吳 雪 許 琳 陳衛(wèi)紅

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指以往無糖尿病亦無糖耐量降低的婦女，妊娠期首次查出的糖耐量異常。GDM作為常見的妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母嬰健康，增加妊娠婦女出現(xiàn)高血壓、先兆子癇、尿路感染、羊水過多及胎兒出現(xiàn)巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前我國GDM發(fā)病率迅速提高，2012年其已高達(dá)17.5%，2016年開始再次出現(xiàn)增長高峰[3-4]，造成公共衛(wèi)生系統(tǒng)巨大負(fù)擔(dān)。本課題旨在分析孕婦GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為其篩查及干預(yù)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1～10月在馬鞍山市人民醫(yī)院及馬鞍山市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的539例單活胎孕婦的臨床資料。孕婦根據(jù)產(chǎn)次分為初產(chǎn)婦組(n=319)與二胎孕婦組(n=220)，初產(chǎn)婦組再分為正常組(n=93)與GDM組(n=226)，二胎孕婦組再分為正常組(n=62)與GDM組(n=158)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定的《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]：孕24～28 周者實(shí)施75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，空腹、服糖后1小時(shí)和2小時(shí)血糖正常上限分別5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和 8.5 mmol/L，任1項(xiàng)及以上達(dá)到或超過即可診斷GDM。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次妊娠前伴有高血壓、糖尿病、心血管、甲亢、甲減、腫瘤等全身疾病者；②研究期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥者；③半年內(nèi)服用過可能干擾糖、脂類代謝藥物者；④嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；⑤本研究期間參加其他臨床試驗(yàn)者；⑥患有精神疾病或其他因素不能配合收集信息者。

1.2 研究方法 通過調(diào)取孕婦病歷收集孕期臨床資料，包括年齡、孕次、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、當(dāng)前BMI；孕期生化指標(biāo)，包括空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、鐵蛋白(serum ferritin，SF)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)，記錄其孕前體質(zhì)量并測(cè)量身高，孕24～28 周產(chǎn)檢時(shí)同一儀器再次測(cè)量體質(zhì)量，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；己糖激酶法測(cè)定FPG，試劑盒由羅氏公司提供；電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定SF，試劑盒由羅氏公司提供；SLS-Hb法測(cè)定Hb，試劑盒由希森美康提供。

2 結(jié)果

2.1 初產(chǎn)婦組與二胎孕婦組一般資料比較 二胎孕婦組年齡、孕次、孕前BMI、當(dāng)前BMI、FPG均高于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 初產(chǎn)婦組與二胎孕婦組一般資料比較

2.2 孕婦正常組與GDM組一般資料比較 初產(chǎn)婦GDM組產(chǎn)婦FPG高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；二胎孕婦GDM組產(chǎn)婦孕次、孕前BMI、FPG均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 正常組與GDM組孕婦一般資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析 將FPG、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI可能影響GDM發(fā)生的指標(biāo)(P<0.05)作為自變量，以是否發(fā)生GDM作為因變量(其賦值“否=0，是=1”)，采用逐步法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)PG及孕前BMI水平的升高是孕婦GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析孕婦發(fā)生GDM影響因素

2.4 孕婦發(fā)生GDM相關(guān)因素的ROC曲線分析 以孕婦FPG、孕前BMI為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生GDM為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，在孕婦中FPG、孕前BMI預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.838(95%CI：0.805～0.868)、0.554(95%CI：0.511～0.597)，靈敏度為75.80%、90.10%，特異度為100%、20%。見表4、圖1。

表4 孕婦發(fā)生GDM相關(guān)因素ROC曲線分析

圖1 孕婦FPG、孕前BMI預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線

3 討論

隨著生活方式的轉(zhuǎn)變及產(chǎn)檢的普及，我國GDM發(fā)病率逐年提高。研究[6]表示，北京地區(qū)2013年GDM發(fā)病率已達(dá)19.7%，因此，需提高對(duì)孕婦GDM篩查及干預(yù)工作的關(guān)注。深入對(duì)GDM危險(xiǎn)因素的了解，有利于臨床工作的展開。

本研究中，年齡、孕次、BMI、FPG初產(chǎn)婦與二胎孕婦差異明顯，與既往研究[7]結(jié)果一致。雖產(chǎn)次非本地區(qū)孕婦GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但二胎孕婦年齡普遍較高，且其生殖功能在經(jīng)歷分娩后存在一定退化，可影響再次妊娠的健康，提高包括GDM在內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此需提高對(duì)二胎孕婦妊娠健康的重視。單因素分析結(jié)果提示，除了FPG，孕次及孕前BMI在二胎孕婦妊娠過程中也值得更多關(guān)注。

我國曾在18個(gè)城市對(duì)16 286位孕婦開展前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，孕前超重或肥胖是中國孕婦GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其可通過引起體內(nèi)炎癥反應(yīng)，損傷胰島細(xì)胞功能，導(dǎo)致GDM發(fā)生[9-10]。干預(yù)孕前BMI不僅有利于改善孕婦異常的糖脂代謝，還可降低其GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究多因素logistic分析結(jié)果顯示，孕前BMI仍是初產(chǎn)婦及二胎孕婦GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但當(dāng)前BMI在正常組與GDM組差異不明顯。推測(cè)孕前超重或肥胖的孕婦為妊娠健康考慮，產(chǎn)檢后開始改善飲食習(xí)慣、進(jìn)行體質(zhì)量管理，導(dǎo)致兩組孕婦當(dāng)前BMI差異逐漸縮小。

研究[12]表明FPG作為GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其水平的升高與GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。ROC曲線結(jié)果顯示，F(xiàn)PG預(yù)測(cè)GDM的最佳截?cái)帱c(diǎn)為5 mmol/L，此時(shí)AUC為0.838，敏感度與特異度亦均佳，且此截?cái)帱c(diǎn)與《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)中FPG為5.1 mmo/L的切點(diǎn)接近，故推測(cè)其對(duì)孕婦GDM的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)能力。目前，臨床上診斷GDM主要通過75 g OGTT，過程繁瑣、耗時(shí)較長，部分孕婦因出現(xiàn)嘔吐等不適完成困難。而FPG結(jié)果獲取相對(duì)簡(jiǎn)單，不僅在篩查GDM時(shí)可避免75 g OGTT的缺點(diǎn)，還有利于提高GDM孕婦的依從性，便于妊娠期間的血糖管理。

本研究多因素logistic分析結(jié)果顯示，孕次在孕婦中與GDM發(fā)生的相關(guān)性不大，但既往研究[13-14]認(rèn)為，孕次作為GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素具有預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的能力。此差異可能是因?yàn)檠芯繉?duì)象不同，既往試驗(yàn)還納入了生產(chǎn)2次及以上的孕婦進(jìn)行研究。此外，年齡是GDM公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[4]，但本研究中，孕婦正常組及GDM組年齡差異不顯著，可能與本地區(qū)初產(chǎn)婦及二胎孕婦平均年齡分別為27及31歲的特點(diǎn)有關(guān)，缺乏高齡孕婦(≥35歲)的數(shù)據(jù)對(duì)比[15]。因此，本地區(qū)孕婦年齡與GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系有待更大樣本的研究。

綜上所述，F(xiàn)PG及孕前BMI水平的升高是本地區(qū)孕婦GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，具備以上2種危險(xiǎn)因素的孕婦是臨床工作中重點(diǎn)關(guān)注人群，且FPG對(duì)GDM的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)能力，為GDM的篩查及干預(yù)提供參考。