左 瑜 劉永剛 李京濤 魏海梁 閆曙光 席 奇 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽， 712000) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

常占杰教授是陜西省名中醫(yī)，陜西省第四、第五、第六批和全國第六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作40年余，在中醫(yī)藥治療慢性肝病、感染性疾病及疑難雜病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。常老師善于運用重劑量黃芪治療慢性肝臟疾病，現(xiàn)將常老師臨床使用重劑黃芪的經(jīng)驗介紹如下。

1 益氣利水消脹

《醫(yī)學(xué)入門·鼓脹》記載：“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補中行濕，兼以消積”，指出鼓脹病機首先在于氣虛。本虛標(biāo)實是鼓脹基本的病機特點，早期以氣虛為主，繼則陰血日虧；邪盛則以濕熱、氣滯、水停、瘀血等并見者為多[1]。疾病初期，肝脾功能受損，氣機阻滯，橫逆克脾，脾失健運，水濕內(nèi)生，氣虛則血瘀，土壅則木郁，二者互為因果。肝脾日虛，累及于腎，開闔不利，水液停聚，氣、血、水停聚，發(fā)為鼓脹?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》所集鼓脹內(nèi)服方總以補益氣血，行氣利水法為主，力求標(biāo)本兼治，至于攻逐邪氣，破氣利水、清熱利濕、攻下逐水等治法則非首選[2]。朱丹溪尤其重視脾胃氣機升降對鼓脹的影響，認為鼓脹之本在于脾虛[3]。常教授在健脾利水這一思路的指導(dǎo)下，自擬二術(shù)培宮湯，方藥組成：黃芪60 g，炒白術(shù)、薏苡仁各30 g，蒼術(shù)15 g，桂枝、澤瀉、甘草各10 g，茯苓、大腹皮各20 g，干姜、麻黃各6 g。方中運用重劑黃芪，旨在大補脾胃之氣，益氣宣提，兼以利水消脹，有崇土利水之功，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“黃芪之性，又善利小便”[4]。配伍蒼術(shù)、白術(shù)更添補益之力，培補中宮，利水化濕，補脾運脾相結(jié)合，補運相兼，消脹利水；茯苓、薏苡仁、澤瀉同屬利水之品，三藥共奏利水除濕、消腫除脹之功；干姜、桂枝，鼓舞陽氣，宣通水氣；大腹皮有行氣寬中、利水消腫之功，少量麻黃意在“提壺揭蓋”，宣提肺氣，開上焦以通下焦，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏培補脾土、利水除脹之功。

基于鼓脹氣虛的病機，常教授臨床以重劑黃芪配伍白術(shù)、茯苓益氣行水，黃芪性味甘溫，益氣健脾、利水消腫，白術(shù)、茯苓燥濕利水、健脾益氣，三藥同為甘溫藥物，相須為用，共奏益氣健脾，利水除脹之效。觀仲景之制方用藥，不難發(fā)現(xiàn)益氣利水之法在其利水經(jīng)方中有所體現(xiàn)，開始認識到益氣固中的重要性[5]。若因氣虛血瘀，氣、血、水停于腹中，癥見乏力倦怠，腹壁脈絡(luò)顯露，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細澀，治以益氣化瘀為主，常教授以重劑黃芪配伍川芎、牛膝，旨在益氣活血以行水，川芎辛溫活血行氣，牛膝活血通經(jīng)利水，三藥合用共達益氣活血化瘀、行水消脹之效。若鼓脹伴見顏面及下肢浮腫，脅下癥結(jié)，痛如針刺，女子月事不下，或經(jīng)血結(jié)塊等，可以黃芪與澤蘭配伍使用，澤蘭辛散苦泄溫通，有活血調(diào)經(jīng)，利水消腫之效，與黃芪配伍益氣活血、利水消脹。清代醫(yī)家鄒澍在《本經(jīng)疏證》中言：“黃芪可直入中土而行三焦”[6]，三焦功能正常則通調(diào)水道，維持津液代謝。重劑黃芪與諸藥配伍使用旨在益氣以助運化水濕，使脾胃功能得以恢復(fù)，從而達到利水除脹的效果。

