高彩紅

（北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)門(mén)頭溝教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 102300）

自2019年12月起新型冠狀病毒（新冠）肺炎的爆發(fā)流行及反復(fù)對(duì)我國(guó)及全球的衛(wèi)生安全、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等產(chǎn)生了重大的不可預(yù)計(jì)的影響[1]。對(duì)于新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，由于醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員配備及醫(yī)療安全問(wèn)題，在疫情嚴(yán)重期間僅危急重癥患者經(jīng)專(zhuān)家組篩查后方可收住入院。而冬春季節(jié)是腦血管病的高發(fā)季節(jié)，85%為缺血性卒中，輕型卒中比例占缺血性卒中人群的46.4%[2]。輕型卒中可定義為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）神經(jīng)功能缺損評(píng)分≤5分或改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分≤3分的急性缺血性卒中[2]。急性輕型卒中15 d內(nèi)，完全性卒中的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8%[3]；29%急性輕型卒中的90 d預(yù)后欠佳[4]；急性輕型卒中90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為18%[5]，而整體急性卒中90 d內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為2%～7%（平均為4%），顯著低于急性輕型卒中患者。本文選取疫情防控期間輕型卒中患者，研究其臨床特征及門(mén)診精簡(jiǎn)化診療的有效性，為門(mén)診輕型卒中患者的診斷治療提供依據(jù)與指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)收集2020年1月27日至9月27日期間在北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診的87例輕型急性缺血性卒中患者作為觀(guān)察組，男性62例，女性25例，平均年齡（63.02±13.01）歲。2019年同期住院治療的75例輕型急性缺血性卒中患者作為對(duì)照組，男性57例，女性18例，平均年齡（63.71±11.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019版中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)[6]。主要診斷為發(fā)病2周內(nèi)的輕型急性缺血性卒中，并經(jīng)臨床、頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診；②輕型卒中的界定為NIHSS評(píng)分≤5分的急性缺血性卒中；③發(fā)病前基礎(chǔ)mRS評(píng)分≤1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT或MRI確診為出血性卒中者；②給予靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的患者；③其他疾病所致運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能缺損或高級(jí)皮層功能障礙者；④?chē)?yán)重肝、腎功能不全或其他臟器功能衰竭。

所有入選患者均被詳細(xì)告知相關(guān)檢查、治療的具體內(nèi)容及注意事項(xiàng)，同意參與本次研究，并在隨訪(fǎng)時(shí)簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察組進(jìn)行精簡(jiǎn)化門(mén)診診療，隨訪(fǎng)其7 d NIHSS和90 d mRS評(píng)分。比較2組患者年齡、性別、吸煙、高血壓史、糖尿病史、心房顫動(dòng)（房顫）史、血低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、中重度顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄比例、就診時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病時(shí)間（發(fā)病到就診時(shí)間）、輸液治療時(shí)長(zhǎng)、（急性期）治療費(fèi)用、治療急性卒中試驗(yàn) （trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、前后循環(huán)分布等15項(xiàng)臨床資料的差異。比較2組治療后7 d NIHSS和90 d mRS評(píng)分。

