王 玨，蘇 婭，肖 敏

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

銀屑病是一種易反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性無(wú)傳染性的皮膚病，因其表面覆蓋有一層干燥的銀白色鱗屑，搔抓后起白皮而得名，其典型皮損是邊界明顯的鱗屑性丘疹或紅斑，是皮膚科最常見(jiàn)的疾病之一。本病皮膚損害常多局限于四肢伸側(cè)及頭部，或全身廣泛分布，甚至累及皮下附屬器和黏膜。該病好發(fā)于15～45歲中青年，發(fā)病有明顯的季節(jié)性，冬季多加劇或復(fù)發(fā)，夏季可緩解。本病發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，并發(fā)癥多，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響巨大，且會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的精神心理問(wèn)題[1]。本病病因較復(fù)雜，西醫(yī)多從遺傳因素、感染、精神因素、內(nèi)分泌因素、生活飲食習(xí)慣及免疫因素等方面出發(fā)討論。銀屑病中醫(yī)屬“瘡瘍病”范疇，稱(chēng)為“白疕”、“白殼瘡”、“松皮癬”、“干皮癬”等，其病因病機(jī)多為風(fēng)濕外邪侵襲，血燥不榮肌膚所致[2]。本文試從“汗之則瘡已”出發(fā)探討汗法在銀屑病論治中的應(yīng)用。

1 汗之則瘡已

1.1 理論溯源 “汗之則瘡已”最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)。《素問(wèn)·五常政大論》曰：“之溫?zé)嵴忒?，下之則脹已，汗之則瘡已，此腠理開(kāi)閉之常，太少之異耳?！薄秲?nèi)經(jīng)》中所述“汗之”意為汗法這一治療大法，“汗之則瘡已”則指皮膚因感受外邪而生瘡，當(dāng)以汗法來(lái)治療并會(huì)取得較好的療效。歷代醫(yī)家在對(duì)《內(nèi)經(jīng)》思想研讀的基礎(chǔ)上，又傳承發(fā)揚(yáng)并提出自己的見(jiàn)解。如金元四大家之一李東垣曰：“瘡熱奮然高起……急發(fā)其汗，則毒隨汗散矣?！彼J(rèn)為瘡瘍因熱毒而起，急則發(fā)汗則熱毒出，瘡瘍愈[3]。清代著名醫(yī)家張志聰提出溫?zé)嶂仃?yáng)氣因腠理開(kāi)多閉少而發(fā)散，故而皮膚生瘡，汗之則陽(yáng)氣隨汗外泄，皮膚所生之瘡痊愈[4]。明代醫(yī)學(xué)家張景岳指出，火熱外邪侵襲肌表，遂見(jiàn)惡寒發(fā)熱，身痛，脈浮之表證，更有局部紅腫熱痛之瘡證，發(fā)在表之邪，使其隨汗而出則瘡愈。明代陳實(shí)功所著《外科正宗》記載：“身體拘急，脈緊惡寒，飲熱就暖者，邪在表也，宜汗之?！盵5]亦是采用汗法治療瘡病。由此可見(jiàn)汗法治療瘡病由來(lái)已久，并在歷史長(zhǎng)河中被后世醫(yī)家所認(rèn)可傳承。

1.2 “汗之則瘡已”治病原理 《素問(wèn)·刺法論》中所說(shuō)：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！蓖庑扒忠u人體時(shí)，人體正氣必定奮然抵邪，阻邪外出，此為人體正常防御功能?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“其在皮者，汗而發(fā)之。”外邪初犯人體，邪氣在表，由表及里逐漸發(fā)展，人體正氣即由里至外與之抗衡，此即為正邪相爭(zhēng)之勢(shì)，此時(shí)治療，當(dāng)順其正氣之勢(shì)采用汗法，促使侵襲肌表之外邪隨汗液外泄而解，疾病自然向愈。瘡瘍初起兼有表證時(shí)，選用汗法治療，亦能使邪毒從汗而解，瘡瘍即消。故而汗法實(shí)為瘡瘍初起的主要治法之一。

1.3 “汗之則瘡已”適用范圍 汗法應(yīng)用于瘡瘍治療時(shí)有一定的范圍，并非所有瘡瘍皆可?！秲?nèi)經(jīng)》所記載應(yīng)用汗法也有“其在皮者”之前提。由此可見(jiàn)，汗法一般適用于瘡瘍初期兼有表證，此時(shí)病邪尚未入里，膿腫亦未形成。治療瘡瘍之汗法主要有辛溫解表和辛涼解表兩大治則，辛溫解表適用于表寒證，癥見(jiàn)皮損色白，惡寒重而發(fā)熱輕，頭痛，無(wú)汗而渴，舌苔薄白，脈浮緊。辛涼解表法適用于表熱證，癥見(jiàn)皮損色紅，發(fā)熱重而惡寒輕，口干面赤，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。

