■ 吳曉悅 胡銀環(huán) 朱西敏 李得和 張澤苗

目前國內(nèi)醫(yī)生工作負(fù)荷較重，但與此同時(shí)醫(yī)生還在重復(fù)著許多可以避免的工作，如手寫病歷等。提高效率以改善醫(yī)生工作負(fù)荷， 無論是對(duì)醫(yī)生身心健康還是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)院內(nèi)部管理等都有著重大意義[1]。在這方面我國部分醫(yī)院先試先行并取得了良好的實(shí)踐效果，其具體經(jīng)驗(yàn)和措施值得借鑒。本研究將基于多個(gè)案例，從微觀視角探索改善醫(yī)生工作負(fù)荷的途徑，總結(jié)其中經(jīng)驗(yàn)，為我國改善醫(yī)生工作負(fù)荷提供思路。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 改善醫(yī)生工作負(fù)荷途徑

本文中的途徑，不僅涉及到醫(yī)院各部門，還涉及到醫(yī)生、護(hù)士、管理人員等多個(gè)主體，包括對(duì)人力資源、信息資源、物力資源等管理，是指在改善醫(yī)生工作負(fù)荷的實(shí)踐里形成的運(yùn)行機(jī)制和規(guī)范的總和。本文具體歸納為通過團(tuán)隊(duì)合作、增設(shè)崗位、引進(jìn)信息技術(shù)、精益管理等途徑。

1.2 資料與方法

以“主題：(醫(yī)生工作負(fù)荷)&主題：(途徑)”等檢索條件，在中國知網(wǎng)、萬方、醫(yī)院網(wǎng)站公開信息、大型門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等途徑，進(jìn)行檢索。選定為案例標(biāo)準(zhǔn)：(1)案例的完整性，即案例是否清晰地呈現(xiàn)案例背景，實(shí)踐措施和實(shí)施效果等；(2)案例的可研究性，即是否存在借鑒意義，是否能夠?qū)W習(xí)和推廣。經(jīng)過逐一閱讀、篩選后，最終確定8個(gè)案例。

2 改善醫(yī)生工作負(fù)荷主要途徑

2.1 通過團(tuán)隊(duì)合作改善醫(yī)生工作負(fù)荷

任何一位病人的診療過程都不是由一名醫(yī)生就可以完成的，有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作是利用不同醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢(shì)形成互補(bǔ)提高醫(yī)生工作效率，是提高患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素[2]。目前國內(nèi)有很多醫(yī)院開展醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的實(shí)踐，形式主要有醫(yī)護(hù)合作、多學(xué)科合作、與藥師合作、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、醫(yī)生集團(tuán)，以及和其他醫(yī)務(wù)人員合作等。本文著重介紹醫(yī)護(hù)合作、多學(xué)科合作途徑。

2．1．1 醫(yī)護(hù)合作。醫(yī)護(hù)合作不是單純的醫(yī)護(hù)一起工作，而是醫(yī)生和護(hù)士通過合理的分工明確各自的崗位和職責(zé)，可以避免很多不必要或者重復(fù)的工作；醫(yī)護(hù)之間通過密切的聯(lián)系和信息交換，可以快速獲得對(duì)方所需信息，更加明確患者病情，提高診療效率；醫(yī)護(hù)之間通過相互協(xié)作和相互補(bǔ)充，在相互尊重和信任對(duì)方的能力和知識(shí)的前提下，可以合作完成診療，達(dá)到共同的目標(biāo)[3-4]。

2．1．2 多學(xué)科合作。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式大多由1名醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診療，可能會(huì)產(chǎn)生個(gè)人主義和經(jīng)驗(yàn)主義的弊端，同時(shí)由于患者所患疾病可能涉及多個(gè)科室，患者不僅需要多次往返于各個(gè)科室還會(huì)面臨醫(yī)生的診治方案不同甚至矛盾的情況。多學(xué)科協(xié)作(MDT)是將來自不同學(xué)科的專家組建成組，定期對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診定制醫(yī)療方案和執(zhí)行治療方案的一種小組協(xié)作、決策的醫(yī)療模式[5]。多學(xué)科合作目前在臨床惡性腫瘤、代謝外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、耐藥菌控制都有所應(yīng)用[6]。多學(xué)科合作方式提供了不同學(xué)科之間學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，提高小組成員的醫(yī)療水平，節(jié)省了醫(yī)生決策的時(shí)間，提高了診療效率。

2.2 通過增設(shè)崗位改善醫(yī)生工作負(fù)荷

在實(shí)際的診療過程中，不僅涉及醫(yī)學(xué)診斷專業(yè)知識(shí)，還會(huì)涉及病人護(hù)理、體格檢查、病程記錄、健康教育等環(huán)節(jié)。如果這些事情都由臨床醫(yī)生安排或負(fù)責(zé)，多角色的轉(zhuǎn)換及工作內(nèi)容會(huì)給其造成沉重的工作壓力，降低工作效率，無法專注于真正所需關(guān)注的診療之中。面對(duì)這種情況，國內(nèi)通過學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)，采取增設(shè)崗位緩解醫(yī)生工作壓力。