2 益氣活血退黃

常教授將黃疸病分虛實診治，實黃多為濕熱、寒濕之邪蘊盛，虛黃多為久病遷延不愈，或先天不足，素體虛弱，以中焦虛損為主要表現(xiàn)，病機關(guān)鍵在脾虛，兼加瘀血，或濕邪阻滯?；谔擖S脾虛的病機，常教授以益氣補虛為主要診治法則。黃芪與劉寄奴配伍是治療脾虛黃疸夾雜瘀血證的常用藥對，黃芪甘溫益氣健脾，鼓舞氣血暢行，劉寄奴性溫味苦，有破血通經(jīng)、散瘀止痛、消食化積之功，與黃芪配伍補中有行，補虛而不留滯，活血而不傷正。且劉寄奴氣味芳香，可醒脾開胃，消食化積，助脾胃運化。虛黃者由于脾胃運化功能減退，氣血生化不足，或因瘀血日久，阻礙新血化生，所謂“瘀血不去新血不生”，故而表現(xiàn)為氣血兩虛兼夾瘀血之證。常師以重劑黃芪配伍當(dāng)歸以益氣補血，黃芪助氣血化生；當(dāng)歸為血家之圣藥[7]，補血活血，養(yǎng)血和營。二者配伍旨在補益氣血，活血化瘀，對虛黃氣血兩虛見血瘀有良好的效果。若黃疸早期誤治或過用苦寒藥物，病久致脾陽受損，失于溫運，臟腑虛寒，患者可見面色晦暗、畏寒肢冷、腹脹便溏等癥。常教授以健脾溫陽、行氣活血為思路，以重劑黃芪配伍桂枝、川芎，重劑黃芪旨在補益中焦以助脾運化，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，川芎活血行氣，三藥合用，補中有行，共達益氣活血、溫通經(jīng)脈之效。

在黃疸病后期，脾胃虧虛，運化無力，以致氣虛血瘀濕阻，故為殘黃而久久難退?！稄埵厢t(yī)通》指出：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也”，指出黃疸與瘀血阻滯相關(guān)[8]。常教授認為殘黃患者邪毒殘留，久病體虛，無力推動血行以致瘀血阻滯，故常師以益氣活血化瘀為治療原則，首選重劑黃芪，旨在補氣健脾以助脾運化，配伍黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、陳皮等藥。黨參、白術(shù)意在助黃芪益氣健脾；川芎行氣化瘀，當(dāng)歸補血活血，二者與黃芪配伍補而不滯，益氣化瘀，鼓舞氣血暢行；陳皮理氣健脾，調(diào)暢氣機。

3 益氣化瘀軟堅

《醫(yī)宗必讀》言：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”[9]。指出多種慢性病損耗正氣，夾雜痰濕瘀濁之氣，相互交雜，發(fā)為積聚。慢性肝病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的肝纖維化、肝硬化和脾腫大等，可歸結(jié)為“肝積”“積聚”“脅痛”等范疇，其病機多為氣虛、氣滯、濕濁阻滯而夾雜肝脾血瘀。由于久病氣虛，或因濕濁阻滯，血行遲緩、血脈湮塞，形成瘀血證，血脈瘀滯則影響氣機，二者互為因果。由于積聚患者臟腑失調(diào)，正氣漸損，肝脾同病，總病機為正虛血瘀，所以治療宜以益氣補中、化瘀散結(jié)為原則。因此常教授在診治方面善用重劑黃芪，益氣健脾，配伍活血化瘀之品，以益氣化瘀軟堅。此外，據(jù)研究單味黃芪亦有益氣活血抗纖維化作用[10]。藥理學(xué)研究表明，黃芪具有改善血流變學(xué)和血液動力學(xué)、抗纖維化、抗血栓以及提高紅細胞免疫功能等諸多功效[11]，正與其活血通絡(luò)、活血利水、活血扶正作用相吻合，證實黃芪的益氣化瘀作用有助于抗肝纖維化。肝硬化門靜脈血栓屬于中醫(yī)“血瘀”范疇，在肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率相對較高，多因肝脾虛損，疏泄不暢，脾氣虛弱，無力行血，致使肝脾血瘀。當(dāng)以益氣活血為法，故方藥中以黃芪為主藥，配伍當(dāng)歸、川芎、丹參、三棱等行氣散瘀。

