陳燁 余奇勁 向晉濤 葉麗娟

隨著人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)愈加明顯，老齡患者手術(shù)比例逐漸增加，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。麻醉藥物能誘發(fā)室性心律失常，危及患者生命[1]；而老齡患者往往伴有慢性系統(tǒng)性疾病，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程成為圍術(shù)期麻醉中用藥最多、變化最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的一個(gè)階段。床旁心電監(jiān)護(hù)雖然能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)患者心率及心電圖的改變，但短短的幾個(gè)心電波形并不能縱覽患者整個(gè)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中心電活動(dòng)變化。因此，筆者使用動(dòng)態(tài)心電圖儀記錄圍術(shù)期麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中患者心電的變化，以此探究麻醉誘導(dǎo)過(guò)程對(duì)老齡患者心臟節(jié)律的影響及相關(guān)因素，旨在為臨床麻醉提供借鑒。

1 資料與方法

選取本院2020年12月至2021年6月中進(jìn)行擇期腹腔鏡手術(shù)（不包含機(jī)器人手術(shù)）的患者共57例，其中男性34 例，女性23 例，年齡（69.9±6.3）歲，體重（61.6±8.5）Kg，冠心病5例，高血壓25例，糖尿病7例。納入標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)健康狀態(tài)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA 分級(jí)）評(píng)分II～I(xiàn)II級(jí)；年齡＞60歲；19＜體重指數(shù)（BMI）＜25；全身麻醉，均由工作經(jīng)驗(yàn)＞10年或高年資醫(yī)生完成；經(jīng)口明視氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn):合并癲癇等精神性疾病者；合并重癥肌無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)者；拒絕接受與不可配合該實(shí)驗(yàn)者；使用右美托咪定、咪達(dá)唑侖或阿托品等術(shù)前用藥者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前，患者安靜平躺于手術(shù)床上，不接受任何有創(chuàng)操作，若患者需要接受中心靜脈穿刺置管（CVC），則進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，置管深度為11～12 cm；麻醉誘導(dǎo)期間，誘導(dǎo)用藥按先后順序分別給予依托咪酯、1%丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼，經(jīng)靜脈緩慢推注藥物，給藥時(shí)間為30 s至1 min，給藥同時(shí)根據(jù)病人體重及基礎(chǔ)情況適當(dāng)調(diào)整用法用量；誘導(dǎo)平穩(wěn)（患者床旁心電監(jiān)護(hù)示心率、血壓平穩(wěn)）、肌松起效后，使用可視喉鏡對(duì)患者行經(jīng)口明視氣管插管，男性選擇7.5加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，女性選擇7.0加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，置管深度為22～24 cm。記錄患者接受的所有操作及對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，以便后續(xù)分析各種操作對(duì)患者心電圖的影響。

選取麻醉誘導(dǎo)開始前20 min至切皮時(shí)刻為該實(shí)驗(yàn)的完整監(jiān)測(cè)時(shí)間段，在該完整時(shí)間段中分別選取三個(gè)時(shí)間段:①開始監(jiān)測(cè)時(shí)刻至麻醉給藥開始前，若該期間內(nèi)患者接受CVC，則CVC開始時(shí)至結(jié)束時(shí)為“CVC 期間”，若該期間未接受任何有創(chuàng)操作，則該時(shí)間段則稱為“基礎(chǔ)期間”；②麻醉給藥開始時(shí)刻至麻醉給藥后穩(wěn)定時(shí)為“給藥期間”；③氣管插管開始時(shí)刻至插管后穩(wěn)定時(shí)為“插管期間”。

1.2.2 長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及波形分析 長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)使用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的單導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀（CP-012），儀器大小為14×80×43 mm3，約30 g，電極片使用奧地利SKINTACT 公司生產(chǎn)的T401型號(hào)偏心電極片，通過(guò)兩個(gè)偏心電極片將動(dòng)態(tài)心電圖儀縱向黏貼于受試對(duì)象胸骨柄處，上端與胸骨凹陷下端平齊，兩電極片間距約為10.5 cm，麻醉誘導(dǎo)開始前20 min將監(jiān)測(cè)儀貼好，打開開關(guān)，按下記錄鍵，并開始監(jiān)測(cè)[2]。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，取下記錄儀，經(jīng)由USB 接口導(dǎo)入心電圖數(shù)據(jù)至計(jì)算機(jī)，校準(zhǔn)記錄時(shí)間與實(shí)際時(shí)間操作相符，點(diǎn)擊相關(guān)程序，HolterSystem 軟件則會(huì)自動(dòng)生成t-RR 散點(diǎn)圖和相應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖（圖1）。根據(jù)散點(diǎn)圖特征及其逆向技術(shù)刪去干擾并精準(zhǔn)化心搏，精準(zhǔn)化心搏后，t-RR 散點(diǎn)圖曲線即能反映心搏的變化規(guī)律，根據(jù)t-RR 散點(diǎn)圖曲線的走向結(jié)合誘導(dǎo)麻醉期間記錄的有關(guān)過(guò)程的時(shí)間點(diǎn)，確定相應(yīng)時(shí)間段（圖2），觀察不同時(shí)間段心電的變化，尤其是心律失常的改變。

