江明潔 賀勁松 李銘舜 鐘培玲 蔡紅兵△

1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 (廣東 深圳， 510315) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科 3.深圳市中醫(yī)院感染性疾病科

1 六郁學(xué)說與“越鞠法”

六郁學(xué)說認(rèn)為凡郁皆在中焦。臨證治療總以調(diào)暢氣機(jī)為根本，又兼以化痰、除濕、行血、清熱、消食，朱丹溪獨創(chuàng)名方——越鞠丸。越鞠丸方藥組成：香附、川芎、蒼術(shù)、山梔子、神曲。主治六郁(氣、血、痰、火、濕、食)，善治胸腹?jié)M悶、吞酸嘔吐、食后腹脹等。朱氏有云：“ 氣郁者，胸脅痛”。方中君藥為香附，辛香入肝，具有行氣解郁之效[1，2]?！把粽?，四肢無力，能食便紅”。方中川芎，為血中氣藥，性味辛溫，入肝膽經(jīng)。其既可活血祛瘀治血郁，又可助君藥行氣、解郁[1，2]。“熱郁者，瞀悶，小便赤”。方中山梔子，性味苦寒，善清三焦之火邪、火郁[1，2]?！皾裼粽?，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇陰寒則發(fā)”。方中蒼術(shù)，性味辛苦溫。其善燥濕運(yùn)脾，行化濕郁之效[1，2]?！笆秤粽?，噯酸，腹飽不能食”。方中神曲，味甘性溫，入脾胃經(jīng)。其主消食導(dǎo)滯、行食郁[1，2]?！疤涤粽撸瑒觿t喘”。至于因痰郁之病理，有學(xué)者認(rèn)為，痰為濕聚，若氣行濕化，則痰郁隨之而解，故越鞠丸原方不另加用祛痰化痰之品，此亦治病求本之意[1，2]。

2 非酒精性脂肪性肝病與中醫(yī)藥療法

目前非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為我國主要慢性肝病之一。NAFLD 疾病譜分為單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、相關(guān)肝硬化和肝癌。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用改善飲食結(jié)構(gòu)、控制體重、調(diào)脂、護(hù)肝等措施，療效一般，尚無特效藥[3]。

祖國醫(yī)學(xué)中無“脂肪肝”之病名， 但根據(jù)NAFLD證候特點、臨床表現(xiàn)，其可歸屬“脅痛”“積聚”等范疇。該病或因長期飲食失節(jié)、勞逸失衡、恣食肥甘厚味，或脾胃損傷，運(yùn)化失常，津液代謝失常，練濕為痰、為膏、為脂， 停滯肝絡(luò)而成等。采用中藥能取得較好療效。而朱丹溪“越鞠”治法在眾多中醫(yī)療法中療效獨特。

3 六郁學(xué)說與NAFLD

3.1 NAFLD初期病位在肝，當(dāng)解郁調(diào)氣、暢調(diào)氣機(jī)為先 肝屬木，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁。朱丹溪另一名作《格致余論》有云：“司疏泄者，肝也”。肝氣舒暢，得以疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，升降出入正常，是維系肝臟與其他臟腑生理功能的重要條件之一。氣機(jī)舒暢與否，亦依靠情志調(diào)節(jié)，情志無?？芍職庥?。正所謂：“情志失常，氣機(jī)失調(diào)，而致郁滯不通，百病發(fā)之”。病者或飲食無節(jié)，寒暑不適、正氣虛衰等因素，均可引起肝氣失暢、氣機(jī)郁滯，虛實夾雜。氣郁不舒，日久繼發(fā)火郁、痰郁、血郁、濕郁等。

NAFLD病位在肝，起病或因長期飲食失節(jié)、恣食肥甘厚味、勞逸失衡、或脾胃損傷，升降失常，阻滯氣機(jī)，肝氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，致邪痹肝絡(luò)形成脂肪肝[4]?！皻庋獩_合，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。肝氣郁結(jié)的起因，多與飲食失節(jié)、情志失調(diào)而致肝郁邪滯，痹阻肝絡(luò)有關(guān)。治郁者必先理氣，以氣行則郁行。NAFLD初期病機(jī)以氣郁當(dāng)先，治以疏肝行氣以健脾?？捎孟愀?、川芎、郁金、金錢草等疏肝解郁理氣之品，佐予墨旱蓮、女貞子等柔肝養(yǎng)陰之品，以達(dá)體陰用陽、剛?cè)嵯酀?jì)、氣機(jī)舒暢之效。因此氣郁為NAFLD先導(dǎo)病機(jī)，氣郁是諸郁隨之而起的病理基礎(chǔ)。

3.2 NALFD病程發(fā)展，以祛除痰郁、血郁為要，調(diào)暢氣機(jī)為本《醫(yī)碥》中有道：“蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火”。并提出氣郁與五郁(血、痰、火、濕、食)互為因果等。筆者認(rèn)為，隨著NAFLD病程發(fā)展，氣郁為先，六郁叢生，而以濕郁、血郁為要?！兜は姆ā分? “自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”。即痰與瘀結(jié)，病勢纏綿日久，損耗人體正氣，虛實夾雜。病程后期，正氣虛衰，氣血停滯不通，肝絡(luò)阻塞，肝脾氣血失調(diào)[2]。

