江振輝 程 超 陳振遠 胡曉川 吳文明 周 騰 汪 輝 劉振明 吳 震 汪有寶 王 濤 程 斌

門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血(portal hypertension and variceal bleeding，PHVB)是臨床極其兇險的疾患。PHVB防治呈“百花齊放”的趨勢[1-2]，其中，外科手術(shù)(分流或斷流)防控門靜脈高壓復(fù)發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血(portal hypertension and recurrent variceal bleeding，PHRVB)效果顯著[3]。近來，隨著腹腔鏡器械的改良和技術(shù)的進步，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管斷流術(shù)(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)逐漸成為省市級醫(yī)院防控PHRVB的主流術(shù)式，且完成LSPD的手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢[4]。而LSPD存在術(shù)中解剖困難、出血多、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率高；術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等問題，主要原因是門脈高壓癥引起的脾腫大、反復(fù)消化道出血后血管增生和內(nèi)科治療后血管發(fā)生“醫(yī)源性變異”等病理生理學(xué)改變對實現(xiàn)LSPD術(shù)中精準微創(chuàng)處理提出較高的技術(shù)要求。故LSPD技術(shù)層面仍有許多改良的空間，主要涉及Trocar設(shè)計[5-6]、手術(shù)流程(如先切脾再斷流或先斷流再切脾)[7-8]和胃底賁門血管處理技術(shù)及方法[6, 9-10]等方面。為探討LSPD安全性、可行性和關(guān)鍵技術(shù)，筆者團隊自2014年9月起開展此項研究，并順利完成41例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析黃山市人民醫(yī)院2014年9月至2021年6月收治的41例PHRVB患者的臨床資料，其中男性26例，女性15例；中位年齡54(28，75)歲。41例患者中，乙型病毒肝炎肝硬化37例，丙型病毒肝炎肝硬化、血吸蟲肝硬化、膽汁性肝硬化和不明原因肝硬化各1列。合并小細胞肝癌2例，上腹部手術(shù)病史3例，既往內(nèi)鏡下組織注射膠或套扎病史9例，合并糖尿病8例，合并膽囊結(jié)石6例，合并膽囊息肉1例。所有患者有≥1次嘔血或便血史，伴不同程度脾功能亢進。術(shù)前末次肝功能Child Pugh A級36例，Child Pugh B級5例。納入標準：①經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療無效或者復(fù)發(fā)的患者；②脾大伴脾功能重度亢進，血小板<30×109/L；③上消化道靜脈中度以上曲張，且有上消化道出血病史或出血傾向患者；④調(diào)整后肝功能Child Pugh A級或B級；⑤無條件行肝移植患者。排除標準：①心、肺、腎功能嚴重疾?。虎诓荒苣褪軞飧购腿砺樽?；③肝臟儲備功能差，治療后處于Child Pugh C級；④難治性腹水；⑤合并中晚期肝臟惡性腫瘤；⑥重度門靜脈高壓性胃病；⑦胰源性門靜脈高壓癥。

1.2 麻醉、體位和Trocar分布 術(shù)前常規(guī)置胃管、保留導(dǎo)尿管、氣管插管；全身靜脈麻醉，常規(guī)行腹橫平面阻滯，切皮前注射羅帕卡因50 mg局部浸潤麻醉?；颊哳^高腳低仰臥位，左腰稍墊高，右側(cè)傾斜30°，雙腿人字位。臍下作1 cm切口置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，然后置入30°腹腔鏡探查腹腔無明顯腹水和廣泛粘連后，直視下避免損傷曲張的腹壁靜脈及腫大脾臟，先取右鎖骨中線肋緣下10 cm處作12 mm Trocar主操作孔，劍突下偏右置入5 mm Trocar，于左側(cè)鎖骨中線與脾臟下緣1 cm交點位置及左側(cè)腋前線與脾臟下緣1 cm分別插入10 mm Trocar和5 mm Trocar。主刀位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。見圖1 A。