2 汗法之起源發(fā)展

2.1 起源期 汗法又稱(chēng)解表法，是《醫(yī)學(xué)心悟》所載“八法”之一，意為運(yùn)用開(kāi)泄腠理，調(diào)氣和血，宣發(fā)肺氣等法，促使機(jī)體發(fā)汗，使邪氣隨汗而解。其有關(guān)記載最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中“善治者治皮毛，其次治皮膚”、“體若燔炭，汗出而散”等觀點(diǎn)，表述了外邪入侵，首侵皮毛，故而感受外邪后應(yīng)盡早予以汗法，解在表之邪，以防病邪由淺入深。

2.2 理論形成期 汗法理論雛形亦可追溯至《內(nèi)經(jīng)》所記載：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！毙霸谄っ撸捎脺呵譂n以發(fā)汗，從而起散在表之邪的作用。早期的解表法即可從此言說(shuō)，后人又稱(chēng)其為辛溫解表法。

2.3 發(fā)展期 汗法發(fā)展于東漢張仲景時(shí)期，此時(shí)汗法已得到了充分的發(fā)揚(yáng)與傳承，并且相關(guān)書(shū)籍中也記載了相對(duì)應(yīng)的方藥，代表專(zhuān)著即為《傷寒論》，其中麻黃湯、桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯等皆為著名的解表劑，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得良好的效果。該書(shū)是我國(guó)第一部闡述外感疾病的專(zhuān)著，據(jù)統(tǒng)計(jì)，書(shū)中關(guān)于發(fā)汗解表這一治法的條文有61條，約占全書(shū)治法總數(shù)的25%。可見(jiàn)《傷寒論》中汗法所占篇幅之多，意義重大，為后世醫(yī)家提供了良好的理論依據(jù)和方藥臨床使用經(jīng)驗(yàn)[6]。

2.4 成熟完善期 明清以前，表證無(wú)論辨證如何，傳統(tǒng)的治療方法都是以辛溫解表法為主。后世醫(yī)家在對(duì)解表法應(yīng)用的過(guò)程中，不斷發(fā)現(xiàn)有些表證單純應(yīng)用辛溫解表之法療效不佳，故試探性地在辛溫解表之劑中加入清熱解毒藥，結(jié)果療效明顯。明清時(shí)期辛涼解表法的出現(xiàn)，打破了以往治療表證的傳統(tǒng)且單一的方法。此法從該時(shí)期開(kāi)始則和辛溫解表法一起被廣泛運(yùn)用于臨床治療中。在此基礎(chǔ)上，吳鞠通在《溫病條辨》中進(jìn)一步拓展了解表法，該書(shū)根據(jù)不同的病因病機(jī)記載了辛溫解表、辛涼解表、清暑解表、化濕解表、涼潤(rùn)疏表、輕宣透表、清營(yíng)解表、解毒散表、滋陰解表等十幾種不同表證的治法。至此，解表法日漸成熟，為后世醫(yī)家治療表證提供了較為完備的治法，而《溫病條辯》也對(duì)建立更加完善的中醫(yī)外感病辨證論治體系作出了極大的貢獻(xiàn)[7]。

3 銀屑病與汗相關(guān)的病因病機(jī)

3.1 風(fēng)邪

3.1.1 風(fēng)邪夾血燥致病 古代醫(yī)學(xué)典籍對(duì)銀屑病的病因病機(jī)有大量闡述，這些理論多強(qiáng)調(diào)突出風(fēng)邪和血燥，認(rèn)為此二者是銀屑病最主要的致病因素。王玉璽[8]教授認(rèn)為該病的發(fā)生風(fēng)邪首當(dāng)其沖，故治療上對(duì)應(yīng)采用祛風(fēng)解表之法，一則祛風(fēng)發(fā)汗可以開(kāi)泄腠理，使得風(fēng)、寒、濕、熱、毒等蘊(yùn)滯于皮膚的邪氣隨汗而解，二則解表藥性味大多辛散，既可散在表之邪氣，又可上通下達(dá)以增活血化瘀之力。

3.1.2 風(fēng)邪夾寒濕致病 隋代巢元方所著《諸病源候論》是我國(guó)第一部論述疾病病因病機(jī)和證候?qū)W的專(zhuān)著，該著作最早記載了關(guān)于銀屑病的病因病機(jī)：“皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕，與血色相搏所生?！毖悦縻y屑病病因病機(jī)是風(fēng)邪侵襲皮膚，又復(fù)感寒濕[9]。

3.1.3 風(fēng)邪夾濕熱致病 清代吳謙著寫(xiě)《醫(yī)宗金鑒》中描述：“此癥總因風(fēng)濕熱邪，侵襲皮膚?！敝扉λ帯镀諠?jì)方》謂：“此病得之風(fēng)濕客于腠理”。此二人均認(rèn)為銀屑病病因病機(jī)是風(fēng)邪夾濕熱[10]。

