劉曉彥 馬素平 張麗慧 顧亞嬌 趙晨露 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (河南 鄭州， 450000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)為代謝應(yīng)激性肝損傷，主要與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)[1]。近年來我國NAFLD的發(fā)病率逐漸增加，已成為國內(nèi)當(dāng)前第一大肝病[2，3]。部分NAFLD可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，對患者健康造成嚴(yán)重危害。目前該病仍缺乏具有針對性的治療藥物。隨著中醫(yī)藥在治療脂肪肝(肝癖病)方面研究不斷深入，逐步形成了更加完善的治療方案[4]。

趙文霞教授為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第一屆全國中醫(yī)藥教學(xué)名師，博士研究生導(dǎo)師，長期致力于中醫(yī)藥防治脂肪肝工作，開展了大量臨床和實驗研究[5，6]，學(xué)驗俱豐，療效顯著。吾等長期跟師侍診，耳濡目染，對趙師肝脾同調(diào)、內(nèi)外同施論治NAFLD臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 由“肝脾相關(guān)”理論到“從脾治肝”學(xué)說

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝、脾二臟之間在生理、病理等方面密切相關(guān)。圍繞中醫(yī)學(xué)“肝脾相關(guān)論”與“肝癖病”形成的相關(guān)性，趙師概括為以下3個方面：一是肝脾生理功能密切關(guān)聯(lián)，二者同居中焦[7]，“脾主運化”與“肝主疏泄”共同參與水谷精微的化生、疏布，相輔相成；二是肝脾之病相互傳變，共榮共損，肝病尤易傳與脾，臨床上脂肪肝患者除了右脅不適、心煩易怒等肝病癥狀外，更常見腹脹、脘痞、乏力、便溏等脾(胃)病表現(xiàn)；三是治療肝病應(yīng)“肝脾同調(diào)”“從脾治肝”?！端貑枴毭握摗吩唬骸澳镜猛炼_(dá)”。張錫純曰:“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中土，憚中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”。仲景主張“見肝之病，當(dāng)先實脾”。均強(qiáng)調(diào)當(dāng)從治脾出發(fā)論治肝病，形成“從脾治肝”學(xué)說。從脂肪肝中醫(yī)用藥規(guī)律分析，使用頻率最高的為健脾益氣類中藥[8]。研究表明，健脾益氣中藥可減輕脾虛脂肪肝模型大鼠脂質(zhì)過氧化損傷及線粒體功能,調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝[9]。健脾化濕中藥復(fù)方能通過調(diào)控脂質(zhì)代謝、改善氧化應(yīng)激、糾正腸道菌群紊亂和減輕炎癥反應(yīng)，起到降低身體質(zhì)量指數(shù)和腰臀比、保肝、降糖、調(diào)脂等作用[10]。

2 從“代謝失衡”本質(zhì)看“脾虛痰阻”病機(jī)

趙師認(rèn)為，NAFLD中醫(yī)“脾失健運、痰濕阻滯”病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“代謝失衡導(dǎo)致脂肪肝”之間具有同質(zhì)性。研究發(fā)現(xiàn)，“脾虛”與人體氨基酸、碳水化合物、脂類、氧化應(yīng)激和腸道菌群代謝失調(diào)密切相關(guān)[11]。脾虛導(dǎo)致全身各臟腑組織的線粒體結(jié)構(gòu)功能變化，造成人體脂肪、血糖等多種物質(zhì)代謝紊亂，形成脂肪肝等多種病變。痰濕阻絡(luò)作為代謝性疾病的主要中醫(yī)病理因素之一，貫穿于NAFLD的發(fā)展全過程。脾虛痰阻與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脂肪肝的發(fā)生機(jī)制具有相似性。脂肪肝即為脂質(zhì)代謝失衡在肝臟的局部表現(xiàn)，“肝癖病”則為肝失疏泄、脾虛失運、痰濕蘊(yùn)結(jié)于肝而致病?？梢钥闯觯纹⑹д{(diào)、脾虛痰阻是“肝癖病”形成的核心病機(jī)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖脂代謝紊亂。治療方面，正是認(rèn)識到NAFLD與代謝密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)家近年提議將NAFLD更名為“代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)”[12]，主張從糾正代謝紊亂著手治療該病。中醫(yī)方面治療該病也要從調(diào)理肝脾論治。趙文霞教授早在20余年前已經(jīng)認(rèn)識到“肝癖病”上述核心病機(jī)，并開始從調(diào)理肝脾、化痰祛濕論治該病，旨在調(diào)理人體代謝紊亂狀態(tài)。這種論治思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將NAFLD更名為“代謝相關(guān)性脂肪肝”的出發(fā)點不謀而合。