基于“氣虛致肝脾血瘀”的病機，常教授以益氣活血散結(jié)為治療思路，自擬柔木丹方[12]。本方具有益氣化瘀，軟堅散結(jié)之功。藥物組成：黃芪、鱉甲、川芎、皂角刺、丹參、赤芍、枳殼、柴胡等。本方重用黃芪，健脾助運，益氣化瘀；鱉甲性味咸寒，軟堅散結(jié)，二者共為君藥，益氣化瘀、軟堅散結(jié)。丹參、赤芍活血通經(jīng)，散瘀止痛；枳殼具有破氣除痞，化痰消積之效；柴胡為使藥，疏肝行氣，引藥入肝。諸藥合用，體現(xiàn)氣行則血行，血行則瘀散之意。臨床研究表明，柔木丹不僅可以改善肝臟炎癥程度，改善肝功能，同時顯著改善血液流變性，降低血黏度，減輕和抑制肝纖維化發(fā)生，對慢性乙型肝炎肝纖維化有顯著的阻斷和逆轉(zhuǎn)作用[13,14]。

4 益脾養(yǎng)肝

常教授認為肝癌發(fā)生的基本病機是正氣不足，肝脾功能受損，夾雜濕濁瘀毒[15]。久病脾元受損，運化失健，濕濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，影響肝臟疏泄，阻礙氣血運行，蘊積成癌毒。《難經(jīng)·七十七難》言“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，當(dāng)先實其脾氣，無令受肝之病邪”。葉天士指出：“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也”[16]。因此，常教授提出了“益脾養(yǎng)肝”法治療肝癌，即通過補益脾土而濡養(yǎng)肝木，培補正氣以制癌毒，從而自擬益脾養(yǎng)肝方，以達到益脾養(yǎng)肝、攻毒抑癌的效果。藥物組成：黃芪、黨參、白芍、當(dāng)歸、郁金、熟地黃、枸杞、白花蛇舌草、半枝蓮。本方重用黃芪培補中焦，益氣扶正，與黨參相須而用更增黃芪益氣之力。配伍白芍、當(dāng)歸補血活血，柔肝斂陰，郁金助肝行氣；配伍熟地黃、枸杞補腎填精，養(yǎng)肝護肝；白花蛇舌草、半枝蓮以解毒抗癌。諸藥合用，補虛而不留邪，化瘀而不傷正，共達益脾養(yǎng)肝之效。在臨床肝癌的診治中，益脾養(yǎng)肝法可以通過調(diào)養(yǎng)脾胃而長養(yǎng)肝木之臟，調(diào)動肝木生發(fā)的機能，扶正助肝脾生養(yǎng)發(fā)陳以祛除毒邪[17]。

中醫(yī)理論認為，肝癌術(shù)后正氣虛損，氣滯、血瘀、痰濁殘存體內(nèi)，影響臟腑、氣機功能的恢復(fù)，因此肝癌術(shù)后患者氣虛乏力癥狀明顯。馮正權(quán)教授認為正氣虧虛是癌因性疲乏發(fā)生的核心[18]。故在肝癌術(shù)后的調(diào)治中，常教授更加重視后天脾胃的功能，重用益氣健脾藥，配伍活血化瘀、和胃化濕之品。方選用黃芪四君子加減，組成：炙黃芪50 g，黨參、當(dāng)歸、法半夏各10 g，茯苓12 g，白術(shù)30 g，竹茹15 g，升麻3 g。炙黃芪強于溫補脾胃、補氣升陽[19]。方中運用重劑量炙黃芪與四君子湯共同發(fā)揮甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃之功；少量當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；竹茹、半夏祛濕和胃化痰；少量升麻意在升舉清陽之氣。常教授以重劑量黃芪體現(xiàn)了“重脾胃、貴元氣、主升發(fā)”的思想[20]。

