李 圳， 潘麗娜， 胡家安， 徐志紅

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院老年病科，上海 200025）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)造成以肺循環(huán)功能障礙和呼吸功能障礙為主要臨床表現的臨床和病理生理綜合征,發(fā)病時間較短，一般在14 d以內[1]。APE是常見的心肺血管系統(tǒng)疾病，具有高致殘率和高病死率[2-4]。研究顯示隨年齡增長肺栓塞發(fā)病率呈上升趨勢，病死率較高[5]，老年APE患者常合并多種基礎心肺疾病，臨床表現不典型，易被忽視或誤診，導致延遲和死亡率增加[6-7]。早期診斷與及時有效的治療是提高老年APE治愈率，降低病殘率、病死率的關鍵[8-11]。本研究通過回顧性分析2018年1月1日至2020年12月31日上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）收治的APE患者臨床資料，總結老年APE患者的臨床特征，以期能為提升我國老年APE的診斷水平提供一些依據。

資料與方法

一、研究對象

收集瑞金醫(yī)院2018年1月1日至2020年12月31日住院確診為APE患者的臨床資料。根據中華醫(yī)學會呼吸病學分會2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》診斷標準[1]，即通過CT肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動脈造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）或肺動脈造影等確診為APE，發(fā)病時間在14 d內；根據年齡分為老年組（≥60歲）和非老年組（＜60歲），老年組再按性別分成老年男性組和老年女性組。排除以下任意一項患者：①僅憑臨床經驗診斷者；②疑診肺栓塞的不明原因死亡患者；③資料不全者。本研究共納入207例APE患者，老年組142例（68.6%），平均年齡（74±8）歲，其中男性70例，平均年齡（75±9）歲，女性72例，平均年齡（71±8）歲；非老年組65例（31.4%），其中男性28例，女性37例，平均年齡（48±11）歲。

二、方法

1.收集資料：收集患者臨床資料，包括性別、年齡、癥狀和體征（胸悶、胸痛、心悸、咯血、發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣促、呼吸困難、暈厥、單側肢體水腫、肢體疼痛）、既往病史[肺栓塞史、深靜脈血栓史、近1個月有手術史或制動史（即內科患者使用Padua評估量表中有危險因素“臥床至少3 d”，外科患者使用Caprini評估量表中有危險因素“下肢石膏或肢具固定”）、惡性腫瘤、心房顫動（房顫）、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血壓、糖尿病、冠心病]、CTPA、肺通氣灌注核素掃描、胸部CT、雙下肢血管超聲、心電圖、超聲心動圖、血常規(guī)、血氣分析、D-二聚體、心肌蛋白、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血脂、肝功能、腎功能等。

2.D-二聚體檢測陽性界定：采用≥年齡校正后的D-二聚體臨界值為陽性，根據2019年歐洲心臟病學會APE診治指南[12]，年齡≤50歲者，取D-二聚體≥500 μg/L作為臨界標準；年齡＞50歲者，采用患者年齡（歲）×10（μg/L）為臨界標準[13]。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20軟件統(tǒng)計分析。計數資料以例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的定量數據以x±s表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的定量數據采用中位數、四分位間距[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。多因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、危險因素及合并癥比較

非老年組既往肺栓塞病史比例高于老年組（P=0.026），老年組合并高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、房顫比例高于非老年組（均P＜0.05）。下肢深靜脈血栓、深靜脈血栓史、惡性腫瘤史、近期手術或制動史老年組與非老年組比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 207例APE患者危險因素和并發(fā)癥情況[n（%）]

老年女性組近期手術或制動史比例顯著高于老年男性組（P=0.001），而老年男性組合并COPD比例顯著高于老年女性組（P=0.003），下肢深靜脈血栓病史、既往深靜脈血栓史、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫在老年男性組和老年女性組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（見表2）。

表2 142例老年APE患者危險因素和并發(fā)癥情況[n（%）]

三、臨床表現及體征比較

老年組和非老年組最常見的臨床癥狀均為胸悶，老年組氣促發(fā)生率高于非老年組（P=0.047），2組胸悶、胸痛、心悸、發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、暈厥、肢體水腫、肢體疼痛癥狀及體征差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（見表3）。老年女性組胸痛比例高于老年男性組（χ2=4.606，P=0.032），余胸悶、氣促、咳嗽、咯血等癥狀及體征差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（見表4）。