圖1 麻醉誘導(dǎo)期間心電連續(xù)記錄后形成的心電散點(diǎn)圖界面圖

圖2 麻醉誘導(dǎo)期間連續(xù)記錄心電RR 間期形成的t-RR 散點(diǎn)圖

1.2.3 分組及觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病情況、麻醉給藥時(shí)用藥情況；計(jì)量單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)不同心律失常個(gè)數(shù)，不同時(shí)間段心率（以RR 間期進(jìn)行計(jì)算）及標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)是否行CVC分為有、無(wú)CVC組；將不同時(shí)期的記錄時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化以排除記錄時(shí)長(zhǎng)不同對(duì)心律失常比較的干擾，再根據(jù)麻醉給藥及氣管插管期間中標(biāo)準(zhǔn)化（單位時(shí)間內(nèi)每分鐘）房性早搏（簡(jiǎn)稱房早）、室性早搏（簡(jiǎn)稱室早）個(gè)數(shù)的變化分為早搏增加組、早搏減少組。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 23.0軟件，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；呈非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，使用非參數(shù)檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

57例患者均完成麻醉給藥及氣管插管階段，其中25例于麻醉給藥前行CVC，記錄時(shí)間[798.0（727.0，913.0）]s；基礎(chǔ)時(shí)間段、麻醉給藥、氣管插管記錄時(shí)間分別為[396.0（140.0，667.5）]s，[176.0（140.0，247.0）]s，[246.0（175.0，318.0）]s。排除給藥時(shí)與基礎(chǔ)情況時(shí)房早或室早發(fā)生率均為0 的病例，將麻醉給藥時(shí)房早、室早變化病例分為麻醉給藥期間房早、室早增加組（分別為25 例、12例）與減少組（分別為17 例、32 例）；同理，將氣管插管房早、室早變化病例分為氣管插管房早、室早增加組（分別為11 例、19 例）與減少組（分別為23例、12例）。

可以說(shuō),奧林匹克文化深刻地影響了希臘歐洲的哲學(xué)變革，引導(dǎo)著哲學(xué)家們向人的原始沖動(dòng)中尋求答案。在此,筆者僅舉兩例：

2.1 CVC期間有關(guān)指標(biāo)的比較2.1.1 CVC組與無(wú)CVC組心電指標(biāo)的比較 與無(wú)CVC組比較，CVC 組基礎(chǔ)情況時(shí)記錄時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），而在給藥期間內(nèi)房早個(gè)數(shù)明顯增加（P＜0.05），其余指標(biāo)無(wú)明顯變化，見表1、2。

表1 CVC組與無(wú)CVC組基礎(chǔ)情況比較

2.1.2 CVC過(guò)程中心電指標(biāo)的變化 與CVC前比較，CVC期間患者房早個(gè)數(shù)明顯增加（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)明顯變化（P均＞0.05），見表3。

表3 CVC前、CVC時(shí)心率、房早、室早的比較

2.2 麻醉給藥期間有關(guān)指標(biāo)的比較

2.2.1 麻醉給藥期間心電指標(biāo)的變化 與基礎(chǔ)期間相比，麻醉給藥期間僅心率明顯減慢（P＜0.05），其余指標(biāo)并未見明顯變化，見表4。

表4 麻醉給藥對(duì)患者心電指標(biāo)的影響

2.2.2 房早、室早增加組與減少組有關(guān)指標(biāo)的比較

表2 CVC與無(wú)CVC組給藥期間心電指標(biāo)的變化

給藥期間，房早增加組（25例）與減少組（17例）中高血壓分別為11、9例，糖尿病分別為2、3例，冠心病分別為3、2例，兩組間比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；室早增加組（12例）與減少組（32例）中高血壓分別為6、13例，糖尿病分別為1、4例，冠心病分別為0、1例，女性分別為4、12例，其兩組間比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；房早增加、減少組女性分別為5例、9例，其差異具有顯著性（P＜0.05），且兩組間順式阿曲庫(kù)銨具有顯著差異（P＜0.05）。除此之外，年齡、體重、舒芬太尼、丙泊酚、依托咪酯均不引起有關(guān)指標(biāo)變化（P＞0.05），見表5、6。

