姚卓茜，姚美玉，梁 萌，曲秀芬△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學 ，黑龍江 哈爾濱 150006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

卵巢儲備功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)主要是指卵巢產(chǎn)生卵子的能力下降，而導致卵泡的質(zhì)量降低。臨床癥狀主要有月經(jīng)過少，而且月經(jīng)周期會有延長，甚至有閉經(jīng)的情況發(fā)生，日常生活中有腰膝酸軟，失眠多夢，并且心煩、疲憊等圍絕經(jīng)期的表現(xiàn)。有報道顯示，DOR的發(fā)病率為10%，且一般需要1～6年發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)[1]。近些年，隨著晚婚晚育人群的增加，以及對生殖生育的高質(zhì)量需求，人們對于卵巢儲備功能的認知度逐漸升高，DOR已經(jīng)成為生殖醫(yī)學領(lǐng)域研究的熱點問題。西醫(yī)的治療方法主要有激素補充替代治療(HRT)、誘導排卵治療、輔助贈卵治療、卵巢冷凍移植等[2]，優(yōu)點是見效快，但由于其不良反應、禁忌證較多，且價格昂貴，因此臨床應用具有一定局限性。中醫(yī)辨證具有顯著的優(yōu)勢，強調(diào)整體觀，結(jié)合“治未病”思想辨證論治，對女性生殖功能的保護具有前瞻性的戰(zhàn)略意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對DOR病因以及治療的認識

DOR病因較復雜，可能與遺傳、免疫、放化療、感染及盆腔手術(shù)等因素有關(guān)[3]。生活壓力的加大、生活習慣的不規(guī)律、以及沒有良好的生活環(huán)境，這些都使得DOR的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。因此提早預防就顯得格外重要。日常生活中盡量保持愉悅的心情，如果有緊張、焦慮等消極的情緒時，盡量慢慢進行自我調(diào)整。除此之外，健康的飲食、科學的運動、充足的睡眠也極為重要。激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)常用于治療DOR，其多采用雌激素聯(lián)合黃體酮，通過撤退性出血建立人工周期，保持第二性征，同時防止性腺萎縮，使得卵泡刺激素FSH的水平下降，從而促進排卵。然而，長期使用雌激素不僅增加血栓風險，還增加子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌的發(fā)生率[4]。故HRT雖療效好，但禁忌證及慎用情況復雜，如果長期應用不良反應較多，停藥之后還比較容易復發(fā)。在選用HRT時，應該嚴格掌握適應證、禁忌癥，窗口期、小劑量用藥。

2 曲秀芬教授對DOR的認識

2.1 腎虛為主，無以化血 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。腎藏精，主生殖。在月經(jīng)的產(chǎn)生機理中，腎氣盛衰起主導和決定作用，直接關(guān)系到腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的功能狀態(tài)[5]。腎藏生殖之精，對女性卵巢的發(fā)育起主導作用，中醫(yī)學將卵泡歸于“血”中，然精血同源，《侶山堂類辨》中指出：“腎為水臟，主藏精而化血”，腎主骨生髓，精髓為化生血液的基本物質(zhì)之一，因而腎精充沛，則血液化生有源。若腎的生理功能失常，腎精不足或者腎不藏精，導致精血無以化生，血?？仗?，生成虧少。腎內(nèi)寓陰陽，腎中元陰元陽互藏交感，方可滋養(yǎng)卵泡。腎陰不足，則天癸滿溢失司，影響正常的月經(jīng)來潮及受孕。腎陽虛衰，命門火衰，則溫化無力，胞宮失溫，無以行血通脈，影響卵泡正常發(fā)育[6]。