表3 207例APE患者臨床表現及體征[n（%）]

表4 142例老年APE患者臨床癥狀及體征[n（%）]

四、老年組與非老年組實驗室檢驗結果比較

老年組D-二聚體陽性率（P=0.008）、肺動脈壓力（P=0.010）、肌鈣蛋白I（P=0.000）、BNP（P=0.000）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）（P=0.034）高于非老年組，老年組血小板（platelet,PLT）低于非老年組（P=0.007），白細胞（white blood cell,WBC）、去甲腎上腺素（noradrenalin，NE）、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）、紅細胞（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞體積分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）、D-二聚體組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（見表5）。老年男性組RBC（P=0.008）、Hb（P=0.001）高于老年女性組，而老年女性組PLT（P=0.003）、D-二聚體陽性率（P=0.014）高于老年男性組，余指標2組間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（見表6）。

表5 207例APE患者檢驗結果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

表5 207例APE患者檢驗結果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

1 mmHg=0.133 kpa。

?

表6 142例老年APE患者檢驗結果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

表6 142例老年APE患者檢驗結果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

?

五、多因素回歸分析

將有統(tǒng)計學差異的老年組高于非老年組的因素包括高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、COPD病史、房顫病史、氣促癥狀、D-二聚體陽性率、肺動脈壓力、BNP、肌鈣蛋白I、MPV納入多因素回歸分析，結果顯示高血壓為老年患者發(fā)生APE的危險因素，合并高血壓的老年患者發(fā)生APE的可能性是非老年患者的3.281倍（見表7）。

表7 多因素回歸分析

六、老年組與非老年組治療及預后比較

老年組采用抗凝治療比例較非老年組（χ2=7.407,P=0.006）高，非老年組采用抗凝+溶栓比例較老年組（χ2=9.739,P=0.002）高，2組下肢靜脈濾器植入+抗凝、病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（見表8）。

表8 老年組和非老年組治療方式與轉歸[n（%）]

討 論

APE病因復雜多樣，臨床表現不典型，經常被誤診和誤治，一旦發(fā)病則病情危急，尤其是對于老年APE患者，病死率和病殘率高。

APE危險因素較多，無論老年組還是非老年組，下肢深靜脈血栓均為最常見危險因素。對于老年患者，高齡本身就是高危因素，身體機能下降、多伴發(fā)基礎疾病均可影響APE的發(fā)生[14]。本研究中老年APE患者比例顯著高于非老年患者，與既往研究結果[15]基本一致。老年患者APE發(fā)病率高的原因考慮：血管彈性變差、血管內膜易損傷、血液黏滯度高，還有靜脈瓣功能異常、靜脈肌肉泵功能下降等導致體內凝血纖維蛋白溶解平衡更易向促血栓形成方向發(fā)展，同時老年人活動少、合并癥多等因素都增加了肺栓塞發(fā)病風險[7]。王曉芳等[15]的一項267例肺栓塞患者流行病學特征研究顯示男女比例為1.17∶1.00，21～40歲女性肺栓塞患者少于男性，61～80歲女性肺栓塞患者多于男性。而劉翠景等[16]的一項回顧性研究發(fā)現年齡≥45歲患者女性發(fā)病例數及構成比高于男性，＜45歲則相反。本研究中老年組男女比例近似1∶1，非老年組女性比例稍高為56.9%，考慮是研究樣本來源不同所致。

任何可以導致Virchow三要素即靜脈血流瘀滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態(tài)均為APE的危險因素。本研究結果顯示老年組合并高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、房顫比例均高于非老年組，多因素回歸分析提示高血壓是老年患者發(fā)生APE的危險因素，合并高血壓的老年患者發(fā)生APE的可能性是非老年患者的3.281倍。其原因考慮是老年高血壓患者血壓波動大、節(jié)律消失，血液沖擊血管內壁產生的壓力高，血管壁的彈性降低和血管壁內表面的光滑度下降，血管壁容易受損，進而促進早期血栓形成。張璐等[17]的研究發(fā)現老年組及非老年組最常見的危險因素均為深靜脈血栓病史，本研究中非老年組危險因素占比最高為既往栓塞或制動史，而老年組合并慢性疾病導致動脈硬化和下肢深靜脈血栓形成比例較高，這與以往研究結果[18]基本一致。老年男性組合并COPD比例顯著高于老年女性組，考慮研究樣本量較少，且國內年齡≥40歲成人COPD患病率男性高于女性[19]。老年女性組近期手術或制動史顯著高于老年男性組，提示在老年女性手術或制動患者中需更警惕APE的發(fā)生。值得注意的是，老年肺栓塞患者因合并心肺疾病而導致誤診漏診的增加。徐琪等[20]研究發(fā)現心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎是老年肺栓塞早期延誤診治的影響因素，而APE表現與上述合并疾病有重疊，更容易誤診為這些常見的疾病。應提高識別肺栓塞高危人群的意識，根據病史充分考慮，避免誤診，爭取早期識別老年APE。