5 典型病案

李某，男，58歲，工人，陜西咸陽人，2020年10月15日初診。主訴：身目發(fā)黃伴脅下脹痛1月余，加重5 d。2020年9月6日患者無明顯誘因出現(xiàn)身目發(fā)黃，自覺脅下脹痛不適，5日前加重，故來就診。癥見：身目發(fā)黃，脅下脹悶疼痛，乏力氣短，活動后加重，納差，無惡心、嘔吐，夜休可，大便質(zhì)稀，每天2～3次，小便色黃。既往史：患者于2012年因“兩脅脹滿、乏力”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查乙型肝炎標(biāo)志物陽性、HBV DNA陽性、肝功能異常，口服恩替卡韋分散片抗病毒治療，0.5 mg/次，1次/d；5年前因“腹脹、尿少”在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化失代償期”；2020年4月在外院診斷為小肝癌，行射頻消融術(shù)治療。查體：身目色黃，可見肝掌，肝肋下未觸及，脾臟左肋下3 cm。舌淡，苔薄白膩，脈濡緩無力。輔助檢查：上腹部B超：肝癌消融術(shù)后，肝硬化，肝囊腫，脾大，膽囊繼發(fā)性改變。肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移(AST)61 U/L，堿性磷酸酶(ALP)612 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)337 U/L，白蛋白(Alb)34.9 g/L，球蛋白(Glo)43.7 g/L，白球比(A/G)0.8，總膽紅素(TBil)73.5 μmol/L，直接膽紅素(DBil)25.9 μmol/L，間接膽紅素(IBil)47.6 μmol/L，總膽汁酸(TBA)124.6 μmol/L。肝臟腫瘤：中醫(yī)診斷：黃疸(脾虛濕滯證)。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期，肝癌射頻消融術(shù)后，肝囊腫，低蛋白血癥。治宜益氣健脾，利濕退黃。藥物組成：炙黃芪40 g，麩炒白術(shù)、茯苓各20 g，黨參、郁金、川芎、炒神曲各10 g，薏苡仁15 g，北劉寄奴30 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎后分2次溫服，150 ml/次。

2020年10月23日，二診：上方服用7劑后，患者身目黃染緩解不顯著，脅下脹悶減輕，納食尚可。舌淡，苔白膩，脈濡緩無力?；颊咧薪固摀p，上方炙黃芪加至60 g，加當(dāng)歸10 g以養(yǎng)血活血。余藥不變，12劑，煎服法同前。

2020年11月6日，三診：患者面目肌膚色黃改善，偶感乏力。舌淡，苔薄白，脈緩。繼以此方加減服用2月余，諸癥好轉(zhuǎn)，患者未訴特殊不適，復(fù)查肝功提示膽紅素未見異常。

按語：本例患者系乙肝病毒感染相關(guān)性肝癌，久病肝脾虛損，脾運失健，濕濁內(nèi)生，肝失疏泄，氣機不暢，瘀血濕濁內(nèi)阻，故可見面目肌膚發(fā)黃，兩脅脹痛、乏力氣短、納差等脾虛濕盛之象。中醫(yī)診斷為黃疸，屬脾虛濕滯證。常教授以益氣健脾，利濕退黃為診治思路，方選黃芪四君子湯加味。方中以重劑量炙黃芪，與黨參和白術(shù)配伍共同益氣健脾，大補脾胃之氣，助脾健運；郁金可疏肝解郁，調(diào)暢氣機；川芎有行氣止痛之功，與黃芪配伍補中有行；茯苓、薏苡仁、北劉寄奴健脾利水，化濕濁，活血化瘀，三藥合用以助黃芪健脾利濕退黃。全方以重劑黃芪為君，旨在益氣運脾以祛濕退黃，諸藥合用，補中有行，藥專效宏。

6 小結(jié)

調(diào)理脾胃是治療慢性肝病的重要法則之一[21]。脾胃為氣血生化之源，肝臟的功能恢復(fù)離不開脾胃運化的支持[22]。在慢性肝病中，中焦脾胃虛弱常常貫穿其始終，為其基本病機。故常教授在慢性肝病的診治中重視審查中焦脾胃之氣，從整體觀念出發(fā)，靈活應(yīng)用重劑黃芪治療肝臟疾病，主要體現(xiàn)在益氣利水消脹、益氣活血退黃、益氣化瘀軟堅和益脾養(yǎng)肝4個方面，旨在補益中焦之氣而扶正，使脾之運化正常，以助肝臟功能恢復(fù)，標(biāo)本兼治，臨床收效甚佳。