1.3 手術(shù)步驟 ①優(yōu)先結(jié)扎脾動脈：超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，于胰腺中段上緣仔細尋找動脈搏動處，解剖游離脾動脈，用Hem-o-lok夾閉；如遇較粗動脈，可用7號線結(jié)扎，再用Hem-o-lok夾閉。見圖1 B、1C。②脾蒂離斷技術(shù)和脾周韌帶離斷：主刀利用左手鉗，將脾臟下緣抬高；助手利用無損傷鉗和吸引器，協(xié)助暴露，保持術(shù)野清晰。超聲刀緊鄰脾臟離斷脾下極超聲刀小口分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，逐步打開脾蒂后方，充分顯露脾門。如解剖過程中脾蒂破損出血，予以鈦夾暫時控制出血，后期以Endo-GIA離斷脾蒂時再抽除；若累計出血達到1 000 mL或短期出血500 mL以上，則中轉(zhuǎn)開腹。待脾蒂剩余較薄時，置入Endo-GIA緊鄰脾門，直視下一次或分次離斷脾蒂血管。見圖1 D。再向上離斷脾上極的脾胃韌帶和脾膈韌帶。③選擇性食管胃底賁門血管離斷技術(shù)(selective pericardial devascularization，sPD)：助手用鴨爪鉗將胃掀起，暴露小彎側(cè)胃后壁，超聲刀打開小彎側(cè)后壁漿膜層，顯露曲張的血管支，從胃小彎冠狀靜脈末段開始緊貼胃后壁解剖、分離胃冠狀靜脈的分支血管，Hem-o-lok夾閉后近胃側(cè)用超聲刀離斷，沿小彎逐步向上分離、離斷各條胃穿支血管、胃后靜脈及左膈下靜脈。游離至賁門后，放松胃、用鴨爪鉗將左肝頂起，暴露小彎側(cè)胃前壁，不需顯露冠狀靜脈主干，在胃胰皺襞近小彎側(cè)胃壁漿膜，直接分離胃前壁分布的各血管分支，遠端Hem-o-lok依次夾閉后，近胃端用超聲刀離斷。食管兩側(cè)與食管縱軸平行離斷食管支及高位食管支，游離至賁門上約6～10 cm，完成sPD術(shù)。④取出標本：將脾臟標本置入一次性取物袋內(nèi)夾碎后，擴大臍部Trocar經(jīng)其取出。⑤放置引流管：脾窩內(nèi)放置引流管，自左下腹Trocar引出固定。

注：A，Trocar分布情況(a，觀察孔；b，主操作孔1；c，主操作孔2；d，副操作孔1；e，副操作孔2)；B，優(yōu)先顯露并用7號線結(jié)扎脾動脈；C，Hem-o-lok 夾閉脾動脈；D，Endo-GAI離斷二級脾蒂；E，離斷胃左靜脈屬支；F，選擇性離斷胃底靜脈。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后處理：常規(guī)予預(yù)防感染、抑酸、利尿、營養(yǎng)支持等處理。根據(jù)腹腔引流液量和性狀，常規(guī)術(shù)后第2天給予低分子肝素抗凝，預(yù)防血栓。術(shù)后第2天患者可適當下床活動，通氣后移除胃管，術(shù)后第2～3天逐漸進食流質(zhì)食物。出院后口服腸溶阿司匹林和奧美拉唑。堅持血小板和凝血功能監(jiān)測。脾靜脈無血栓患者抗凝3個月；脾靜脈血栓患者抗凝6個月。

1.5 觀察指標及隨訪情況 觀察指標：記錄患者手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后腹腔引流管拔除時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間。術(shù)后1月，采用門診和電話方式進行隨訪，獲取患者術(shù)后消化道再出血及血栓形成、感染和生存情況。隨訪截止時間2021年7月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用R 4.1.0軟件進行對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，偏態(tài)分布的計量資料以用M(P25，P75)表示；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

41例患者均完成手術(shù)，其中39例完成完全腹腔鏡LSPD，同期肝結(jié)節(jié)活檢14例，中位手術(shù)時間240(100，430)min、中位出血量300(50，1 500)mL；2例術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間分別為280 min和305 min，術(shù)中出血量1 200 mL和1 500 mL。10例術(shù)中輸懸浮紅細胞300～1 250 mL，其中3例血液自體回輸300～750 mL；10例患者術(shù)中輸血小板9～27個治療劑量；26例患者術(shù)中輸血漿200～650 mL；6例患者術(shù)中輸清蛋白10～20 g。圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后9(5，28)d拔出引流管，術(shù)后排便時間4(1，8)d，術(shù)后住院12(7，31)d。術(shù)后3～5 d復(fù)查引流管淀粉酶37(6，161)U/L(正常值：40～132 U/L)。1例患者術(shù)后胃腸道排空障礙，胃管延遲至術(shù)后6 d拔出。術(shù)后腹腔內(nèi)出血2例，其中1例術(shù)后當日剖腹探查發(fā)現(xiàn)左膈下靜脈原高分子夾脫落致活動性出血，予以4-0 Prolene線縫合；另1例術(shù)后當日再次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)胰尾靜脈破口滲血，予以腔鏡下縫合，術(shù)后均順利出院。所有患者術(shù)后病理符合慢性淤血性脾腫大，其中12例合并肝硬化結(jié)節(jié)，2例合并小肝癌。39例隨訪35(3，79)個月，其中39例未見再出血、血栓和感染等，2例失訪。