3 據(jù)“治病求本”宗旨定“肝脾同調(diào)”治則

趙師認(rèn)為，NAFLD治療當(dāng)“振葉以尋根，觀瀾而索源”，應(yīng)遵循中醫(yī)治病求本宗旨。肝癖病病位在肝脾，病性為虛實夾雜，病機(jī)為脾虛痰阻。然NAFLD病雖在肝，其治卻在脾?！夺t(yī)宗必讀》言：“脾之虛弱，清者難升，濁者難降，滯中留膈 ,瘀而成痰”。故曰：“脾為生痰之源”。只有脾氣旺盛，氣血充足，水濕痰濁得化，肝木得以條達(dá)，肝氣得以疏泄，肝脈得以暢通，肝體得以滋養(yǎng)，則肝病得愈，此謂“脾實則肝自愈”。趙師調(diào)查發(fā)現(xiàn)NAFLD發(fā)病患者的主要病理體質(zhì)是氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)[13]。從NAFLD的發(fā)病證型分析，脾虛濕滯型發(fā)病率最高，多為中度脂肪肝[14]?？梢姡⑻撌歉?，痰濁阻滯是脂肪肝病理產(chǎn)物，故臨床脂肪肝患者常見血脂異常、肥胖痰多等痰濁阻滯的特征。近代名醫(yī)秦伯未曰“治內(nèi)傷于虛處求實”。趙師認(rèn)為“肝癖病”即為內(nèi)傷病，可從“脾虛”著手，治療痰濕阻滯之實證?！端貑枴?biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察間甚…間者并行，甚者獨行”。趙師發(fā)現(xiàn)，臨床大多數(shù)脂肪肝患者處于早中期階段，且以慢性進(jìn)展為主，應(yīng)“間者并行”，標(biāo)本兼治，健脾化濕不忘疏肝柔肝，調(diào)肝解郁不忘補(bǔ)脾助運。健脾之要，一可扶正氣，二可化痰濕，三可防肝乘，可謂一舉三得，因而立從脾治肝、肝脾同調(diào)之治則。

4 從整體觀念出發(fā)立“內(nèi)外同施”治法

趙師認(rèn)為，中醫(yī)整體觀念把人體看作一個整體，內(nèi)病外治、內(nèi)外同施特色療法正是中醫(yī)整體觀念在治療學(xué)中的具體運用。內(nèi)治方面，趙師非常重視從脾治肝，擅長運用健脾法治療慢性肝病[15]。健脾化濕祛痰法是趙師治療脾虛痰阻型早中期脂肪肝的常用治法[16]。此類患者常見形體肥胖、右脅不適、脘腹脹滿、身困乏力、大便稀溏、舌苔厚膩等表現(xiàn)。趙師自擬健脾化濕方治之，該方主要由黨參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、清半夏、陳皮、柴胡等藥物組成。方中黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺；茯苓、白術(shù)健脾益氣，滲濕利水；薏苡仁清熱利濕、健脾止瀉；半夏、陳皮燥濕化痰、降逆止嘔，消痞散結(jié)；柴胡疏肝理氣，引藥入肝經(jīng)。全方共奏健脾化濕、疏肝理氣、標(biāo)本兼治之功效。若濕蘊(yùn)化熱，癥見胸脘滿悶，口苦口黏，苔黃脈數(shù)者，可加黃連、梔子清熱利濕；若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，癥見腹中冷痛，喜溫喜按，手足不溫，大便腥穢者，可加高良姜、桂枝溫中散寒；若脾虛肝郁，胸脅痞悶，腹脹、心煩者，加炒枳殼、香附疏肝解郁。

清代外治大家吳師機(jī)曰：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。趙師臨床擅長在口服中藥內(nèi)治基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法辨證施用治療NAFLD[17]，并且同樣遵循從脾治肝、肝脾同調(diào)的原則。對于痰濕阻滯、血脂異常者，常用柴胡、茯苓、郁金、澤瀉、薏苡仁等藥物進(jìn)行荷葉封包治療，通過藥物經(jīng)皮滲透，使藥效直達(dá)病所，運脾化痰、調(diào)脂清肝；對于形體肥胖、脘腹痞脹者，常選天樞、足三里、三陰交等肝脾經(jīng)穴埋線治療，可調(diào)理胃腸功能、促進(jìn)氣血運行，并形成持久的治療作用，達(dá)健脾利濕，減重保肝之目的[18-20]；對于脅肋刺痛、舌暗脈澀等證屬肝脾血瘀者，常選肝脾之經(jīng)絡(luò)、皮部行銅砭刮痧治療，以調(diào)脾活血，化瘀疏肝；對于腹脹乏力、畏寒便溏等證屬脾陽虧虛者，則以肝脾之經(jīng)絡(luò)、腧穴采用各種灸療，借助艾火之純陽熱力滲透入肌膚、刺激組織、調(diào)和氣血、疏經(jīng)活絡(luò),以補(bǔ)脾益氣、溫陽暖肝。這種“內(nèi)病外治”的特色療法能很好地消除NAFLD患者自覺癥狀、縮短療程、提高臨床療效。