2．2．1 增設(shè)醫(yī)生助理。我國醫(yī)生助理是指經(jīng)過一定培訓(xùn)后，在專業(yè)人員的監(jiān)督下輔助醫(yī)生完成部分工作（如記錄醫(yī)囑、錄入病歷、打印處方等）的人員[7]。醫(yī)生助理能夠減少醫(yī)生工作內(nèi)容，維持診室秩序，回答患者及家屬的部分疑問，協(xié)助醫(yī)生提供診斷和治療，從而減輕醫(yī)生工作負(fù)荷[8]。

2．2．2 增設(shè)高級(jí)臨床?？谱o(hù)士。高級(jí)?？谱o(hù)士（APN）是指受過某一領(lǐng)域的專業(yè)教育并擁有豐富知識(shí)、決策能力及臨床實(shí)踐能力的注冊(cè)護(hù)士[9]。高級(jí)?？谱o(hù)士不僅能夠?qū)颊咛峁┙逃妥o(hù)理工作，有時(shí)還可以充當(dāng)醫(yī)生的咨詢者，幫助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行照顧和治療解決部分臨床問題，還參與質(zhì)量改進(jìn)工作，提高患者醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)減輕了醫(yī)生的工作負(fù)荷。

2.3 通過信息技術(shù)改善醫(yī)生工作負(fù)荷

隨著醫(yī)療信息技術(shù)領(lǐng)域逐漸成熟，各醫(yī)院開始利用信息化技術(shù)，建立“智慧醫(yī)院”“智慧病房”等智慧系統(tǒng)，在電子病歷、輔助影像診斷、智能導(dǎo)診、健康數(shù)據(jù)分析、跟蹤隨訪等方面發(fā)揮重要作用[10]。近年來人工智能和醫(yī)院反饋機(jī)制的建立和使用，整合醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)生工作減輕了很多負(fù)荷。

2．3．1 人工智能。目前，在醫(yī)療中如診斷、管理、手術(shù)、病歷等多個(gè)領(lǐng)域，人工智能在醫(yī)療影像輔助診斷、手術(shù)機(jī)器人、健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、錄入病歷、患者跟蹤隨訪等方面發(fā)揮著重要的作用，人工智能可以發(fā)揮充當(dāng)醫(yī)生的“超級(jí)助手”職能[11]。

2．3．2 醫(yī)院反饋機(jī)制。醫(yī)院不僅需要對(duì)患者診療、住院、檢驗(yàn)等基礎(chǔ)信息進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄，還需要對(duì)各科室的執(zhí)行信息等進(jìn)行匯報(bào)和協(xié)調(diào)。因此建立一個(gè)完整和及時(shí)的醫(yī)院反饋機(jī)制非常必要。它可以及時(shí)顯示醫(yī)患互動(dòng)消息，如向醫(yī)生顯示病人的基本信息能使醫(yī)生能夠快速了解患者；還可以及時(shí)協(xié)調(diào)各部門的工作安排，減少浪費(fèi)時(shí)間；還可以輔助醫(yī)院相關(guān)部門實(shí)時(shí)監(jiān)控，減少醫(yī)生錯(cuò)誤等[12]。

2.4 通過精益管理改善醫(yī)生工作負(fù)荷

精益思想強(qiáng)調(diào)運(yùn)用高效方法論改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的安全、質(zhì)量和成本，不斷消除浪費(fèi)，與此同時(shí)避免服務(wù)延遲、連接流程孤島和提升員工滿意度。通過精益思想構(gòu)建精益醫(yī)院，成為當(dāng)前醫(yī)療工作的重點(diǎn)之一。各醫(yī)院采取精益管理優(yōu)化醫(yī)療流程，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人員的效率，如過程管理、精實(shí)系統(tǒng)、5S管理、精細(xì)化管理模式、價(jià)值流分析等。

2．4．1 精實(shí)系統(tǒng)。精實(shí)管理是管理方法、技術(shù)工具與管理哲學(xué)的整合系統(tǒng)。精實(shí)管理是為了讓有價(jià)值的流程順利進(jìn)行，消除沒有價(jià)值的步驟或者造成浪費(fèi)的步驟，并通過持續(xù)的改善來追求完美[13]。目前，將精實(shí)管理運(yùn)用到醫(yī)療質(zhì)量管理的研究中取得了較好的效果[14]。

2．4．2 5s管理。5s管理是一種先進(jìn)的持續(xù)改進(jìn)管理模式，包含整理、整頓、清掃、清潔以及素養(yǎng)5個(gè)階段。近年來逐漸將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床及護(hù)理管理，在工作量大或人員分配不足的情況下其管理效果更加明顯[15]。

