許春靈，張興平，豆中敏

（河南省周口市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 周口 466700）

輸卵管阻塞性不孕為常見(jiàn)不孕原因，為婦產(chǎn)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，數(shù)據(jù)顯示，由各種原因引起的輸卵管阻塞性不孕在女性不孕癥中約占40%［1］。輸卵管阻塞原因較多，如粘連、感染等，臨床對(duì)于輸卵管阻塞性不孕，多給予疏通輸卵管治療。輸卵管阻塞性不孕屬中醫(yī)“不孕癥”范疇，發(fā)病根本為瘀，病機(jī)為瘀阻脈絡(luò)，以濕熱瘀阻、氣滯血瘀、寒濕瘀滯等為主，治療應(yīng)以益氣通絡(luò)、活血化瘀為主。本研究用宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)聯(lián)合通絡(luò)方保留灌腸治療輸卵管阻塞性不孕效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2019年6月至2020年1月我院收治的輸卵管阻塞性不孕患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。觀察組年齡21～35歲，平均（28.46±2.97）歲；不孕時(shí)間1～5年，平均（3.19±0.86）年；體質(zhì)量指數(shù)19～28kg/㎡，平均（23.71±1.90）kg/㎡；不孕類(lèi)型為原發(fā)性30例、繼發(fā)性12例。對(duì)照組年齡21～35歲，平均（27.70±3.18）歲；不孕時(shí)間1～5年，平均（3.23±0.81）年；體質(zhì)量指數(shù)20～28kg/㎡，平均（24.21±1.85）kg/㎡；不孕類(lèi)型為原發(fā)性27例、繼發(fā)性15例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，知情研究，簽署知情同意書(shū)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《不孕與不育》［2］中輸卵管阻塞性不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，夫婦同居、性生活正常，且未避孕時(shí)間超過(guò)1年，男性生殖能力正常，子宮輸卵管造影顯示輸卵管積水、阻塞、不暢通等，無(wú)研究用藥禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，遺傳因素導(dǎo)致的不孕，子宮內(nèi)膜異位癥，女性排卵障礙，男方少弱精癥、性功能障礙，近期接受相關(guān)治療，不能配合研究，精神類(lèi)疾病，盆腔其他疾病，輸卵管結(jié)扎、手術(shù)等引起的輸卵管阻塞，合并惡性腫瘤，先天性輸卵管畸形，血液系統(tǒng)、免疫功能障礙，宮腹腔鏡操作禁忌證。

2 治療方法

兩組均接受宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)治療。于月經(jīng)干凈后3天行手術(shù)治療，取膀胱截石位，碘伏消毒外陰、陰道，鋪巾，置入窺陰器，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，在宮腔內(nèi)放置導(dǎo)尿管（16F），向氣囊內(nèi)注射4～6mL空氣，注射器抽取混合液（α-糜蛋白酶4000U+慶大霉素160000U+地塞米松5mg+2%利多卡因2mL+9%氯化鈉注射液20mL）后緩慢注入導(dǎo)尿管，觀察推注阻力、藥物回流情況，每個(gè)月經(jīng)周期重復(fù)給予2～3次，連續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組加用通絡(luò)方保留灌腸聯(lián)合治療。藥用黃芪60g，黨參15g，當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g，香附10g，穿山甲10g，路路通10g，白術(shù)10g，炙甘草5g。胸悶脹滿(mǎn)加柴胡10g，橘核10g，白芍10g；心煩少寐、頭暈耳鳴加枸杞子10g，酸棗仁10g；經(jīng)行腹痛加延胡索10g，生蒲黃10g，五靈脂10g；腰骶酸痛加杜仲10g，川續(xù)斷10g。加500mL水，煎至200mL取汁，保留灌腸，日1次，經(jīng)期除外，連續(xù)治療3個(gè)月。

兩組治療期間均嚴(yán)格避孕。

3 觀察指標(biāo)

均經(jīng)子宮輸卵管造影觀察并記錄通暢程度。

血液流變學(xué)指標(biāo)水平，包括血漿黏度、高切全血黏度、低切全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。采血時(shí)間為治療前后，采集空腹靜脈血10mL，使用全自動(dòng)血流變檢測(cè)儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，KES-900型）測(cè)定。

妊娠隨訪時(shí)間為治療后1年。

用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］對(duì)腹痛、經(jīng)色紫暗、乳房脹痛、情志、經(jīng)塊等癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)按照無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分，根據(jù)治療后癥狀改善情況判斷療效。顯效：癥狀總積分改善率大于等于75%。有效：癥狀總積分改善率25%～74%。無(wú)效：癥狀總積分改善率小于25%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組輸卵管疏通情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組輸卵管疏通情況比較 例（%）

兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前觀察組 42 1.86±0.51 5.44±0.71 16.33±2.65 2.86±0.41對(duì)照組 42 1.82±0.49 5.31±0.68 15.81±2.37 2.80±0.39 t 0.367 0.857 0.948 0.687 P 0.715 0.394 0.346 0.494治療后觀察組 42 1.25±0.23* 4.19±0.35* 9.27±1.28*1.84±0.36*對(duì)照組 42 1.49±0.25* 4.65±0.40*12.39±1.75*2.37±0.40*t 4.579 5.609 9.326 6.383 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 組別 例 血漿黏度（mPa/s）高切全血黏度（mPa/s）低切全血黏度（mPa/s）

兩組妊娠比較見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠比較 例（%）

6 討 論

輸卵管阻塞性不孕多由慢性炎癥引起，使用抗生素治療多無(wú)明顯療效。臨床在檢查不孕發(fā)病原因時(shí)，宮腹腔鏡被認(rèn)為是評(píng)估子宮輸卵管造影、陰道超聲檢查中異常表現(xiàn)的權(quán)威診斷工具。宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)不僅為診斷手段，也是治療方法，其針對(duì)每一條輸卵管給藥，效果確切，特別是對(duì)于單側(cè)輸卵管阻塞患者。宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)在靜脈麻醉狀態(tài)下進(jìn)行操作，能減少患者因緊張等引起導(dǎo)致的輸卵管不通假象，并能在通液治療的同時(shí)有效評(píng)估子宮內(nèi)膜情況［5］。

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管阻塞性不孕屬濕熱瘀阻，根據(jù)臨床癥狀、體征、表現(xiàn)可歸為“癥瘕”等范疇。辨證認(rèn)為“瘀”為發(fā)病根本?！妒颐劁洝分校骸鞍Y瘕積聚，阻礙胞絡(luò)，致精不能施，血不能攝，故婚而無(wú)子?！薄］斅压茏枞圆辉挟a(chǎn)生的原因?yàn)椋浩咔樗鶄?，肝氣郁結(jié)，經(jīng)行產(chǎn)后，風(fēng)寒濕熱侵襲，沖任與氣血相搏結(jié)，積聚胞宮、沖任，導(dǎo)致精、卵難以結(jié)合而發(fā)病。且輸卵管位于盆腔，極其纖細(xì)，口服中藥經(jīng)肝腎代謝后，到達(dá)病灶的血藥濃度較低，而中藥保留灌腸則具有明顯優(yōu)勢(shì)。中藥保留灌腸利用直腸與盆腔內(nèi)臟器距離最近的優(yōu)勢(shì)，使得藥物經(jīng)直腸黏膜吸收后可直達(dá)病灶，既能避免寒涼藥物影響脾胃，減輕藥物對(duì)肝腎功能的影響；還能增強(qiáng)藥效，促使炎癥消退，并使活血化瘀藥物松解慢性粘連組織，從而改善盆腔局部血液循環(huán)，促使局部組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，加快炎癥吸收。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，且治療后，觀察組輸卵管疏通率高于對(duì)照組，同時(shí)，隨訪1年發(fā)現(xiàn)觀察組妊娠率較對(duì)照組高，提示，中藥通絡(luò)方保留灌腸聯(lián)合宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕效果較好，能有效提高輸卵管疏通率、妊娠率。通絡(luò)方中黃芪具有補(bǔ)元?dú)獾淖饔?，配以黨參、當(dāng)歸尾，能活血化瘀、補(bǔ)中益氣，紅花、川芎、赤芍、桃仁等具有活血化瘀的效果，地龍可疏經(jīng)通絡(luò)，穿山甲、路路通有行氣通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之功，白芍不僅能活血化瘀，還能清熱涼血，白術(shù)可益氣健脾等。諸藥合用，能益氣活血、化瘀通絡(luò)，且經(jīng)直腸給藥，能直達(dá)病所，有增效減弊的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代藥理研究表明［7］，赤芍能降低大鼠血黏度，抑制血小板凝集，發(fā)揮抗血栓、抗凝的作用；桃仁能舒張血管，增加組織血容量，改善血流、血小板聚集狀態(tài)，并能改善血黏度、微循環(huán)，還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌的效果；紅花能興奮子宮平滑肌，還可抗血小板凝集、抗炎抗癌、抗衰抗老、增強(qiáng)免疫；路路通能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，吞噬巨噬細(xì)胞，提高超氧化物歧化酶活性，改善血管微循環(huán)系統(tǒng)，減少炎性反應(yīng)。

輸卵管阻塞性不孕與血瘀癥有關(guān)，血液流變學(xué)指標(biāo)具有粘、濃、凝、聚等特點(diǎn)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)水平，對(duì)降低血液瘀滯、提高臨床治療效果具有重要作用［7］。研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血漿黏度、高切全血黏度、低切全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平均較對(duì)照組低，表明通絡(luò)方保留灌腸聯(lián)合宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕，能調(diào)節(jié)血液流變學(xué)水平。

綜上所述，通絡(luò)方保留灌腸聯(lián)合宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕效果較好，能有效提高輸卵管疏通率及妊娠率，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)水平。