表5 給藥期間房早變化的影響因素

2.3 氣管插管期間有關(guān)指標(biāo)的比較

表6 給藥期間室早變化的影響因素

2.3.1 氣管插管期間心電指標(biāo)的變化 與麻醉給藥期間相比，氣管插管期間僅心率明顯減慢（P＜0.05），其余指標(biāo)并未見明顯變化，見表7。

表7 氣管插管對(duì)患者心電指標(biāo)的影響

2.3.2 房早、室早增加組與減少組有關(guān)指標(biāo)的比較

氣管插管期間，體重、年齡、性別、糖尿病、高血壓、冠心病、麻醉藥物均不引起房早和室早的變化（P＞0.05），見表8、9。

表8 插管期間房早變化的影響因素

表9 插管期間室早變化的影響因素

3 討論

3.1 CVC引起麻醉給藥期間房早增加

CVC引起麻醉給藥期間房早增加，其原因可能與麻醉醫(yī)生經(jīng)中心靜脈給藥后大量麻醉藥物快速進(jìn)入心臟有關(guān)，此時(shí)心臟中藥物濃度明顯高于經(jīng)循環(huán)后的平均血藥濃度，對(duì)心肌抑制作用明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致心律失常發(fā)生率增加；老齡患者對(duì)藥物敏感且耐受程度降低，高濃度大劑量麻醉藥物短時(shí)間進(jìn)入心肌易引起心律失常；CVC操作如導(dǎo)絲置入刺激心臟或大血管，或引起血管內(nèi)皮的損傷等均可致心律失常，這與Odendaal等[3]所得結(jié)果一致。

3.2 麻醉給藥對(duì)患者心電指標(biāo)的影響

麻醉給藥引起心率減慢，而并不引起房早、室早的改變。雖然麻醉給藥期間是一個(gè)多種藥物聯(lián)合作用的過(guò)程，但藥物間的相互作用及藥物本身對(duì)心電活動(dòng)的影響均可導(dǎo)致患者心電活動(dòng)的變化，從而最終表現(xiàn)為心率減慢這一結(jié)果，該結(jié)果與Yeganeh等[4]結(jié)果一致。

3.3 麻醉給藥期間患者心電指標(biāo)變化的影響因素

麻醉給藥期間，年齡、體重、麻醉藥物、高血壓、糖尿病、冠心病因素均與心電指標(biāo)變化不相關(guān)。房早增加組與減少組中性別及順式阿曲庫(kù)銨具有顯著差異，表明性別及順式阿曲庫(kù)銨在房早的改變中存在一定作用，但該結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 氣管插管對(duì)患者心電指標(biāo)的影響

氣管插管期間t-RR 散點(diǎn)圖中可見患者心率的明顯增快，可能與氣管插管操作中會(huì)厭感受器、舌根粘膜感受器等受到強(qiáng)烈刺激，引起交感神經(jīng)興奮有關(guān)，該結(jié)果與Song等[5]和Ratnani等[6]結(jié)果一致。而本實(shí)驗(yàn)中氣管插管期間平均心率低于麻醉給藥期間平均心率，可能與氣管插管后心率恢復(fù)平穩(wěn)時(shí)間較長(zhǎng)，心率高峰波形陡而短暫，到達(dá)平穩(wěn)前由于麻醉藥物的持續(xù)作用使心率較給藥期間減慢相關(guān)，從而導(dǎo)致實(shí)際該期間平均心率低于麻醉給藥期間。

3.5 氣管插管期間患者心電指標(biāo)變化的影響因素

本實(shí)驗(yàn)中，并未觀察到氣管插管期間心電指標(biāo)變化的影響因素，其原因可能有:患者信息出現(xiàn)遺漏或不實(shí)；氣管插管期間患者已達(dá)到適宜麻醉深度，處于麻醉給藥后的平穩(wěn)狀態(tài)，且此時(shí)并未再次追加藥物，因此不易觀察到麻醉藥物在此期間對(duì)心電指標(biāo)的影響；實(shí)驗(yàn)對(duì)象排除了ASA 分級(jí)＞IV 級(jí)的患者，導(dǎo)致結(jié)果可能出現(xiàn)偏差等。