3 討論

3.1 個性化Trocar分布 目前國內(nèi)外腹腔鏡脾切除(laparoscopic splenectomy，LS)技術(shù)基本成熟[11]，但關(guān)于LSPD的指南報道相對較少。LSPD的Trocar布置可參考LS，但與LS并不完全相同。LSPD涉及胃底賁門血管離斷，所以合理布置Trocar是LSPD的重要組成部分。關(guān)于Trocar設(shè)計，武曉軍等[5]認為主操作孔位于左腋前線脾臟下極偏下2 cm處，也有術(shù)者將主操孔作分設(shè)置于劍突下與臍的中點和左側(cè)腋前線平臍或臍下[6]，還有術(shù)者認為主操作孔可位于左鎖骨中線、臍水平線上[8]，筆者團隊認為主操作孔位于右鎖骨中線10 cm和左鎖骨中線脾下極1 cm處(圖1A b、1A e)：經(jīng)b孔可避開肝鐮狀韌帶，且兼顧賁門血管離斷，同時減少器械間的相互干擾；經(jīng)e孔可最佳角度置入Endo-GIA離斷脾蒂。至于觀察孔，多數(shù)學(xué)者在臍下設(shè)觀察孔[6,9,12]，武曉軍等[5]和汪昱等[4]選擇右側(cè)鎖骨中線平臍處和臍右側(cè)設(shè)置觀察孔可避開腹壁曲張靜脈和腫大脾臟。本研究常規(guī)于臍下1 cm設(shè)置觀察孔，如遇明顯海蛇頭患者，觀察孔可稍向左偏斜。術(shù)者可根據(jù)患者病情和自身操作習(xí)慣設(shè)置個性化的Trocar布局。

3.2 優(yōu)先阻斷脾動脈技術(shù) 處理脾臟血管是LSPD的重要環(huán)節(jié)。有研究[13-14]認為，游離脾周韌帶后切斷脾動脈，也有建議先阻斷入脾臟血流，縮減脾臟體積，同時擴大脾上極與胃短血管間隙，降低手術(shù)難度[15]。本研究常規(guī)打開脾胃韌帶，于胰體尾上緣尋找搏動的脾動脈，用1枚Hem-o-lok夾閉。由于脾動脈可包埋于胰腺包膜內(nèi)，難以完全游離，因此術(shù)前仔細閱片非常重要。此外，有術(shù)者建議可疑處使用Prolene線縫合一針，盡可能減少脾灌注[5]。本研究的經(jīng)驗是術(shù)中耐心解剖，超聲刀小口蠶食可疑動脈邊緣，本研究中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺包埋，解剖胰腺上緣找到并阻斷脾動脈。有研究[16]也指出脾動脈變異尋找困難時，不必強行解剖脾動脈，避免災(zāi)難性出血，直接處理脾蒂較為安全。如遇脾動脈較粗時，可使用7號線結(jié)扎脾動脈，待血管變細后，再用Hem-o-lok夾閉。本研究對15例患者均采取該處理措施，無明顯出血，術(shù)中阻斷效果明確，安全有效。

3.3 Endo-GIA離斷脾蒂技術(shù) 安全離斷脾蒂血管是LSPD成功的關(guān)鍵之一。傳統(tǒng)的二級脾蒂分離易引起術(shù)中出血，是LSPD中轉(zhuǎn)開腹的重要原因。故有術(shù)者主張對二級脾蒂采取Ligasure兩步離斷法聯(lián)合鏡下切割閉合器處理脾蒂[6]，有研究[10]建議切割閉合器分次切割閉合處理脾蒂可減少胰腺損傷和不必要的出血。本研究采用超聲刀精細游離脾蒂周圍疏松間隙，觀察脾蒂組織厚約2～3 cm時，用Endo-GIA一次離斷。若脾蒂寬大者可Endo-GIA分兩次切割，脾蒂較小者可用雙7號線結(jié)扎[17]，可減少術(shù)中出血且避免胰尾損傷。此外，若離斷后出現(xiàn)近端脾蒂出血，多數(shù)為靜脈滲血，可用4-0 Prolene線“8”字縫合血管，本研究5例使用該法均獲得滿意效果。

