喬旭華，王海峰，李 寧，欒 婷

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南昆明 650101)

膀胱癌在我國(guó)是最常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤，病理類型以尿路上皮癌為主(90%)，鱗狀細(xì)胞癌少見(jiàn)，約占膀胱癌的2%～5%[1]。膀胱鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma of the urinary bladder，SCC)分為血吸蟲(chóng)有關(guān)及血吸蟲(chóng)無(wú)關(guān)2種類型，在我國(guó)以血吸蟲(chóng)無(wú)關(guān)的SCC多見(jiàn)。SCC惡性程度比尿路上皮癌強(qiáng)且預(yù)后極差，早期篩查預(yù)防有利于提高其治療效果[2]。目前暫無(wú)研究報(bào)道SCC反復(fù)活檢后不能確診的病例，本文就1例SCC多次病檢后誤診為乳頭狀瘤的診治體會(huì)予以闡述，分析誤診的原因，提出解決及預(yù)防方案，為避免此類誤診提供參考意見(jiàn)。

1 病例報(bào)告

患者女性，60歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)膀胱新生物10 d”來(lái)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示膀胱左側(cè)壁多發(fā)占位，最大者約4.0 cm×3.5 cm×5.0 cm，遂來(lái)我院門診就診。尿常規(guī)提示紅細(xì)胞(+++)；膀胱鏡下見(jiàn)膀胱左側(cè)壁廣泛新生物，約4.0 cm×3.5 cm×4.5 cm，觸之易出血。鉗取3塊組織行病理活檢，提示膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤(圖1A)，門診以“膀胱腫瘤”收住入院。行中下腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)提示：膀胱多發(fā)占位，考慮膀胱癌，伴后腹膜、左髂血管旁、盆腔淋巴結(jié)腫大。臨床建議行膀胱全切術(shù)，但患者及其家屬堅(jiān)持要求行腫瘤電切術(shù)，遂予以診斷性腫瘤電切，腫瘤電切至肌層，電切中發(fā)現(xiàn)部分新生物基底部向肌層生長(zhǎng)。術(shù)后病理檢查仍提示為膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤(圖1B)。排除病理科診斷遺漏及術(shù)中電切不完整，考慮膀胱癌，行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)+增強(qiáng)檢查提示：膀胱左側(cè)壁病灶侵犯膀胱外脂肪組織，左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大。科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論后，考慮為膀胱鱗狀細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行膀胱癌根治術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)髂血管周圍腫大結(jié)節(jié)包裹，粘連嚴(yán)重，不能分離，右側(cè)髂血管周圍無(wú)異常，切除患者子宮及附件、膀胱，膀胱壁段處離斷雙側(cè)輸尿管。術(shù)后病檢提示：雙側(cè)輸尿管、子宮及附件、右側(cè)淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌癥累及，病灶為膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤，部分區(qū)域變?yōu)橹蟹只[狀細(xì)胞癌，癌組織浸潤(rùn)膀胱達(dá)全層(圖1C)。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，出院后囑患者定期復(fù)查及更換輸尿管支架管。

A:門診膀胱鏡病理活檢為膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤;B:住院部電切病理活檢膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤;C:膀胱全切術(shù)后病理活檢為膀胱鱗狀細(xì)胞癌。

