胡潔玲， 劉童君， 梁 偉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a.全科醫(yī)學科；b.老年病科，上海 200025）

老年肌少癥與心功能不全的概述

一、定義

肌少癥首次在1989年被提出，是指與增齡相關(guān)的進行性、全身肌量減少和（或）肌強度下降、肌肉生理功能減退的綜合征[1]。2010年，歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）提出了肌少癥的定義及診斷[2]?？紤]亞洲人和歐洲人的體型、生活模式等差異，2014年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）為亞洲肌少癥患者修改制定、發(fā)布了類似EWGSOP的標準。2019年，AWGS仍保留之前的肌少癥定義中與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少，同時還要存在肌肉力量和（或）軀體功能下降。

老年肌少癥是與年齡相關(guān)的骨骼肌量減少和肌功能減退的綜合征。對于老年肌少癥，Cruz-Jentoft等[3]認為肌少癥導致老年人喪失自理能力、醫(yī)療保健費用負擔增加、反復跌倒、交叉感染甚至死亡。為提高老年人的生活質(zhì)量，對肌少癥進一步研究顯得十分重要。

另一方面，心功能不全是指由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，心排血量不能滿足全身代謝對血流的需要，導致血流動力學和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兩方面異常的臨床綜合征[4]。

2016年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭（心衰）指南更新分類，分為射血分數(shù)降低心衰 （heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分數(shù)中間值的心衰 （heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分數(shù)保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）三類[5]。

HFpEF患者以高齡群體為主，多合并高血壓、貧血、心房顫動等慢性疾病。可誘發(fā)心肌代償性的向心性肥厚重構(gòu)，而左心室壁肥厚可進一步降低左心室順應(yīng)性，引起舒張功能降低[6]。因此，研究心功能不全對促進老年人健康亦十分重要。

二、流行病學

研究指出，大約50歲后，肌肉質(zhì)量每年下降1%～2%。60歲后則每年下降3%[7]。國外關(guān)于老年肌少癥的流行病學數(shù)據(jù)顯示60～70歲患病率為5%～13%，＞80歲為11%～50%[8]。

在我國，吳琳瑾等[9]納入2010至2018年期間18 570名年齡≥60歲的老年人，通過薈萃分析得出中國老年人肌少癥的患病率為12%。與此同時，劉嘉璐等[10]研究發(fā)現(xiàn)，60～69歲老年人肌少癥患病率為4.76%，70～79歲為11.29%，＞80歲為11.59%?；疾÷孰S著年齡增長而遞增。

高齡是肌少癥最主要的患病因素，高齡患者同時存在多種慢性疾病，其中以心功能不全最為重要。在2013年期間，F(xiàn)ülster等[11]研究招募了200例55～79歲心衰患者，其中39例63～79歲患者合并肌少癥，患病率達19.5%。2020年，蔣慶慶等[12]一項回顧性研究隨機抽取356例年齡≥65歲的研究對象，心衰組患者肌少癥患病率為26.19%，非心衰組患者為6.38%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。由此可見，老年肌少癥的發(fā)展與心功能不全有著不可分割的關(guān)系。

老年肌少癥與心功能不全的關(guān)系

信栓力等[13]以于邯鄲市住院60例合并老年肌少癥的慢性心衰（chronic heart failure，CHF）患者為研究組，同時入選60例同期年齡、性別與之相匹配無老年肌少癥的CHF患者為對照組。比較2組患者的心功能，包括6 min步行距離、左心室射血分數(shù)。結(jié)果顯示，合并老年肌少癥的CHF患者心功能均較未合并老年肌少癥的心衰患者低。另外，肖瀟等[14]也發(fā)現(xiàn)與非肌少癥組相比，肌少癥組患者的美國紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級較差。

胡正光等[15]納入80例合并肌少癥的老年HFpEF患者，同時納入160例同期入院、年齡和左心室射血分數(shù)匹配的未合并肌少癥的患者為對照組。隨訪期間，30.0%肌少癥組患者因心衰再入院，對照組則為18.1%。

除此以外，日本Tsuchida等[16]指出平均年齡64歲的心衰患者合并肌肉萎縮的患病率為52.6%。Onoue等[17]招募了119例年齡≥65歲CHF患者，包括37例無合并肌少癥的CHF患者與82例合并肌少癥的CHF患者，經(jīng)過約495 d隨訪后，發(fā)現(xiàn)合并肌少癥的CHF患者住院率和死亡率均較無合并肌少癥的CHF患者高，并指出肌少癥為心衰預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

因此，老年肌少癥與心功能不全相關(guān)，研究兩者之間的關(guān)系及作用機制，或能在未來減少老年肌少癥合并心功能不全的發(fā)病率并作為治療的基礎(chǔ)。