APE的表現缺乏特異性，栓子大小、數量，發(fā)生栓塞的部位、速度及基礎心肺情況，均可影響其癥狀。本研究中老年組與非老年組最常見的癥狀均為胸悶，老年組氣促發(fā)生率明顯高于非老年組，這可能與老年人心肺功能較差，代償能力欠佳有關。老年APE患者胸痛發(fā)生率較低，僅為21.8%，可能與其神經敏感性下降有關。本研究還提示老年女性組胸痛癥狀高于老年男性組，考慮與研究對象個體痛閾差異相關。

肺栓塞診斷主要依賴CTPA、肺通氣灌注顯像，同時，近年來一些血液生物標志物也顯示良好的診斷價值和使用前景，越來越受到重視[21]。D-二聚體主要用于APE排除診斷，肖毅等[22]發(fā)現老年組D-二聚體升高患者比例高于非老年組。本研究中采用年齡矯正的D-二聚體陽性判定，老年組D-二聚體陽性率高于非老年組，提示年齡校正的D-二聚體在老年APE患者中排除診斷價值很高。APE肺動脈阻塞，肺動脈壓升高，右心室壓力負荷增大，心肌細胞受損導致心肌酶的升高，目前廣泛采用的指標為超敏肌鈣蛋白及BNP，可幫助APE早期診斷與病情嚴重程度評估[23-25]。本研究中老年組肌鈣蛋白、BNP水平顯著升高，與張璐等[17]、黃渤等[26]研究結果相符，考慮是由于老年患者更容易累及右心所致。近年研究認為MPV可作為APE的預測因子[27]，本研究中老年組MPV顯著高于非老年組，與Farah等[28]的研究結果相符，提示MPV作為APE的預測因子有良好的研究前景，需要臨床大樣本試驗進一步驗證相關結果。本研究還發(fā)現非老年組PLT計數高于老年組，與既往研究結果[29]一致，這可能與不同年齡段基礎疾病和血管內皮光滑程度有關。老年男性組RBC、Hb高于老年女性組，考慮是男女生理差異所致。

APE患者需個體情況及時給予相應的抗凝、溶栓、介入及手術治療。本研究老年組APE患者采用抗凝治療多于非老年組，非老年組APE患者采用抗凝+溶栓多于老年組。老年組死亡8例（5.6%），非老年組死亡2例（3.1%），與既往流行病學調查結果[3-4]基本一致。

本研究總體病例數較少，其中心電圖和動脈血氣分析結果僅部分是APE期間數據，所以未能加入分析，而非老年組患者合并糖尿病僅2例，在進行多因素分析時因樣本量小導致結果不穩(wěn)定，還有老年組患者未能進一步再細分各年齡段進行分析，具有地區(qū)局限性。在研究對象選擇的多樣性、收集數據質量上可能存在一定的偏倚，研究結果不能代表總體普遍人群。臨床中老年APE患者合并基礎疾病多，臨床癥狀和化驗檢查干擾因素多，及時診斷相對困難，需進一步完善。目前國內老年APE的研究不多，本文研究結果與既往研究既有相符又有不同之處，今后仍需大樣本前瞻性研究對其診斷進行系統(tǒng)分析，增加研究結果可信度。

綜上所述，老年患者常合并多種基礎心肺疾病，臨床表現不典型、診斷困難，誤診、漏診率高，對于老年APE的診斷應了解患者伴發(fā)的基礎疾病，重視識別易患APE的高危因素，密切觀察患者的臨床表現，同時可聯合評估量表、化驗檢查結果等綜合判斷，以提高對老年APE患者診斷的準確性。