張文濤，崔應(yīng)麟

（河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450053）

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是與腦血管損傷相關(guān)的認(rèn)知障礙綜合征，是腦血管疾病的一種常見并發(fā)癥，發(fā)病率位居所有癡呆性疾病第2位，而隨著人口老齡化速度加快、生活飲食習(xí)慣改變，老年腦血管疾病患者數(shù)量在不斷增加，這也使得老年VD發(fā)病率不斷提高［1］。VD是目前唯一一種可以防治的癡呆性疾病，早期針對性治療可有效改善預(yù)后。目前西醫(yī)治療VD主要以營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善局部微循環(huán)為主。中藥具有作用靶點(diǎn)多、副作用小的優(yōu)勢，近年來其在腦血管疾病及相關(guān)后遺癥、并發(fā)癥治療中發(fā)揮了重要作用［2］。本研究用黃芪桂枝五物湯加減輔治老年VD療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共114例，均為2019年1月至2021年1月在我院就診的老年VD患者，使用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各57例。對照組男30例，女27例；年齡60～77歲，平均（68.53±4.36）歲；病程3～11個(gè)月，平均（7.64±2.11）個(gè)月；VD分型為多梗死性癡呆27例，皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病14例，出血性癡呆10例，其他6例；病情程度為輕度癡呆16例，中度癡呆30例，重度癡呆11例。文化程度為小學(xué)15例，初中30例，高中及以上12例；認(rèn)知障礙表現(xiàn)為記憶功能障礙43例，語言功能障礙35例，視覺空間功能障礙29例，注意力障礙24例；基礎(chǔ)疾病為高血壓20例，高血脂癥31例，糖尿病15例，冠心病22例。觀察組男29例，女28例；年齡60～78歲，平均（68.65±4.28）歲；病程3～14個(gè)月，平均（7.71±2.06）個(gè)月；VD分型為多梗死性癡呆28例，皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病15例，出血性癡呆9例，其他5例；病情程度為輕度癡呆15例，中度癡呆30例，重度癡呆12例。文化程度為小學(xué)13例，初中30例，高中及以上14例；認(rèn)知障礙表現(xiàn)為記憶功能障礙40例，語言功能障礙34例，視覺空間功能障礙30例，注意力障礙25例；基礎(chǔ)疾病為高血壓22例，高血脂癥30例，糖尿病16例，冠心病24例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》［3］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明顯的認(rèn)知功能減退、社會(huì)生活能力下降；②存在大于等于2個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)；③簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分小于等于26分；④腦血管疾病和癡呆之間是具有相關(guān)性的，患者發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)存在明確腦梗死、腦出血等腦血管疾病病史；⑤影像學(xué)表現(xiàn)為多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位梗死（如丘腦，基底前腦），或者廣泛的腦室周圍白質(zhì)損傷；⑥排除其它非血管性病因?qū)е碌陌V呆。中醫(yī)診斷符合《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（研究用）》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。主癥為智能減退、神情呆板、沉默少言、腰膝酸軟；次癥為四肢麻木、心悸、喜怒不定、口唇發(fā)紺、頭昏耳鳴，主癥任意3項(xiàng)加次癥任意2項(xiàng)可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～85歲；③生命體征平穩(wěn)；④具備一定文化水平；⑤知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他癡呆性疾病；②合并其他嚴(yán)重腦卒中后遺癥；③顱腦外傷史、手術(shù)史；④惡性腫瘤；⑤重要臟器功能不全；⑥入組前服用過影響認(rèn)知功能的藥物；⑦過敏性體質(zhì)；⑧存在其他影響認(rèn)識功能的疾??；⑨嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷；⑩不屬于氣虛血瘀型。

2 治療方法

兩組給予抗凝、抗血小板、改善局部微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，并結(jié)合基礎(chǔ)疾病以及降壓、降糖、調(diào)脂等針對性治療。聯(lián)合給予多奈哌齊（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030472）5mg，日1次；丁苯酞（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050299）0.2g，日3次。

觀察組加服黃芪桂枝五物湯加減。藥用川芎15g，黃芪、桂枝、芍藥、桃花、紅花各10g，生姜8g，大棗4枚，頭痛者加羌活10g；頭昏耳鳴者加天麻、酸棗仁各10g，四肢麻木者加沒藥、乳香各10g。每日1劑，1L水煎至200mL，早晚熱服。

兩組均連續(xù)用藥12周，停藥后持續(xù)隨訪3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分。按主要癥狀各項(xiàng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，智能減退：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分；神情呆板：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分；沉默少言：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分；腰膝酸軟：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分。

認(rèn)知功能：使用MMSE進(jìn)行評估，該量表包含定向力、記憶力、計(jì)算力和注意力、回憶能力、語言能力共5個(gè)維度，最高30分，評分越高表明認(rèn)知功能越好。

