劉俊鵬 楊杰孚 佟佳賓 施海峰 鄒彤 陳浩 呂游 種甲 林高峰 朱婉蓉 姚思敏

導(dǎo)管射頻消融及冷凍球囊消融是心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）節(jié)律控制治療的重要措施，臨床研究已經(jīng)證實(shí)其在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于抗心律失常藥物治療[1]。然而，在手術(shù)過(guò)程中，仍有一部分患者房顫持續(xù)發(fā)作，無(wú)法自行轉(zhuǎn)復(fù)或被藥物終止，此時(shí)體外電復(fù)律（external cardioversion，ECV）就成為針對(duì)這種狀況的重要處理方法。目前對(duì)于電復(fù)律的能量選擇存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)方案自較低能量起始（50～100 J），逐步滴定至較高能量（200～360 J），但此種方案復(fù)律成功率較低，復(fù)律時(shí)間延長(zhǎng)，可能增加麻醉、血栓等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[2—3]。因此，起始高能量的方案越來(lái)越被推崇，國(guó)外對(duì)該方案的有效性及安全性已有一定程度的研究，本研究旨在評(píng)估對(duì)于房顫消融治療后仍持續(xù)發(fā)作房顫的患者，采取固定高能量（200 J雙相波直流電）方案進(jìn)行體外電復(fù)律治療的有效性及安全性，并進(jìn)一步分析影響復(fù)律成功率的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及終點(diǎn) 回顧性篩選2016年5月至2020年10月期間連續(xù)收入北京醫(yī)院接受房顫導(dǎo)管消融術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～85歲；②術(shù)中接受固定高能量200 J雙相波直流電體外電復(fù)律治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①左房?jī)?nèi)徑＞65 mm；②心腔內(nèi)附壁血栓形成；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、活動(dòng)性出血等疾??；④1個(gè)月內(nèi)新發(fā)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。根據(jù)電復(fù)律結(jié)果分為電復(fù)律成功組和失敗組。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求，所有患者術(shù)前均充分告知病情及手術(shù)相關(guān)事宜，并簽署書面知情同意書。

1.2 房顫導(dǎo)管消融術(shù) 手術(shù)采取局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜，穿刺房間隔成功后，給予靜脈肝素抗凝并維持活化凝血時(shí)間（ACT）在250～350 s之間。房顫射頻消融于X 線及三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto 3，美國(guó)強(qiáng)生公司或Ensite Nav X，美國(guó)雅培公司）指導(dǎo)下進(jìn)行。房顫冷凍消融在X 線指導(dǎo)下使用第二代球囊型冷凍消融導(dǎo)管（Arctic Front Advance，美國(guó)美敦力公司）進(jìn)行。消融術(shù)式為環(huán)肺靜脈電隔離（CPVI），若房顫為非陣發(fā)性，在CPVI基礎(chǔ)上聯(lián)合線性消融、非肺靜脈觸發(fā)灶消融和/或基質(zhì)標(biāo)測(cè)消融。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及抗凝方案 所有患者完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查除外心房血栓。術(shù)前停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。采用不間斷抗凝治療策略，術(shù)前使用口服抗凝劑（華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3之間，或利伐沙班15～20 mg，每天1次或達(dá)比加群酯110 mg，每天2次），術(shù)中給予肝素抗凝，監(jiān)測(cè)ACT 在250～350 s之間，術(shù)后繼續(xù)接受抗凝治療（華法林或新型口服抗凝劑）。

1.4 體外電復(fù)律 完成手術(shù)后房顫未終止，或藥物轉(zhuǎn)律失敗者，接受體外電復(fù)律治療，體外電復(fù)律前予芬太尼（0.5～1μg/kg）和丙泊酚（1～1.5 mg/kg）進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜，必要時(shí)追加芬太尼（0.15～0.3μg/kg）和丙泊酚（0.5～1 mg/kg），同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，均使用膠粘式除顫電極貼片（飛利浦HeartStart Pads M3713A）進(jìn)行電復(fù)律，電極貼片位置采取前側(cè)位方式，植入起搏器者采用前后位方式，并確保距離起搏器＞10 cm，均使用同一款電復(fù)律除顫儀（飛利浦HeartStart MRx M3536A），電復(fù)律能量及模式選擇雙相波直流電200 J同步電復(fù)律，復(fù)律成功標(biāo)準(zhǔn)為房顫終止，恢復(fù)竇性心律，觀察30 min無(wú)房顫/心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）復(fù)發(fā)。若不成功，調(diào)整除顫電極貼片位置再嘗試，直至電復(fù)律成功為止，若超過(guò)3次電復(fù)律仍未轉(zhuǎn)律，術(shù)者決定是否繼續(xù)嘗試電復(fù)律。電復(fù)律后由護(hù)士判斷局部皮膚及其他情況。

1.5 觀察術(shù)后不良事件 收集所有研究對(duì)象圍手術(shù)期間的電復(fù)律相關(guān)不良事件，包括心動(dòng)過(guò)緩（心室率＜50 次/分，≥30 min，或＜30 min，但伴隨癥狀）、室性心律失常（即室性早搏和/或室性心動(dòng)過(guò)速）、低血壓（血壓＜100/50 mm Hg，≥30 min或需要使用血管活性藥物維持血壓）、心力衰竭、皮膚灼傷、舌咬傷、血栓栓塞等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（下四分位，上四分位）表示；計(jì)數(shù)資料采用計(jì)數(shù)和百分比（%）形式表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、Fisher檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。相關(guān)參數(shù)先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，篩選出P＜0.1的參數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 研究連續(xù)入選212例在房顫導(dǎo)管消融手術(shù)中接受體外電復(fù)律的患者，其中6例因信息缺失而被排除，最終納入206例，陣發(fā)性房顫46例（22.3%），持續(xù)性房顫130例（63.1%），長(zhǎng)程持續(xù)性房顫30例（14.6%），其中電復(fù)律成功組200例，失敗組6例。兩組間比較，電復(fù)律失敗組長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者比例較成功組高，（66.7%vs 27.0%，P＝0.05），其他人口學(xué)信息、臨床特征均無(wú)差異，見(jiàn)表1。