2.2 子病及母，肝郁腎虛 “女子以肝為先天”，肝主疏泄，肝的疏泄功能異常，使全身氣機混亂，破壞腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的平衡[7]。肝主藏血，若藏泄失制，血海蓄溢失調(diào)，胞宮、胞脈失養(yǎng)，則月經(jīng)與排卵就會發(fā)生異常，卵巢的功能就會逐漸衰退。根據(jù)“血常不足，氣常有余”—女性這個獨特的生理特點，可推斷出氣機運行是否正常在分析女性疾病過程中顯得尤為重要，故氣機失調(diào)為病機的關(guān)鍵。因此，情志尤為重要，情志內(nèi)傷就會導致全身氣機的失調(diào)，而全身氣機的失調(diào)就會造成臟腑功能的失調(diào)，主要以肝為主，且肝為腎之子，子病及母，肝郁亦可導致卵巢功能異常。并且有大量研究表明，補腎法、疏肝法均具有調(diào)節(jié)卵巢功能的作用[8-11]。

2.3 脾胃虛弱，生化無源 李東垣于《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。李杲在《蘭室秘藏·婦人門》中論及經(jīng)水減少甚至閉絕，認為“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水斷絕不行”。DOR的患者大多有月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量減少、閉經(jīng)等表現(xiàn)，追溯其原因，發(fā)現(xiàn)脾胃功能受損，氣血無以生化，以及沖任血海虧虛在DOR的發(fā)展中尤為重要。張景岳認為“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)?！庇纱丝梢?，血對于女子之重要，在經(jīng)帶胎產(chǎn)的過程中，起著主要的作用。只有陰血充盈，才能沖任調(diào)達、胞宮得養(yǎng)，卵巢的生理功能才有實施的保障。脾胃功能正常是陰血生成的重要條件，若情志失調(diào)、飲食不規(guī)律、日常勞倦、久病失養(yǎng)使得脾胃功能紊亂，精血無以化生，血海失于濡養(yǎng)，卵泡的生成及發(fā)育所需要的物質(zhì)來源減少，使卵泡不能發(fā)育完全、生長受限，從而導致卵巢儲備功能的下降[12]。

2.4 腎虛血瘀 《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八?！薄秼D人大全良方》云：“婦人以血為主，唯氣順則血和。”女子在經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳后，陰血受到了嚴重的損耗，使得血分不足，氣分有余。而“氣為血之帥”，若氣的功能失常，氣滯或氣虛，均可導致血液在脈管中運行不暢，使得胞脈瘀血阻滯，不能按時行經(jīng)。血瘀貫穿DOR的始終，在DOR的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵性的作用。李積敏的“腎虛血瘀”學說，認為“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛?！蹦I精不足，腎虛日久，臟腑虛弱，氣血運行無力，則瘀滯叢生。

3 典型病案

周某，女，42歲，因“停經(jīng)45天”于2021年3月20日就診，患者既往月經(jīng)延后，40-45 d 1行，帶血3-4 d，量少，每天1～2片衛(wèi)生巾，色黯，伴少許血塊，輕微痛經(jīng)，得溫痛減，腰酸、怕冷、經(jīng)前乳脹、煩躁易怒、納眠可。末次月經(jīng)時間：2021年2月4日，帶血4 d，月經(jīng)情況同前。來時診舌脈：舌淡暗略胖大，邊有瘀點，脈沉細，孕2產(chǎn)2，近半年無性生活，否認妊娠可能。于當日查：B超示：子宮大小43 mm×36 mm×43 mm；子宮內(nèi)膜6.1 mm，回聲均勻；左卵巢大小：23 mm×17 mm，右卵巢大小：26 mm×12 mm；宮頸那囊。乳腺B超提示：右側(cè)乳腺實性結(jié)節(jié)(BI-RADS 3類)，左側(cè)乳腺囊性結(jié)節(jié)(BI-RADS 2類)；性激素六項示：促卵泡刺激素FSH：16.64 mIU/mL、促黃體生成素LH：14.38 mIU/mL、泌乳素PRL：10.70 ng/mL、雌二醇E2：190.00 pg/mL、孕酮P：6.30 ng/mL、睪酮T：46.15 ng/dL。西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能不良；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期病。辨證為腎虛血瘀，肝氣郁結(jié)。方選益腎活血湯合調(diào)肝湯加減。方藥如下：黃芪20 g，鹿角霜20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，巴戟天20 g，益智仁20 g，淫羊藿20 g，黨參15 g，山茱萸20 g，薏苡仁20 g，雞血藤20 g，牛膝20 g，丹參20 g，吳茱萸15 g，青皮20 g。共15劑，每天1劑，水煎服，分2次服用。補充遺囑：若行經(jīng)量多，可停藥。