自主日常生活功能：使用日常生活能力評價(jià)量表（Activity of daily living scale，ADL）進(jìn)行評估，該量表包含10項(xiàng)日?；顒?dòng)，最高100分，評分越高表明自主日常生活功能越好。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］擬定。臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分下降大于75%，MMSE評分上升大于等于5分為顯效。臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)證候積分下降74%～75%，MMSE評分上升1～4分為有效。未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)或病情加重為無效。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 智能減退 神情呆板 沉默少言 腰膝酸軟治療前對照組 57 2.26±0.27 2.14±0.31 2.21±0.29 2.19±0.25觀察組 57 2.21±0.25 2.18±0.26 2.25±0.32 2.26±0.23 t 1.026 0.746 0.699 1.556 P 0.307 0.457 0.486 0.123治療后對照組 57 1.42±0.15*1.55±0.16*1.43±0.17*1.33±0.15*觀察組 57 1.10±0.11*0.97±0.14*1.16±0.15*1.04±0.13*t 12.988 20.597 8.991 11.030 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后MMSE和ADL評分比較見表2。

表2 兩組治療前后MMSE和ADL評分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后MMSE和ADL評分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 MMSE評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 57 10.26±1.33 14.87±1.53*46.82±5.23 60.63±6.21*觀察組 57 10.09±1.24 17.23±1.45*46.67±5.09 68.84±6.96*t 0.706 8.453 0.155 6.645 P 0.482 0.000 0.877 0.000

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

VD的發(fā)病實(shí)質(zhì)是因腦組織長期缺血、缺氧和微循環(huán)障礙引發(fā)的認(rèn)知功能障礙，發(fā)病率約占所有癡呆的20%左右。VD的發(fā)生與患者生理、心理以及外界環(huán)境均有密切關(guān)系，而膽堿能通路異常、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)毒性、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)以及神經(jīng)元細(xì)胞凋亡則是其主要發(fā)病機(jī)制［6］。與其他癡呆性疾病不同，VD具有可防可控的特點(diǎn)，早期治療對提高患者認(rèn)知水平、改善預(yù)后有重要作用。目前尚無治療VD的特異性藥物，臨床治療主要以抗凝、抗血小板、改善局部微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為主。多奈哌齊是目前臨床治療癡呆性疾病的常用藥物之一，為一種膽堿酯酶抑制劑，其可競爭性抑制膽堿酯酶活性，從而減少乙酰膽堿水解，提高突觸間乙酰膽堿水平，增強(qiáng)細(xì)胞間信號傳導(dǎo)，改善認(rèn)知功能［7］。丁苯酞是治療腦梗死的常用藥物，能阻斷缺血缺氧損傷引發(fā)的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，改善細(xì)胞能量代謝和局部微循環(huán)，抗血小板聚集，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對改善腦梗死患者預(yù)后有積極幫助［8］。臨床研究顯示VD患者多伴有不同程度的脂代謝紊亂，藥理研究顯示丁苯酞在調(diào)節(jié)血脂方面亦有一定作用，可有效降低血液黏度，改善局部血液循環(huán)。

VD屬中醫(yī)“中風(fēng)”“呆證”范疇。其病位在腦，多屬氣虛血瘀之證。腦為元神之府，而氣血是維持生命活動(dòng)的核心，氣血虧虛可致腦失所養(yǎng)，久病必瘀，腦脈不通，髓竅失養(yǎng)，髓?？仗摚l(fā)為呆證［9］。治療當(dāng)以醒腦開竅、活血化瘀為原則。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，為治療“血痹”的傳統(tǒng)名方。方中黃芪補(bǔ)氣固表、托毒排膿，為君藥。桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，配伍黃芪可增強(qiáng)補(bǔ)氣活血之功效。芍藥祛瘀通經(jīng)，生姜解表散寒、溫中止嘔，大棗補(bǔ)脾和胃、益氣生津?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪桂枝五物湯中含有多種皂苷類、黃酮類、多糖類和有機(jī)酸類物質(zhì)，具有良好的抗炎、抗氧化、改善微循環(huán)、保護(hù)心腦血管的作用［10］。本研究所用中藥方是河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目中的經(jīng)驗(yàn)方，在原方基礎(chǔ)上增加了活血祛瘀的川芎、桃紅和紅花，以進(jìn)一步增強(qiáng)活血通絡(luò)之功效。頭痛則加祛風(fēng)解表的羌活，頭昏耳鳴者則加息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)的天麻和寧心安神的酸棗仁，四肢麻木者則加散瘀定痛的沒藥和活血行氣的乳香。諸藥合用，共奏益氣溫經(jīng)、和血通痹之功效。研究結(jié)果顯示治療后觀察組中醫(yī)證候積分較低，而MMSE、ADL評分和治療總有效率較高。表明在西藥治療的基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯加減能有效緩解老年VD癥狀，提高認(rèn)知功能和自主生活能力。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減輔治老年VD效果較好。