2.門(mén)診精簡(jiǎn)化診療方案的制定與實(shí)施：方案制定由神經(jīng)內(nèi)科3～4名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)指南并進(jìn)行反復(fù)討論，在三級(jí)醫(yī)院腦血管病專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下完成。主要內(nèi)容包括①精簡(jiǎn)化病史詢(xún)問(wèn)與神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（查體）要素。著重起病形式、發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度的詢(xún)問(wèn)。進(jìn)行意識(shí)、眼動(dòng)、瞳孔光反射、言語(yǔ)、肌力、感覺(jué)、共濟(jì)等精簡(jiǎn)化查體。②重點(diǎn)輔助檢查。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、生化+Hcy、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、凝血系列；頭顱MRI/CT、頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲、心電圖+超聲心動(dòng)圖（房顫患者）。③治療。依據(jù)TOAST分型給予抗血小板治療、他汀類(lèi)藥物治療、丁苯酞膠囊促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、胞磷膽堿片改善腦代謝等治療，給予單種中成藥（疏血通、血栓通、舒血寧）于我院急診輸液治療5～10 d。④病情交代。同時(shí)向患者或家屬交代解釋可能所患疾病以及檢查的原因和目的，明確病變性質(zhì)、部位、大小、責(zé)任血管、常見(jiàn)病因及危險(xiǎn)因素。⑤告知注意事項(xiàng)、定期復(fù)診。血壓血糖管理、保證水分?jǐn)z入（1 500 mL左右）、健康的生活方式、1-2-4周復(fù)診、疫情過(guò)后復(fù)診。⑥建立進(jìn)展性腦卒中應(yīng)急預(yù)案。首先在首診時(shí)需告知患者及家屬，若出現(xiàn)卒中相關(guān)癥狀加重或出現(xiàn)新的卒中癥狀（如口角歪斜、言語(yǔ)不清、肢體麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)、視物模糊、劇烈頭痛等），需即刻來(lái)院就診，完善頭顱CT除外顱內(nèi)出血。在除外顱內(nèi)出血后，門(mén)診醫(yī)師應(yīng)盡快復(fù)查頭顱MRI+彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI），依據(jù)新發(fā)病灶數(shù)量、大小及分布的動(dòng)態(tài)變化情況，分析患者卒中的病因分型及卒中進(jìn)展的可能原因。對(duì)于低灌注導(dǎo)致的分水嶺腦梗死，建議患者多飲水，適當(dāng)增加補(bǔ)液量，避免過(guò)早、過(guò)快降壓。對(duì)于存在顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化者，進(jìn)行阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。完善血栓彈力圖，選擇抗血小板聚集藥物。復(fù)查血脂，觀(guān)察LDL-C是否達(dá)標(biāo)，必要時(shí)加大調(diào)脂藥物劑量或加用依折麥布、普羅布考。加強(qiáng)血糖管理與檢測(cè)，目標(biāo)血糖控制在7.7～10 mmol/L。再次向患者交代血糖波動(dòng)的危害，增強(qiáng)依從性。對(duì)于前循環(huán)梗死NIHSS評(píng)分≥8分及累及小腦、腦干的后循環(huán)急性進(jìn)展性腦梗死患者，建議于非疫情定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，或經(jīng)我院專(zhuān)家小組評(píng)估后于我院過(guò)渡病房住院治療。住院期間填寫(xiě)疫情相關(guān)調(diào)查表，并簽署伴隨管理知情同意書(shū)和疫情承諾表。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，2組間單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀(guān)察組與對(duì)照組臨床基線(xiàn)資料的比較

2組的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、房顫、中重度顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、LDL-C、Hcy、前后循環(huán)分布、大動(dòng)脈粥樣硬化性（large-artery atherosclerosis，LAA）腦梗死、小動(dòng)脈閉塞型（small-artery occlusion，SAO）腦梗死、心源性腦栓塞型（cardioembolic，CE）腦梗死、其他原因型（other determined etiologles，OE）和不明原因型（undetermined etiology，UE）腦梗死等相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 觀(guān)察組和對(duì)照組臨床基線(xiàn)資料的比較[n(%)/±s]

表1 觀(guān)察組和對(duì)照組臨床基線(xiàn)資料的比較[n(%)/±s]

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二、觀(guān)察組和對(duì)照組臨床特征的比較

觀(guān)察組發(fā)病時(shí)間[3（2,4）d]明顯高于對(duì)照組[1（0.3,3）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。觀(guān)察組輸液時(shí)長(zhǎng)[6（5,7）d]及治療費(fèi)用[（5 666.05±2 343.78）元]明顯低于對(duì)照組[10（7,12）d和（12 590.11±3 815.52）元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。觀(guān)察組就診時(shí)NIHSS評(píng)分中位數(shù)[2（1,3）分]與對(duì)照組[2（1,3）分]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.307）（見(jiàn)表2）。

表2 觀(guān)察組和對(duì)照組臨床特征的比較[M（Q1，Q3）/±s]

表2 觀(guān)察組和對(duì)照組臨床特征的比較[M（Q1，Q3）/±s]

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三、2組預(yù)后結(jié)局的比較

觀(guān)察組7 d NIHSS評(píng)分[1（0,1）分]及90 dmRS≤2分比例（87.35%）與對(duì)照組[1（0,3）分和84.00%]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 觀(guān)察組和對(duì)照組預(yù)后結(jié)局的比較[M（Q1，Q3）/n(%)]

