中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會

非酒精性脂肪性肝病包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝細胞癌。非酒精性脂肪性肝炎是在非酒精性肝脂肪變基礎上形成的，出現(xiàn)血清生化酶學超過正常值上限，或(和)肝穿刺病理組織學顯示肝細胞脂肪變>5%，伴有炎癥及肝細胞損傷(如氣球樣變)，并除外導致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等的疾病[1]。非酒精性脂肪性肝炎是向肝纖維化、肝硬化乃至肝細胞癌發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，相關研究顯示非酒精性脂肪性肝病患者中非酒精性脂肪性肝炎占41.4%～54.0%，合并肥胖、高脂血癥、2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者通常肝組織學損傷嚴重，非酒精性脂肪性肝炎和進展性肝纖維化檢出率高[2]。2016年數(shù)據(jù)顯示，中國的非酒精性脂肪性肝炎病例為3261萬，相關建模預計2030年發(fā)病率將增長48%，達到4 826萬[3]。非酒精性脂肪性肝炎已經(jīng)成為21世紀肝病領域第二大肝臟疾病，預計未來十年非酒精性脂肪性肝炎可能逐漸成為終末期肝病、肝移植和原發(fā)性肝癌主要的致病因素之一[4]。非酒精性脂肪性肝炎的診斷、治療已成為代謝疾病領域的研究熱點，目前仍缺乏針對性治療藥物，中醫(yī)藥治療本病取得了顯著進展，而目前現(xiàn)行的指南、共識皆是針對非酒精性脂肪性肝病的，沒有單獨列出中醫(yī)藥診療非酒精性脂肪性肝炎這一關鍵節(jié)點的內容。為進一步提高非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療水平，迫切需要制定《非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南》(以下簡稱“本指南”)。

本指南組織了全國19家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、相關肝病重點?？频?5位臨床權威專家，按照《中華中醫(yī)藥學會團體標準管理辦法》、《中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)指南制定技術方案》、《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》5-8等相關要求，制定了具有循證醫(yī)學證據(jù)的中醫(yī)診療指南。

1 范圍

本指南規(guī)定了非酒精性脂肪性肝炎的術語和定義、診斷、中醫(yī)辨證、治療、療效評價和預防調攝。本指南適用于16周歲以上人群非酒精性脂肪性肝炎患者的中醫(yī)臨床診療。本指南適用于綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結合科，中醫(yī)院肝病科、消化科，基層醫(yī)院等相關科室臨床醫(yī)師使用。

2 術語和定義

2.1 非酒精性脂肪性肝炎 在非酒精性肝脂肪變基礎上，出現(xiàn)血清生化肝臟酶學超過正常值上限，或(和)肝穿刺病理組織學顯示肝細胞脂肪變>5%，伴有炎癥及肝細胞損傷(如氣球樣變)，并除外導致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[1,2]。

2.2 穴位埋線 將可吸收性縫線植入相應經(jīng)絡循行部位的穴位皮下組織內，利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法。

3 診斷

3.1 西醫(yī)診斷 臨床診斷非酒精性脂肪性肝炎，依據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、相關檢查，并除外導致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應用促脂肪形成藥物、或單基因遺傳紊亂等。

3.1.1 病史[9]富含飽和脂肪酸和果糖的高熱量膳食結構，以及久坐少動的生活方式。無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)。

3.1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：可見右上腹不適或脹滿、肝區(qū)隱痛、全身乏力、腹部脹滿、大便粘滯等，或無明顯癥狀。體征：無明顯體征。

3.1.3 相關檢查 肝臟酶學檢測：血清轉氨酶可升高，并以ALT為主，可伴有GGT、AST等增高。

影像學檢查：①腹部超聲：彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨特表現(xiàn)。輕度脂肪肝：肝實質回聲密集增強；中度脂肪肝：肝內血管顯示不清，膈肌回聲顯示中斷；重度脂肪肝：肝臟后部分回聲明顯衰減，肝內血管及膈肌回聲無法顯示[10]。②瞬時彈性成像：通過檢測受控衰減參數(shù)(CAP)無創(chuàng)定量診斷脂肪肝，其可對肝臟脂肪含量及硬度進行測量，輕度脂肪肝：238≤CAP<259 db/m對應脂肪含量等級11%～33%；中度脂肪肝：259≤CAP<292 db/m對應脂肪含量等級34%～66%；重度脂肪肝：CAP≥292 db/m對應脂肪含量等級≥67%[2]。③CT：CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度脂肪肝；肝/脾CT比值≤0.7，肝內血管顯示不清者為中度脂肪肝；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內血管清晰可見者為重度脂肪肝[11]。④MRS：采用3D-DIXON全肝脂肪定量掃描，5%≤脂肪體積分數(shù)(fatvolumefractions，F(xiàn)VF)<15%為輕度脂肪肝；15%≤FVF<25%為中度脂肪肝；FVF≥25%為重度脂肪肝[12,13]。⑤肝臟病理學檢查：參考Pierre Bedossa等在2012年建立的SAF(steatosis-activity-fibrosis)積分系統(tǒng)進行評估：肝臟脂肪變(S：1～3分)、炎癥活動度(A：0～4分)和肝纖維化(F：0～4分)，其中肝臟活動度包括氣球樣變(0～2分)和小葉炎癥(0～2分)。根據(jù)FLIP算法，當S≥1及A≥2時即可診斷為非酒精性脂肪性肝炎[14,15]。