2021年5月15日二診：現(xiàn)停經(jīng)35 d，末次月經(jīng)2021年4月1日，經(jīng)量較之前量稍多，帶血4 d，色偏黯，無血塊，自訴腰酸乳脹減輕，平素煩躁易怒未見明顯緩解。前方去雞血藤、丹參、牛膝，加柴胡20 g，郁金20 g，再服1月。

2021年7月11日三診：現(xiàn)月經(jīng)第3 d，量色可，無血塊，無痛經(jīng)，腰酸乳脹緩解，偶有煩躁易怒，烘熱汗出。于當日復查性激素六項示：促卵泡刺激素FSH：11.64 mIU/mL、促黃體生成素LH：11.38 mIU/mL、泌乳素PRL：12.70 ng/mL、雌二醇E2：180.05 pg/mL、孕酮P：0.1 ng/mL、睪酮T：45.15 ng/dL。前方加浮小麥20 g，麥冬20 g，再服1月。

2021年8月18日四診：末次月經(jīng)2021年8月10日，情況較之前有明顯的改善，為了鞏固療效，上方繼續(xù)服用1個月，患者在服藥期間正常行經(jīng)，狀況良好。

2021年10月13日五診：現(xiàn)月經(jīng)第2天，近3個月月經(jīng)周期尚可，30 d左右1行?；颊咦栽V上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。目前情緒尚可，烘熱汗出癥狀減輕。再次復查性激素六項示：促卵泡刺激素FSH：5.60 mIU/mL、促黃體生成素LH：6.36 mIU/mL、泌乳素PRL：11.50 ng/mL、雌二醇E2：160.05 pg/mL、孕酮P：0.1 ng/mL、睪酮T：45.34 ng/dL。

4 小結(jié)

曲秀芬教授根據(jù)該病腎虛為主的特點，采用從腎論治，以補腎為主，本著“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”的原則運用經(jīng)驗方-益腎活血方，并根據(jù)臨床癥狀進行辨證，對DOR患者進行早期治療，以恢復正常的月經(jīng)周期和女性的生殖功能。該方以黃芪、鹿角霜為君，臣以巴戟天、益智仁、淫羊藿、覆盆子、枸杞子協(xié)助君藥補益肝腎，佐以雞血藤、牛膝、丹參、吳茱萸行氣活血?？v觀全方，補腎藥與活血藥相配，共奏益腎活血之效。曲秀芬教授認為益腎活血為治療本病第一大法，臨床根據(jù)兼癥，在其經(jīng)驗方基礎(chǔ)上加減。若兼見月經(jīng)量少者，加紫河車、肉蓯蓉以養(yǎng)精血；若兼見月經(jīng)錯后者，重用牛膝、酌加益母草以溫經(jīng)活血，引血下行；若兼見乳房脹痛，肝郁癥狀突出者，加青皮、郁金、香附、柴胡以行氣疏肝；若兼見煩躁易怒，肝火旺盛者，加牡丹皮、夏枯草清瀉肝火；若兼見食納差，大便不爽，舌苔黃厚膩者，加薏苡仁、赤芍、蒼術(shù)清熱祛濕；若兼見心悸易驚、心煩失眠者，加天冬、麥冬、酸棗仁等以滋陰補血，養(yǎng)心安神。現(xiàn)代醫(yī)學研究提示益腎活血方可以有效的緩解卵巢儲備功能下降患者所出現(xiàn)的不適，并可以改善卵泡生殖和儲備功能，促進卵泡排出，調(diào)節(jié)雌激素水平，改善內(nèi)分泌功能，值得臨床去推廣應用[13]。