趙師對于NAFLD治療強(qiáng)調(diào)3點：一是把握治療節(jié)點。脂肪肝炎癥期是單純性肝脂肪變發(fā)展到肝纖維化/肝硬化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是治療干預(yù)和開展研究的重要節(jié)點。在此階段及時治療，有望逆轉(zhuǎn)病情，恢復(fù)為健康的肝臟。二是實施“精準(zhǔn)”治療。脂肪肝或肥胖之人，看似體質(zhì)壯實，實則亦有虛、實之分，實者固然可用化痰、祛濕、清熱等祛邪法為主，虛者則應(yīng)以健脾、溫陽、滋陰等補(bǔ)虛法為要，臨床應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)、病因、病程等因素綜合分析，實施精細(xì)辨證、精準(zhǔn)用藥的個性化治療。三是堅持長期調(diào)養(yǎng)。包括改變不良生活方式、飲食、運動、體重管理、治療并發(fā)癥及科普宣教等方面。只有持之以恒，才能從根本上幫助患者解決脂肪肝的困擾。

5 典型病例

患者樊某，女，42歲，家庭主婦，2018年7月30日初診。間斷右脅悶脹不適伴大便稀溏半年，加重2周。體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝2年，未治療。近半年感右脅不適，神困倦怠，雙下肢酸困，納可，大便稀溏，黏滯不暢，日行2～3次，小便調(diào)。平素多食少動，喜食肉食及甜食。查體：身高162 cm，體重78 kg，腰圍88.5 cm，體重指數(shù)(BMI)29.8 kg/m2。腹型肥胖，舌質(zhì)淡紅，稍暗，舌體胖大，邊齒痕，苔白膩，舌下靜脈顯露，脈沉細(xì)。肝區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查：肝功能ALT 108 U/L、AST 79 U/L、GGT 250 U/L；血脂 TG：2.25 mmol/L；彩超中度脂肪肝、肝實質(zhì)彌漫性損傷；肝臟瞬時彈性成像CAP值365 db/m。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎、肥胖。中醫(yī)診斷：肝癖(脾虛痰阻證)。趙師治以健脾化痰祛濕，用自擬健脾化濕方加味治療。處方：薏苡仁30 g，黨參、茯苓、炒白術(shù)、防風(fēng)、芡實、澤瀉、荷葉、山藥各15 g，陳皮12 g，柴胡10 g，炮姜6 g，炙甘草3 g。14付，1付/d水煎服，分2次服用。并配合天樞、帶脈等穴位埋線治療，1次/2周。囑患者清淡飲食，控制食量，適量運動，減輕體重。

2018年8月17日二診：服上藥后，諸癥緩解，仍右脅隱痛不適，大便1～2次/d，不成形，舌脈基本同前，上方加炒白扁豆15 g以健脾化濕。

2018年8月31日三診：大便已成形，1次/1～2 d，右脅不適間斷發(fā)作，煩躁易怒，舌淡紅，舌邊略紅，苔白膩，脈沉弦細(xì)。為肝郁化火之象，上方去芡實、炒白扁豆、炮姜、防風(fēng)，加清半夏、郁金、夏枯草各15 g，以疏肝解郁。

2018年9月18日四診：諸癥大減，二便已調(diào)，右脅隱痛間斷發(fā)作，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉滯。上方加丹參30 g，檀香3 g，砂仁3 g，以化瘀通絡(luò)、化濕醒脾。改顆粒劑30付沖服，1付/d，每周服藥6付。

2018年10月15日五診：諸癥皆愈。復(fù)查肝功能：ALT 39 U/L、AST 32 U/L、GGT 46 U/L、血脂：TG 1.82 mmol/L；彩超：輕度脂肪肝。CAP值 273 db/m，均較前明顯好轉(zhuǎn)。上方去夏枯草，半夏、柴胡改為6 g，以此方為主繼續(xù)加減調(diào)理3月余。

2019年2月26日復(fù)診，經(jīng)治半年體重減14公斤，復(fù)查肝功能、血脂、肝膽彩超均正常，CAP值 232 db/m，臨床治愈。

按語：該患者罹患脂肪肝原因有二：一是運動不足，氣血運行不暢，脾胃功能減弱，正氣日虛，脾虛濕滯，清濁不分，則發(fā)腹瀉便溏；二是肥甘厚味食之太過，黏膩阻滯，甘性偏緩壅中，過食肥甘則阻礙胃腸運動，脾胃升降失司，濕濁停留體內(nèi)，蘊(yùn)釀成痰，痰濁聚于體內(nèi)，痹阻肝脈，形成脂肪肝。趙師治以健脾化濕方加味治療，前期急則治標(biāo)，重在止瀉，以澤瀉、荷葉淡滲利濕；炮姜溫中散寒；山藥、芡實健脾扶正。三診時瀉止?jié)裢思佑艚?、夏枯草等重在疏肝，后期加丹參飲化瘀通絡(luò)。步步為營，思路清晰。內(nèi)治基礎(chǔ)上輔以穴位埋線治療及飲食、運動調(diào)理，最終收到了保肝減重、降脂止瀉的多重療效。