推薦意見：代謝綜合征、血清ALT和細胞角蛋白-18(CK-18)(M30和M65)水平持續(xù)增高，提示非酒精性脂肪性肝病患者可能存在非酒精性脂肪性肝炎，需要進一步的肝活組織檢查結果證實[16]。肝臟活組織檢查依然是診斷非酒精性脂肪性肝炎的“金標準”，也是目前唯一可以區(qū)分單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的可靠依據(jù)，但是肝活檢為侵入性檢查，價格昂貴且存在取樣誤差，因此，只有病因不明或懷疑同時存在其他慢性肝病時才推薦進行肝活檢[17]。影像學檢查是目前診斷本病常用的檢查方法，其中腹部CT所測肝脾CT比值或基于FibroScan的振動控制瞬時彈性成像技術檢測的受控衰減參數(shù)(CAP)結合肝臟生物化學指標作為擬診非酒精性脂肪性肝炎的首選方法。

3.2 中醫(yī)診斷 非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)古籍中無確切的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肝癖”范疇，是因嗜食肥甘厚味，勞逸失度，情志失調，他病傳變等，導致肝失疏泄、脾失健運，痰濕瘀互結，壅滯肝絡，體內肥濁之氣過多地蓄積于肝臟所引起的以脅肋脹痛為主要表現(xiàn)的病證[18,19]。

4 中醫(yī)辨證

4.1 濕濁內停證 主癥：①脅肋脹滿；次癥：①形體肥胖；②周身困重；③倦怠乏力；④胸脘痞悶；⑤頭目昏懵；⑥干嘔欲吐；⑦大便溏泄。舌脈：舌質淡紅，舌體胖大，舌苔白膩；脈弦滑[20]。

4.2 濕熱蘊結證 主癥：①脅肋脹滿；次癥：①口中發(fā)苦；②口黏不爽；③面部油垢；④胸脘痞悶；⑤周身酸困；⑥大便粘滯；⑦小便黃赤。舌脈：舌質偏紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)[17,18,20]。

4.3 痰瘀互結證 主癥：①脅肋脹滿或脅肋刺痛；次癥：①口干舌燥；②口中發(fā)苦；③胸脘痞悶；④面色晦暗；⑤手掌赤紅；⑥蛛絲紋縷。 舌脈：舌質暗淡，或有瘀斑，舌苔白膩，舌下脈絡顯露，脈弦滑或澀。

證候診斷：主癥+次癥2項，參考舌脈特點，即可診斷[18,20]。

5 治療

5.1 治療原則 在科學飲食和運動指導的原則下，辨證施治，根據(jù)現(xiàn)代臨床研究證據(jù)級別和推薦強度選擇合適的中藥方，納入說明書明確標注適應癥適用于非酒精性脂肪肝/脂肪肝的中成藥，配合穴位埋線中醫(yī)外治方法。

5.2 科學飲食原則 改變不良生活方式，減少體質量和腰圍是預防和治療非酒精性脂肪性肝炎及其合并癥最重要的治療措施。控制膳食熱量攝入。建議采用低能量平衡飲食，每日總熱量攝入減少500～1 000 kcal，旨在半年內體重下降10%左右[21]。提倡平衡膳食結構。保證能量和氮質正平衡，并補充維生素和微量元素。

5.3 運動指導原則 運動治療方案應根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習慣，以全身耐力為基礎，制定個體化的運動處方。

運動種類：宜低強度、長時間的有氧運動，如慢跑、騎自行車、中快速步行(115～125步/min)等，或者選擇八段錦、太極拳、游泳、跳舞等。非酒精性脂肪性肝炎患者肝酶升高者不宜進行籃球、足球、馬拉松等劇烈運動[22]。

運動強度：運動時心率增加，微微出汗或運動后疲勞感于10～20 min消失為宜。每周進行2～3次輕或中度阻力性肌肉運動(舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等)，長期堅持，增加骨骼肌質量和防治肌少癥[22]。

運動持續(xù)時間：每次30～60 min，每周3次以上累積時間150～250 min，推薦下午或晚上。

5.4 辨證方藥

5.4.1 濕濁內停證

治法：祛濕化濁

方藥：胃苓湯(《丹溪心法》)加減[21]。蒼術、陳皮、厚樸、甘草、澤瀉、豬苓、赤茯苓、白術。加減：形體肥胖，周身困重等濕濁明顯者，加薏苡仁、藿香、佩蘭；胸脘痞悶者，加佛手、香櫞、香附。