NAFLD疾病進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)六郁證，表現(xiàn)為情志不調(diào)、神少、面色黎黑、兩脅疼痛、腹脹滿、納差甚則嘔血、便血等血證、舌苔偏黃膩、舌質(zhì)偏黯且有瘀斑、脈弦澀等痰證、血瘀證癥候。有學(xué)者認(rèn)為NAFLD進(jìn)展到中期其病機(jī)以痰濕郁熱內(nèi)蘊(yùn)為主； 疾病后期常見氣滯血瘀，痰、濕、瘀互結(jié)，痹阻肝絡(luò)的病機(jī)特點[5]。有學(xué)者認(rèn)為NAFLD病理特點基本上與痰、濕、瘀、積等有關(guān)[6]。由此可見痰郁和血郁兩者為NAFLD發(fā)病后期的重要病因病機(jī)特點。臨床上，多見年輕NALFD患者，常為中-重度脂肪性肝病，平素嗜食肥甘厚味，勞逸失衡，作息不規(guī)律，反復(fù)肝區(qū)郁而不適、肝功能異常，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以保肝降酶藥物對癥治療，效果差強(qiáng)人意，常常出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度下降并維持平臺期，而采用疏肝解郁、活血化瘀、祛脂通絡(luò)(香附、三七、紅花、荷葉、垂盆草、五味子等)的中藥，常常取得較好療效。因此，NAFLD治療上要抓住“郁”之病機(jī)，在調(diào)暢氣機(jī)基礎(chǔ)上，當(dāng)重視痰郁、血郁，以祛痰化瘀解郁為要。

4 越鞠法與NAFLD

古往今來，醫(yī)家對越鞠丸看法見仁見智。有學(xué)者以為，朱氏立越鞠丸意義深遠(yuǎn)，看似單為一方，實為治法治則，名“越鞠法”。筆者很是認(rèn)同，越鞠丸解六郁，臨證時醫(yī)者依據(jù)患者主證調(diào)整君、臣、佐、使，隨郁而變。朱氏強(qiáng)調(diào)，氣郁可變生他郁，治療過程當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)為本，“隨證加入諸藥”。朱丹溪在其著作中總結(jié)加減配伍經(jīng)驗：除原方選藥外，針對氣郁者可選川芎；濕郁者可配伍白芷、茯苓；痰郁者加海石、膽南星、瓜蔞；血郁者予桃仁、紅花、青黛；食郁者選山楂。配伍方法亦隨四時而變，春加川芎、夏加苦參、秋冬加吳茱萸等。細(xì)細(xì)品來，朱氏“六郁”與越鞠丸的關(guān)系，看似一方一證，實則是立越鞠大法，見微知著。

NAFLD的中醫(yī)辨證分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛和瘀血阻絡(luò)等4個證型，以肝郁脾虛型為多見[7]。

本病發(fā)展是一個由氣及血入絡(luò)的漸變復(fù)雜過程，既有肝郁、脾虛之本，又有痰瘀互結(jié)之標(biāo)，肝郁、脾虛、痰濁、血瘀是本病的病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)其標(biāo)本病機(jī)，可立越鞠法。不同醫(yī)家基于越鞠湯法施治頗有見效。黃志平等[8]發(fā)現(xiàn)，茵陳越鞠湯治療NASH療效顯著，能明顯降低NASH患者肝功能ALT、AST、GGT等水平。朱維平等[9]運(yùn)用越鞠丸加減方——“新加越鞠丸”治療NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)口服新加越鞠丸試驗組患者效果明顯優(yōu)于口服水飛薊賓膠囊對照組患者。雷其山[10]運(yùn)用越鞠丸治療脂肪肝患者59例，患者臨床癥狀、肝臟影像學(xué)表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)、血清肝功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)84.75%。黃方正等[11]研究中，試驗組患者口服越鞠湯并隨證進(jìn)行加減：黃疸者加菌陳蒿；肝郁氣滯者聯(lián)用柴胡疏肝散；氣血瘀阻者加膈下逐瘀湯；痰濁內(nèi)阻者加導(dǎo)痰湯；氣血虛衰者加八珍湯。對照組患者口服降脂類、護(hù)肝類西藥(非諾貝特100 mg/次；肝泰樂膠囊0.1 g/次，3次/d)，干預(yù)4個月,發(fā)現(xiàn)兩組患者均明顯好轉(zhuǎn)，且試驗組療效優(yōu)于對照組。綜上臨床研究，可見NAFLD治療大法隨疾病發(fā)展各有側(cè)重，標(biāo)本兼治，“越鞠”大法貫穿始終。

5 結(jié)語

越鞠丸在肝病辨證論治中變化多端，且又不變“六郁”其宗。NAFLD病機(jī)與六郁學(xué)說頗為吻合，即以肝之氣郁主證，并辨血、痰、火、濕、食郁等，臨證中配伍加減，使其切中病機(jī)。丹溪六郁學(xué)說與越鞠法在中醫(yī)肝病治療領(lǐng)域不斷發(fā)展，為肝病的治療提供新思路。