損傷［18］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清PCT和hs-CRP水平明顯降低，觀察組明顯低于對照組。表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上排風(fēng)飲加味輔助治療可進(jìn)一步下調(diào)急性腦出血患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮治療作用。

綜上，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上排風(fēng)飲加味治療急性腦出血（痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證）的療效顯著，能有效改善神經(jīng)功能和中醫(yī)證候，抑制炎癥反應(yīng)。