2 討 論

膀胱鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有研究報(bào)道血吸蟲(chóng)感染、膀胱結(jié)石多發(fā)、泌尿系感染、長(zhǎng)期安置尿管等因素可能增加膀胱鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率[3]。該病例12年前有膀胱結(jié)石病史，可能是SCC的發(fā)病誘因，但由于患者后期無(wú)明顯的下尿路刺激癥狀，也無(wú)其他不適，故癌癥進(jìn)展到晚期才發(fā)現(xiàn)。MARTIN等[4]詳細(xì)闡述了鱗狀細(xì)胞癌的臨床特征，并強(qiáng)調(diào)了SCC可能起病隱匿，部分SCC患者無(wú)明顯尿路刺激征及血尿等特異性臨床癥狀，對(duì)于有較大的膀胱結(jié)石、長(zhǎng)期安置尿管、反復(fù)膀胱炎的患者我們應(yīng)警惕SCC的發(fā)生。因此，在臨床中有明顯刺激膀胱發(fā)生炎癥的因素存在時(shí)，應(yīng)囑患者必須定期隨訪尿常規(guī)及泌尿系彩超1～2年，早期篩查SCC，降低SCC發(fā)展為晚期膀胱癌的概率。該例患者無(wú)明顯尿路刺激癥狀，故未曾因泌尿系疾病到醫(yī)院就診，也未定期行泌尿系體檢，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展到晚期才被發(fā)現(xiàn)。

組織活檢是大多數(shù)癌癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，目前也是SCC的主要確診方法，但組織活檢的診斷結(jié)果也不是絕對(duì)的，在該病例中若完全以組織活檢為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將出現(xiàn)漏診。有研究提示在SCC中有60%為鱗狀分化細(xì)胞[5]，故第1次活檢取下的新生物表面組織塊完全有可能只是鱗狀分化細(xì)胞。而第2次診斷性電切下整塊新生物，病檢仍然為鱗狀分化細(xì)胞，出現(xiàn)該情況可能有2方面因素：①第2次雖然電切至膀胱的肌層，但有可能新生物基底部最初為向膀胱固有層方向生長(zhǎng)的鱗狀分化的乳頭狀瘤，后期演變?yōu)镾CC，故電切至肌層有可能只切到鱗狀分化乳頭狀瘤的組織。②患者電切下有SCC組織塊，但表現(xiàn)為惡性的組織較小，被沖洗液帶出體外而未收集到。

該病例提示：對(duì)SCC診斷不能以病理學(xué)檢查為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮病理科誤診、漏診以及電切時(shí)組織不完整或遺漏組織等情況，在組織活檢中發(fā)現(xiàn)膀胱細(xì)胞鱗狀分化但是屬于良性腫瘤時(shí)，應(yīng)高度警惕膀胱癌的可能，結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)一步分析明確診斷[6]。多排CT掃描是膀胱癌分期診斷的首選方式，但在分期上目前研究提示MRI略優(yōu)于CT[7]。PECORARO等[8]詳細(xì)闡述了MRI膀胱成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesical imaging-reporting and data system，VI-RADS)在膀胱診斷及分期中的作用，未來(lái)VI-RADS可能作為膀胱癌危險(xiǎn)分級(jí)及分期的主要手段。在該病例中MRI及CT幫助我們及時(shí)糾正了組織活檢時(shí)可能發(fā)生的誤診，故診斷SCC聯(lián)合多學(xué)科的診斷及治療方式，可以避免漏診誤診，這種多學(xué)科模式也是癌癥診治的發(fā)展趨勢(shì)。

綜上所述，要避免該類病例的誤診可從以下方面著手：①膀胱占位，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，排查是否有誘發(fā)鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素；②臨床表現(xiàn)高度懷疑惡性腫瘤的患者，即使組織活檢為良性，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合影像學(xué)、病史等進(jìn)一步診斷，避免誤診；③對(duì)于新生物較大的患者即使收集了大體標(biāo)本，其中切下的小組織塊也不能遺漏，避免因病理組織遺失而導(dǎo)致漏診誤診；④當(dāng)病理診斷與臨床影像出現(xiàn)較大出入時(shí)，應(yīng)取病理切片院外會(huì)診；⑤對(duì)于有明顯刺激膀胱的外在因素(如安置尿管、膀胱結(jié)石、反復(fù)的膀胱炎)存在時(shí)，應(yīng)高度警惕癌變的可能，應(yīng)囑患者定期隨訪監(jiān)測(cè)，早期篩查SCC。