3.2 玄府 “玄府”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》曰：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚……客于玄府，所謂玄府者，汗空也[11]。”這里的“玄府”意為汗孔。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易夾雜其它六淫邪氣同時(shí)侵犯人體，風(fēng)邪閉阻玄府，濕熱化毒，蘊(yùn)積于肌膚腠理之間，汗孔閉塞，則發(fā)為紅斑丘疹鱗屑，因而開(kāi)通玄府，汗出毒熱外泄，皮損乃消。若日久邪氣不散，毒熱不解，機(jī)體陽(yáng)氣耗傷，玄府開(kāi)闔無(wú)力，無(wú)法祛邪外出，則皮損遷延難愈，病程長(zhǎng)久。銀屑病病勢(shì)有明顯的季節(jié)特征，多冬重夏輕，與玄府密切相關(guān)，冬季天寒，玄府密閉，則病勢(shì)加重；夏季和煦，玄府開(kāi)啟，熱隨汗出，則病勢(shì)減輕。

4 汗法在銀屑病論治中的應(yīng)用

4.1 風(fēng)邪—祛風(fēng)解表 風(fēng)邪貫穿銀屑病發(fā)病的始終，發(fā)病初期多為“外風(fēng)”，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼寒、濕、熱等其他邪氣一同侵襲人體肌膚腠理。兼寒邪后風(fēng)寒之邪郁于肌表，使得腠理閉塞，衛(wèi)氣郁閉于內(nèi)，不得開(kāi)泄，癥見(jiàn)斑疹伴有瘙癢；兼熱邪后風(fēng)熱邪氣阻滯肌膚，熱邪內(nèi)入營(yíng)血，外達(dá)皮膚，癥見(jiàn)紅斑、鱗屑。發(fā)病日久遷延，風(fēng)邪從淺入深、由表入里，此時(shí)多發(fā)“內(nèi)風(fēng)”。又“風(fēng)性善行而數(shù)變”，“無(wú)風(fēng)不作癢”，因而風(fēng)邪致病，皮損表現(xiàn)多為皮疹泛發(fā)，游走不定，劇烈瘙癢。解表藥大多有祛風(fēng)之功效，既可祛風(fēng)散寒，疏風(fēng)清熱，又可祛風(fēng)止癢，且解表藥藥性辛散，能激發(fā)肌體發(fā)汗，汗出邪氣隨之而解。臨床運(yùn)用祛風(fēng)之法治療銀屑病時(shí)，風(fēng)寒者宜辛溫解表，常用麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)等開(kāi)泄腠理，疏散在表之風(fēng)寒。風(fēng)熱者宜疏風(fēng)清熱，常用薄荷、蟬蛻、牛蒡子等宣透邪氣，清解在表之熱邪。

4.2 寒邪—散寒解表 銀屑病發(fā)病季節(jié)性明顯，多冬重夏輕。因冬季寒氣侵襲，收引凝滯，營(yíng)血滯澀，衛(wèi)氣失煦，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，汗孔閉塞，則發(fā)為斑疹瘙癢[8]。寒邪侵襲型銀屑病總的病因病機(jī)為風(fēng)寒蘊(yùn)阻于肢體經(jīng)脈關(guān)節(jié)，氣血凝滯，不通則痛。臨床表現(xiàn)可有肢體關(guān)節(jié)疼痛，多表現(xiàn)為遇寒痛劇。解表藥具有發(fā)散風(fēng)寒，開(kāi)泄腠理之功效，治療該類(lèi)型銀屑病時(shí)，可選用麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等解表散寒，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。

4.3 濕邪—祛風(fēng)勝濕解表 濕熱之邪所致銀屑病的主要病機(jī)為脾虛生濕，濕從熱化，濕熱之邪熏蒸肌膚，化腐成膿。風(fēng)夾濕邪侵襲人體，入里化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)失于宣泄通利，蘊(yùn)于肌表而發(fā)。治療上應(yīng)當(dāng)以清熱利濕為主。因解表藥具有發(fā)汗之效，故可在清熱利濕的基礎(chǔ)上加用其發(fā)散風(fēng)邪，使?jié)駸嵝皻怆S汗而解。又因解表藥藥性辛散，有向上、向外之性，故可宣肺氣，調(diào)氣機(jī)，使?jié)駸嵝皻馑铚畾鈾C(jī)條達(dá)，升降出入通暢，從而使?jié)駸嶂皬男”愣?。脾胃升降正常，升清降濁，濕邪亦可通過(guò)自身氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)而解。臨床治療時(shí)多選用麻黃、桂枝、浮萍等解表藥，既可發(fā)汗，又可宣肺氣，助腎氣化以利尿，使?jié)裥皬暮购托”愣猓贿x用柴胡、升麻等藥物，發(fā)散清陽(yáng)，升舉陽(yáng)氣，助脾運(yùn)化，使?jié)駸嶂暗靡宰曰?。三法同下，濕熱之邪隨之而解，皮損向愈。