5.4.2 濕熱蘊結證

治法：清熱利濕

方藥：茵陳五苓散(《金匱要略》)加減[21]。茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓、白術。加減：惡心嘔吐明顯者，加姜半夏、竹茹；黃疸明顯者，加虎杖、金錢草等；胸脘痞滿、周身困重等濕邪較重者，加豆蔻、草果；便秘腹脹滿者，用枳實、大黃。

5.4.3 痰瘀互結證

治法：活血化瘀，祛痰散結

方藥：膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減[18,21]。桃仁、赤芍、延胡索、炙甘草、川芎、五靈脂、枳殼、半夏，茯苓、生姜。加減：右脅肋刺痛者，加丹參、紅花；面色晦暗等瘀血明顯者，加莪術、郁金；胸脅痞悶者，加浙貝、荔枝核。

5.5 方藥推薦

5.5.1 化痰利濕活血方[23](證據(jù)級別：Ⅰ級；強推薦)

方藥組成：澤瀉、決明子、丹參、山楂、柴胡，根據(jù)兼證加用脾虛濕盛方(黨參、薏苡仁)、肝膽濕熱方(茵陳、荷葉)、肝腎陰虛方(枸杞子、懷牛膝)相應顆粒劑。

適應病癥：右脅不適或隱痛或脹痛，身困乏力,脘悶腹脹，舌質暗或瘀點或瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀，屬于非酒精性脂肪性肝炎痰濕瘀阻證。

5.5.2 清肝化痰活血方[24](證據(jù)級別：Ⅱ級；強推薦)

方藥組成：決明子、柴胡、陳皮、制半夏、郁金、赤芍、山楂、大黃、茵陳。

適應病癥：脅肋脹痛，煩躁易怒，舌暗紅或紫暗有瘀斑、瘀點、苔黃厚膩，脈弦滑，屬于非酒精性脂肪性肝炎肝經(jīng)郁熱、痰瘀內結證。

5.5.3 皂術茵陳方[25](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

方藥組成：茵陳蒿、大黃、梔子、皂角刺、炒白術。

適應病癥：右脅肋部脹痛或鈍痛，周身困重，脘腹脹滿或疼痛，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑，屬于非酒精性脂肪性肝炎濕熱蘊結、痰瘀互結證。

5.6 中成藥

5.6.1 當飛利肝寧膠囊[26,27](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主要功效：清利濕熱，益肝退黃。

適應病癥：脘腹痞悶、口干口苦、右肋脹痛或不適、身重困倦、惡心、大便秘結、小便黃、舌質苔黃膩，脈滑數(shù)，屬于非酒精性單純性脂肪肝濕熱內蘊證。

5.6.2 大黃利膽膠囊/片[28,29](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主要功效：清熱利濕，解毒退黃。

適應病癥：脅痛，口苦，食欲不振，屬于脂肪肝肝膽濕熱證。

5.6.3 強肝膠囊[30](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主要功效：清熱利濕、補脾養(yǎng)血、益氣解郁。

適應病癥：脅肋不適、口干口苦、倦怠乏力、心煩易怒，屬于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。

5.7 中醫(yī)外治療法

5.7.1 穴位埋線[31-34](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主穴：天樞、(雙側)中脘、大橫(雙側)、豐隆(雙側)、足三里(雙側)、帶脈(雙側)、氣海等；伴隨腹瀉加上巨虛，伴隨脅脹加太沖。

注意事項：埋線過程中應保持無菌操作；線體要完全推入體內；注意針刺的深度和角度，避免傷及內臟、脊髓、大血管和神經(jīng)等重要部位；若發(fā)生暈針應立即終止操作。

禁忌癥：禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線；凡患有炎癥皮膚病、炎癥糖尿病及因各種疾病引起的皮膚和皮下組織吸收和修復功低下者不宜埋線；孕期、哺乳期、生理期慎用穴位埋線。

療程：每2周治療1次，連續(xù)3次為1個療程。

6 預防調攝

通過健康宣教，加強自我監(jiān)督，改變不良生活方式和行為習慣。

改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂，積極控制代謝綜合征，積極治療2型糖尿病、高血壓病等合并疾病。

推薦患者每周測量體重、腰圍，治療期間1～3個月檢測肝功能、血脂和血糖，治療后每6個月進行一次影像學檢查，建議選擇瞬時彈性成像檢查或腹部CT。

利益沖突聲明

本指南所有成員均已簽署利益沖突聲明，申明無和本指南主題相關的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益，和所有可能被本指南成果影響的利益。

指南制定工作組成員：

指導委員會：李秀惠、季光、高月求、徐春軍、常占杰、盧秉久、賈建偉

專家組：

臨床專家：趙文霞、許二平、王憲波、李曉東、孫克偉、宗亞力、李勇、池曉玲、劉華寶、孫學華、薛敬東、馬素平、黨中勤、鄒必英、劉曉彥

方法學專家：劉新燦、邵明義

藥學專家：劉瑞新

工作組：劉鳴昊、王曉靜、張麗慧(秘書)、劉素彤、銀思涵、徐曦、趙晨露、張峰、顧亞嬌、尚東方

執(zhí)筆人：趙文霞，許二平，王憲波，李曉東，孫克偉，宗亞力，張麗慧