3 改善醫(yī)生工作負(fù)荷途徑案例比較分析

國內(nèi)醫(yī)生工作負(fù)荷的改善可以從多個(gè)途徑進(jìn)行，案例如表1所示。

表1 國內(nèi)改善醫(yī)生工作負(fù)荷案例介紹

將改善醫(yī)生工作負(fù)荷的方式進(jìn)行比較，如表2所示。從實(shí)踐成本來看，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作等團(tuán)隊(duì)配合方式充分利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是基于現(xiàn)有人力資源基礎(chǔ)上加以協(xié)調(diào)，成本較低；而醫(yī)生助理等崗位的增設(shè)以及人工智能等信息技術(shù)的引入成本較高；精益管理重在管理工具的使用，成本居中。

表2 國內(nèi)改善臨床醫(yī)生工作負(fù)荷途徑比較

從實(shí)踐過程來看，團(tuán)隊(duì)配合強(qiáng)調(diào)合作的理念和制度；醫(yī)生助理、APN等崗位的設(shè)置則需要教育體系、執(zhí)業(yè)規(guī)范等明確和完善，周期較長，難度較大；醫(yī)療人工智能和物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療則主要依賴信息技術(shù)的發(fā)展，充分利用信息的匯集和整合；精益管理重在理念的植入和工具的使用，需要整個(gè)醫(yī)院協(xié)調(diào)配合。

從實(shí)踐效果來看，采用團(tuán)隊(duì)合作的方式相互配合，產(chǎn)生更多的認(rèn)同感，提高溝通效率，團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人履行自己的職責(zé)使臨床醫(yī)生將更多精力投入到診斷和治療中；醫(yī)師助理、APN等崗位的增設(shè)可以有效減少臨床醫(yī)生的工作范圍；信息技術(shù)的使用則可以降低醫(yī)療成本，提高病情診斷率，實(shí)現(xiàn)高效率的健康管理；精益管理工具的使用消除了組織內(nèi)部浪費(fèi)，提升了團(tuán)隊(duì)凝聚力，優(yōu)化了臨床醫(yī)生的工作流程，從系統(tǒng)和整體的角度改善醫(yī)療服務(wù)效率，從而減輕醫(yī)生工作負(fù)荷。

改善醫(yī)生工作負(fù)荷的多種途徑都有著一定的優(yōu)勢(shì)和局限，不能通過單一方法來實(shí)現(xiàn)，其是一個(gè)系統(tǒng)問題，涉及人員眾多、覆蓋面廣，需要醫(yī)院各部門的配合和協(xié)調(diào)，因此要從多個(gè)途徑共同推進(jìn)。

4 啟示和建議

現(xiàn)階段我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨著臨床醫(yī)生工作負(fù)荷過重的困境。結(jié)合上述案例，現(xiàn)就改善醫(yī)生工作負(fù)荷提出建議。

一是強(qiáng)化醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作理念，建立完整協(xié)調(diào)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生工作負(fù)荷的來源很多時(shí)候是由于信息不通暢、溝通不及時(shí)導(dǎo)致。加強(qiáng)醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通有助于減少醫(yī)生的負(fù)荷，與此同時(shí)其他醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮自己的治療專長，相互配合可以與醫(yī)生協(xié)作提高效率。因此建議基于現(xiàn)有的資源，調(diào)整人力資源配置，以制度化的形式建立高效的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，明確崗位職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容和范圍。

二是增加醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍崗位設(shè)置，減輕臨床醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)。增設(shè)崗位可以減少醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和范圍，輔助臨床醫(yī)生工作。增設(shè)醫(yī)師助理、APN等人員崗位，首先需要明確其崗位職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容和權(quán)限，在試行初期可以賦予其較小的職責(zé)權(quán)限，后期逐步擴(kuò)大職責(zé)范圍，提高自主性[16]；同時(shí)需要建立公平的薪酬體系以調(diào)動(dòng)其積極性[17]。其次需要完善相關(guān)人員的教育和培養(yǎng)體系，確保充足的后續(xù)人才儲(chǔ)備。同時(shí)完善資格認(rèn)證的程序和要求，保證其崗位勝任力。

三是加強(qiáng)信息技術(shù)建設(shè)，打造智慧醫(yī)院。對(duì)大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和分析，有助于提高醫(yī)院管理的質(zhì)量。此外，多個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，人工智能可以充當(dāng)醫(yī)生的“超級(jí)助手”提高醫(yī)生效率。因此建議運(yùn)用先進(jìn)的信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中實(shí)現(xiàn)人與機(jī)器的協(xié)同和配合，加強(qiáng)疾病預(yù)防、疾病診斷和疾病研究。

四是合理利用管理工具，關(guān)注精益管理。改善醫(yī)生負(fù)荷是一個(gè)復(fù)雜的管理問題，覆蓋面廣，涉及科室和人員眾多。運(yùn)用有效的管理手段能夠精準(zhǔn)識(shí)別出問題，提供解決的思路，從系統(tǒng)上改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率。因此建議醫(yī)院合理利用管理工具，關(guān)注價(jià)值醫(yī)療，杜絕不必要的資源浪費(fèi)，用好工具處理好繁雜的系統(tǒng)關(guān)系，以最少的資源、最高的質(zhì)量，產(chǎn)出正確結(jié)果。