4.4 玄府—開(kāi)通玄府 銀屑病總的病因病機(jī)為風(fēng)邪侵襲肌膚，致玄府閉澀，血熱內(nèi)阻，郁久化毒，血熱毒邪外蘊(yùn)肌膚。宜用發(fā)汗解肌透表，開(kāi)通玄府，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法治療。當(dāng)代醫(yī)家王永炎[12]提出銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)是“玄府閉郁，熱毒蘊(yùn)結(jié)”，治法則采用“開(kāi)通玄府”之法，臨床療效確切。范瑛等[13]也提出“玄府閉郁，熱毒蘊(yùn)結(jié) ”是銀屑病發(fā)病的主要病因病機(jī)。他們認(rèn)為該病是由于風(fēng)邪痹阻玄府，陽(yáng)氣內(nèi)閉不外達(dá)，郁熱化毒，煎灼氣血津液，凝滯血脈經(jīng)絡(luò)，故而發(fā)為紅斑鱗屑，對(duì)應(yīng)采用“開(kāi)通玄府”之法治療本病并取效明顯。

5 典型病案

嚴(yán)某某，女，49歲，2021年11月19日初診，主訴全身紅斑丘疹反復(fù)發(fā)作6余年，加重3 d。現(xiàn)病史：患者6余年前無(wú)明顯誘因全身出現(xiàn)紅斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，搔抓后起白皮，瘙癢感明顯，曾于外院就診，診斷為銀屑病，既往治療效果不佳。6余年來(lái)病情反復(fù)，冬重夏輕，平素畏寒喜暖。3 d前患者受涼后病情加重，即刻來(lái)診?？滔掳Y：全身泛發(fā)皮疹，色紅呈斑塊狀，上覆銀白色鱗屑，皮損干燥肥厚，自訴瘙癢感明顯，夜間尤甚，影響睡眠，束狀發(fā)(+)，無(wú)口干口渴，心情郁悶，納可眠差，小便正常，大便質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)小滑。診斷白疕(銀屑病)，證屬陽(yáng)虛兼外感風(fēng)寒，治宜祛風(fēng)解表、溫陽(yáng)散寒。處方：麻黃12 g，桂枝12 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，蒼耳子10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，制首烏(先煎)10 g，制附片(先煎)10 g，白芍15 g，山藥10 g，柴胡10 g，酸棗仁10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

按：本例患者有銀屑病史6年余，病程長(zhǎng)，病情遷延難愈，初診見(jiàn)全身泛發(fā)皮疹，色紅呈斑塊狀，上覆銀白色鱗屑，符合銀屑病診斷。患者平素畏寒喜暖，可見(jiàn)素體陽(yáng)虛，此次又外感風(fēng)寒邪氣，內(nèi)外合邪，郁閉肌膚腠理，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血瘀滯。辨證論治為陽(yáng)虛兼有外感風(fēng)寒，治宜祛風(fēng)解表、溫陽(yáng)散寒，方選發(fā)汗解表之劑加減，方中麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)等意在發(fā)散風(fēng)邪，使邪氣隨汗而解，充分體現(xiàn)了“汗之則瘡已”的治療原則；白芍、羌活、獨(dú)活、等散寒化濕；又因患者陽(yáng)虛較甚，遂以制白附片、制首烏溫陽(yáng)補(bǔ)腎；再加用柴胡、酸棗仁，茯苓疏肝解郁、改善睡眠。

6 小結(jié)

筆者認(rèn)為，“汗之則瘡已”理論闡述了汗法治療外邪侵襲所致皮膚病的最根本的治療大法。銀屑病多因風(fēng)寒濕邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致，“風(fēng)邪”貫穿于銀屑病發(fā)病的始終，是將該病發(fā)生發(fā)展各個(gè)階段統(tǒng)一起來(lái)的核心。循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“汗之則瘡已”理論，結(jié)合“汗法、解表法、開(kāi)通玄府”的相關(guān)論述，探討了銀屑病的發(fā)病及其病因病機(jī)、演變機(jī)理，同時(shí)提出相應(yīng)的治法及其常用方藥，為銀屑病的辨證論治提供了新思路與新方法。而如何準(zhǔn)確地了解該理論對(duì)銀屑病治療的指導(dǎo)意義及療效評(píng)定，尚需臨床廣泛應(yīng)用后的數(shù)據(jù)比對(duì)及進(jìn)一步驗(yàn)證。