討 論

目前對(duì)輕型卒中的診斷尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，較廣泛的評(píng)估工具之一是NIHSS，約占49%，為0～17分，大多數(shù)研究判定標(biāo)準(zhǔn)采用5分[7]。另一種為mRS，最常采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為2分[7]。不同文獻(xiàn)對(duì)輕型卒中的定義不同[8-9]：NIHSS評(píng)分＜3分為小卒中（minor stroke），NIHSS評(píng)分＜5分為輕微卒中（mild stroke）。根據(jù)美國(guó)紐約市曼哈頓北部研究的結(jié)果，約50%的急性缺血性卒中患者NIHSS評(píng)分≤5分[10]。故本研究使用NIHSS評(píng)分≤5分作為輕型卒中的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。既往研究認(rèn)為輕型卒中患者在很少或零干預(yù)的情況下完全康復(fù)[11]。然而最近證據(jù)表明，輕型卒中患者遺留的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙導(dǎo)致其生活質(zhì)量較同齡人更差[12]。Junpei等[13]研究顯示，發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分低并不一定意味著最終的轉(zhuǎn)歸良好，必須在此基礎(chǔ)上進(jìn)行初期診療。在新冠疫情期間，在血管內(nèi)治療無(wú)法普及的情況下，對(duì)于輕型卒中患者應(yīng)積極二級(jí)預(yù)防，治療危險(xiǎn)因素，并采取生活方式措施[14]。

本研究觀(guān)察組例數(shù)多于對(duì)照組，其可能原因?yàn)?019年住院輕型卒中患者中處于溶栓時(shí)間窗及進(jìn)行血管內(nèi)治療者被排除未納入。本研究顯示輕型卒中TOAST分型中LAA占60%以上，SAO占30%以上，這與Akhtar等[15]報(bào)道一致。輕型卒中主要機(jī)制為顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化和皮質(zhì)下微動(dòng)脈的閉塞。

Ghanchi等[16]研究顯示，與2019年3月相比，疫情期間2020年3月的發(fā)病到就診時(shí)間顯著增加（2 561 min比836 min，P=0.022 0），與本研究相似。本研究觀(guān)察組發(fā)病到就診時(shí)間中位數(shù)為3 d，對(duì)照組為1 d，導(dǎo)致患者就診時(shí)間延遲的主要原因可能為：①擔(dān)心就診過(guò)程可能感染病毒；②對(duì)卒中知識(shí)缺乏，或重視不足；③節(jié)假日影響[17]；④公共衛(wèi)生工作（如限制交通、行政報(bào)告和地理限制）可能無(wú)意中給患者尋求醫(yī)療照顧帶來(lái)了更多的不便。因此，自覺(jué)癥狀輕微的患者往往選擇在家觀(guān)察或自行用藥[18]。

觀(guān)察組治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，分析其原因主要與輸液時(shí)長(zhǎng)的縮短、檢查項(xiàng)目的減少及住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等有關(guān)。門(mén)診精簡(jiǎn)化診療中所涉及的檢查項(xiàng)目為針對(duì)卒中疾病本身的重點(diǎn)輔助檢查，其主要目的為明確輕型卒中的TOAST分型及其危險(xiǎn)因素的篩查，而住院患者可能涉及其他系統(tǒng)疾病的檢查診治。

本研究顯示輕型卒中患者在經(jīng)過(guò)門(mén)診精簡(jiǎn)化診療后其7 d NIHSS評(píng)分和90 d mRS良好率與住院診治患者相比無(wú)明顯差異。其原因可能為①門(mén)診輕型卒中患者基本渡過(guò)了卒中進(jìn)展期，發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration,END）的概率較小，故其預(yù)后較好。②反映了門(mén)診精簡(jiǎn)化診療的有效性。由此可見(jiàn)，在疫情期間，對(duì)于輕型卒中患者，尤其是對(duì)于發(fā)病到就診時(shí)間超過(guò)3 d者可采用門(mén)診精簡(jiǎn)化診療。包括精簡(jiǎn)化病史詢(xún)問(wèn)及神經(jīng)系統(tǒng)查體、重點(diǎn)輔助檢查、規(guī)范化二級(jí)預(yù)防治療、危險(xiǎn)因素控制、生活方式干預(yù)。一方面可避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可以減少患者醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約部分醫(yī)療資源及醫(yī)保成本。本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較少，存在一定局限性，仍需要多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。