老年肌少癥與心功能不全相互作用的可能機制

一、心功能不全對老年肌少癥的影響

研究提示心功能不全在老年肌少癥進展中與營養(yǎng)不良[18]、交感-迷走神經(jīng)功能失調(diào)、慢性炎癥反應(yīng)[19]有關(guān)。

1.營養(yǎng)不良：嚴重心功能不全患者由于胃腸道及肝臟瘀血致吸收不良，同時受地高辛、β受體阻滯劑等治療藥物影響，造成胃納差[20-21]。長期缺乏足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝取，如蛋白質(zhì)等，可造成厭食癥和惡病質(zhì)[22]，使肌肉質(zhì)量和力量減少，加速老年肌少癥的發(fā)展。

2.交感-迷走神經(jīng)：心衰患者容易并發(fā)交感-迷走神經(jīng)功能失調(diào)[23]。Fonseca等[24]研究指出老年肌少癥合并心功能不全患者交感神經(jīng)功能亢進，使患者骨骼肌質(zhì)量減少，改變骨骼肌的形態(tài)，從而導致肌少癥惡化。

3.慢性炎癥反應(yīng)：與健康老年人相比，慢性疾病患者，包括心功能不全患者的信號通路改變，促進體內(nèi)蛋白酶體的活性，導致肌原纖維的變性[25]，且毛細血管密度降低[26]伴隨脂肪組織浸潤[23]，從而逐漸出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和力量的丟失。

4.老年肌少癥對心功能不全的影響：研究提示老年肌少癥參與心功能不全的可能機制與促炎因子、心臟保護因子[27]、線粒體乙?；痆28]、胰島素抵抗[29]有關(guān)。

（1）促炎因子：老年肌少癥患者的肌肉減少通常伴隨異位脂肪的堆積,脂肪組織產(chǎn)生促炎性細胞因子[30]，通過分解代謝作用負向影響骨骼肌，而且合并老年肌少癥的心功能不全患者，血清中的炎癥因子水平明顯升高，促炎細胞因子如白介素（interleukin，IL）-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）能加強分解代謝[31]，加上IL-6、TNF-α等會破壞心肌細胞，使心肌功能受到不可逆轉(zhuǎn)的損害[32]。

（2）心臟保護因子：日本Oshima等[33]的基礎(chǔ)研究證明，在轉(zhuǎn)基因小鼠模型中肌肉可分泌多種心臟保護因子，例如在Akt信號介導下的卵泡抑素樣蛋白1（follostatin-likeprotein，F(xiàn)STL1）因子是抗心肌細胞凋亡糖蛋白[34]，從而維持心肌細胞功能，以及減弱心臟有害重塑。當老年肌少癥發(fā)生，心臟保護因子水平也因此會減少，心肌便容易受損。

（3）線粒體乙?；篢suda等[35]在心衰小鼠模型中發(fā)現(xiàn)骨骼肌線粒體乙酰化會降低其動力，從而指出乙?；冈诶夏昙∩侔Y患者的心肌細胞線粒體內(nèi)非常活躍，同時去乙酰化酶活性被抑制，以致線粒體產(chǎn)能障礙，心肌細胞產(chǎn)能障礙，促進心功能不全發(fā)展[36-37]。

（4）胰島素抵抗：由于機體介導胰島素處理葡萄糖的組織是肌肉，而老年肌少癥患者肌肉組織的丟失伴隨脂肪浸潤可能引起胰島素抵抗[38]，增加2型糖尿病的風險[39]，容易并發(fā)動脈粥樣硬化，從而影響心肌供血，導致心功能不全[40]。

老年肌少癥合并心功能不全相互影響表現(xiàn)在：流行病學方面，老年肌少癥合并心功能不全的共患率可達到19.5%或以上；風險因素方面，高齡為最主要的風險因素，而高齡合并的慢性疾病中，又以心功能不全最重要；作用機制方面，心功能不全在老年肌少癥進展中與營養(yǎng)因素、神經(jīng)功能失調(diào)、慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)；老年肌少癥參與心功能不全的可能機制與慢性炎癥、代謝紊亂有關(guān)。然而，綜合現(xiàn)有文獻，受樣本量較少、隨訪時間較短等局限，仍缺乏大型臨床研究進一步證明老年肌少癥與心功能不全相互作用的可能機制。此外，亦缺少針對老年肌少癥合并心功能不全的治療指南和方案。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認識老年肌少癥合并心功能不全的相關(guān)概念及干預(yù)手段，并開展與臨床營養(yǎng)科、藥劑科、康復科、中醫(yī)科、護理部的多學科討論，以更好地調(diào)整方案，最終改善老年肌少癥合并心功能不全患者的并發(fā)癥。