2.2 導(dǎo)管消融手術(shù)情況 共11例（5.3%）接受了房顫冷凍消融，其電復(fù)律失敗1例，成功10例，其余195例（94.7%）接受了房顫射頻消融，兩組間術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT 水平無(wú)差異（表1）。

表1 電復(fù)律前兩組人口學(xué)資料、臨床特征及手術(shù)信息比較

2.3 體外電復(fù)律有效性情況 200例（97.1%）復(fù)律成功，其中首次放電復(fù)律成功率和2次放電復(fù)律成功率分別為86.4%（178/206），93.7%[（178+15）/206]。

2.4 體外電復(fù)律安全性情況 電復(fù)律相關(guān)并發(fā)癥累計(jì)27起，其中8例發(fā)生了心動(dòng)過(guò)緩，其中1例接受了臨時(shí)起搏器治療，室性心律失常1例，低血壓事件4例，心力衰竭11例，舌咬傷1例，血栓栓塞事件2例，其中1例為急性腦梗塞，1例為下肢深靜脈血栓形成。兩組間比較，心力衰竭事件在電復(fù)律失敗組較電復(fù)律成功組增多，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（33.3%vs 4.5%，P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組體外電復(fù)律相關(guān)并發(fā)癥比較

2.5 電復(fù)律成功率相關(guān)因素分析 單因素Logistic回歸分析，顯示腦卒中、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、HAS-BLED 評(píng)分、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫、左房?jī)?nèi)徑可能存在相關(guān)性（P＜0.1）；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫與房顫消融后體外電復(fù)律成功率呈負(fù)相關(guān)（OR13.276，95%CI1.76～100.126，P＝0.012），詳見(jiàn)表3。

表3 影響房顫消融治療后200J體外電復(fù)律成功率的相關(guān)因素多因素分析

3 討論

體外電復(fù)律治療已成為終止房顫，恢復(fù)竇性心律最迅速最有效的手段，然后，目前對(duì)于放電能量的選擇方案尚不統(tǒng)一[4—6]。因此，臨床上也開(kāi)始嘗試起始高能量的方案，但在有效性及安全性上缺乏足夠證據(jù)[7]。Schmidt等[3]報(bào)道了關(guān)于房顫電復(fù)律能量方案的首項(xiàng)RCT 研究，該研究將雙相波最大放電能量（360 J×3次）方案與傳統(tǒng)治療（雙相波125 J-150 J-200 J）方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示起始高能量方案，無(wú)論是復(fù)律成功率還是復(fù)律效率均優(yōu)于起始低能量方案，而安全性兩者無(wú)差異。關(guān)于起始高能量的研究，國(guó)內(nèi)也有最新的探索，一項(xiàng)納入213例的研究顯示雙相波200 J體外電復(fù)律治療房顫，首次成功率為90.1%，最終成功率為96.2%[8]。本中心曾納入22例植入永久性起搏器的房顫患者開(kāi)展固定高能量（雙相波直流電200 J）電復(fù)律治療研究，結(jié)果顯示復(fù)律成功率達(dá)100%，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，通過(guò)1年隨訪，起搏器系統(tǒng)功能正常[9]。這些研究支持了本項(xiàng)研究結(jié)論，一致肯定了采取固定高能量方案進(jìn)行體外電復(fù)律治療房顫復(fù)律的有效性，并在轉(zhuǎn)律效率和效果上存在優(yōu)勢(shì)。心力衰竭是電復(fù)律常見(jiàn)的并發(fā)癥，與放電的次數(shù)、復(fù)律后心率減慢等因素相關(guān)[2，10]，本研究發(fā)現(xiàn)電復(fù)律失敗組的心力衰竭發(fā)生率較高，可能與放電次數(shù)較多相關(guān)，臨床上應(yīng)關(guān)注此類風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)控制出入量等措施，避免心力衰竭發(fā)生或減輕癥狀。

房顫電復(fù)律失敗的預(yù)測(cè)因素研究始終是近年來(lái)的熱點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)即使接受了導(dǎo)管消融治療，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫仍然是電復(fù)律失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，本研究的電復(fù)律失敗病例中，房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)5年以上者占到50%，目前已有相關(guān)研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)[11—12]。此外，其他被普遍認(rèn)可的預(yù)測(cè)因素還包括左房?jī)?nèi)徑大、高齡、肥胖、糖尿病、缺乏抗心律失常藥物治療等[2，11—13]。本研究亦發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑大、卒中、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED 評(píng)分具有一定的相關(guān)傾向，但多因素回歸分析無(wú)獨(dú)立相關(guān)性，可能與研究人群存在差異相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)減低與電復(fù)律失敗無(wú)相關(guān)性，因此，臨床上房顫合并心力衰竭的患者，有復(fù)律指征時(shí)應(yīng)積極嘗試，并且越來(lái)越多的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，房顫合并心力衰竭積極進(jìn)行復(fù)律和節(jié)律控制，包括導(dǎo)管消融，是改善心功能，甚至預(yù)后的關(guān)鍵[14]。本研究仍存在一定局限性，為非隨機(jī)單中心回顧性研究，盡管基線資料之間無(wú)差異，但電復(fù)律失敗組例數(shù)偏少，可能會(huì)遺漏潛在的其他預(yù)測(cè)因素。