3.4 脾周處理流程及技術(shù) 鑒于脾臟位置深、肝硬化脾周多粘連，操作空間有限。門靜脈高壓患者脾胃韌帶常伴有異常增粗血管，故處理脾上極胃短血管、脾胰韌帶應(yīng)仔細，否則易出血需行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本研究常規(guī)使用超聲刀先處理脾下極組織，即：離斷脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，助手使用吸引器阻擋脾臟，打開脾下極后腹膜，分開脾蒂、胰尾、結(jié)腸脾曲，這樣既可建立脾后隧道，又可待脾動脈阻斷后脾臟縮小，脾上極與胃后壁操作間隙增加，降低了處理脾上極時大出血風(fēng)險，再用Endo-GIA處理脾蒂，最后處理脾上極韌帶和血管。按此流程處理脾臟及血管后中轉(zhuǎn)開腹率降低。早期開展LSPD過程中，完全離斷脾周韌帶后再行脾切除，常導(dǎo)致脾臟上極出血而行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[17]。也有術(shù)者使用LigaSure由下而上充分處理脾周韌帶及其內(nèi)血管安全有效[6]。本研究的經(jīng)驗是超聲刀為主的“先下后上，先易后難，小步慢走”，可減少手術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究按此法處理無明顯胰漏。根據(jù)實際情況，多種器械聯(lián)合使用，不拘一格。

3.5 sPD sPD的關(guān)鍵在于術(shù)中如何顯露和保護迂曲的胃左靜脈主干和食管旁靜脈[10]。處理胃左靜脈主干，筆者的體會是：采用胃后、胃前雙解剖入路，充分利用腔鏡放大優(yōu)勢逐層解剖胃小彎組織。完成脾臟切除后，將胃大彎后壁充分游離，助手用鴨爪鉗把胃向肝側(cè)挑起，找到胃角處的胃胰劈，憑借腹腔鏡從上向下的視角，容易找到怒張的胃左靜脈并將其胃屬支離斷，見圖1E。再將胃放松，從小彎側(cè)打開小網(wǎng)膜漿膜，向上離斷各支曲張靜脈。分層精細解剖，更符合微創(chuàng)外科的特點，避免單向解剖的層次不清。本研究中30例患者均按此法完成，術(shù)中層次清晰，效果滿意。由于食管無漿膜層，食管旁靜脈的穿支血管走行不固定且多樣化[9]，術(shù)中極有可能損傷食管及食管旁靜脈，造成嚴重后果。術(shù)中助手沿胃底按壓食管，主刀將食管的反向牽拉，然后超聲刀銳性和鈍性分離相結(jié)合，逐層打開食管和靜脈間間隙，以保護食管及食管旁靜脈，離斷穿支血管。值得注意的是，術(shù)中應(yīng)確切離斷曲張靜脈，本組中有1例患者術(shù)后24小時內(nèi)腹腔出血，保守治療無效，遂行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)左膈肌靜脈生物夾脫落，予以Prolene線結(jié)扎止血后，效果良好，順利出院。

上腹部手術(shù)史或內(nèi)鏡下硬化劑治療后，可致使食管胃底靜脈原有的位置發(fā)生“醫(yī)源性變異”，是否可行sPD目前無明確共識。徐繼威等[18]認為術(shù)中分離困難，不必強求sPD，可行非選擇性賁門血管離斷，完成“防控出血”的任務(wù)。本研究對3例有膽囊切除病史的患者分離腹腔粘連并行sPD，對5例內(nèi)鏡套扎治療術(shù)后患者行sPD，有4例經(jīng)硬化劑治療后，局部解剖層次不清，故行非選擇性胃底賁門血管離斷術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院。

綜上所述，LSPD防控PHRVB安全可行，其關(guān)鍵技術(shù)包括個性化Trocar分布、優(yōu)先阻斷脾動脈技術(shù)、Endo-GIA離斷脾蒂技術(shù)、脾周處理流程及技術(shù)和sPD。