鐘振強(qiáng) 趙文超 羅水

感染性休克是臨床常見的疾病之一，影響機(jī)體正常的組織血液灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧及代謝紊亂等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)多器官功能衰竭[1]。通過中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）在危重患者的救治中是簡(jiǎn)便且可靠的輔助措施，它能夠迅速地反映機(jī)體氧供需平衡的瞬間變化，優(yōu)于傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在組織缺氧的早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療及評(píng)估預(yù)后等方面有重要意義[2-3]。本研究對(duì)2019年3月-2021年3月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院就診的60例感染性休克患者進(jìn)行回顧性研究，探討ScvO2水平對(duì)評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值，為感染性休克的早期診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019年3月-2021年3月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院就診的60例感染性休克患者進(jìn)行回顧性研究，其中男36例，女24例；年齡27～69歲，平均（58.85±12.74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h內(nèi)死亡；（2）合并急性心肌梗死、心源性休克或其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（3）進(jìn)行血液透析；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）治療 6 h后未達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)；（6）其他原因不能配合。治療6 h后患者ScvO2＞70%為A組，其中男17例，女13例；平均年齡（58.37±15.48）歲；感染部位：肺部感染14例，消化道感染12例，其他感染4例；治療6 h后患者ScvO2在65%～70%為B組，其中男19例，女11例；平均年齡（59.72±14.81）歲；感染部位：肺部感染16例，消化道感染12例，其他感染2例。兩組患者的性別、年齡和感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后積極進(jìn)行液體復(fù)蘇并應(yīng)用抗生素治療，給予晶體液或膠體液，必要時(shí)給予紅細(xì)胞懸液或血管活性藥物輸注等處理，治療過程中控制血糖低于 10.0 mmol/L，盡量在 6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，復(fù)蘇目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）65～90 mmHg、尿量≥0.5 ml/（kg·h）、中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg。 當(dāng) MAP 65～90 mmHg、 尿量≥0.5 ml/（kg·h）、CVP＜8 mmHg 時(shí)， 繼續(xù)實(shí)施液體復(fù)蘇治療直到達(dá)標(biāo)；CVP在8～12 mmHg時(shí)，對(duì)MAP＜65 mmHg的患者針對(duì)性行補(bǔ)液，對(duì) MAP≥65 mmHg者行限制性液體復(fù)蘇；若CVP超過12 mmHg，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量及輸注速度；對(duì)MAP＜65 mmHg患者適當(dāng)給予去甲腎上腺素，按照患者實(shí)際情況調(diào)整復(fù)蘇方案。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前和治療6 h后的MAP、CVP、心率、血紅蛋白、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、上腔靜脈血二氧化碳分壓（Pcv-aCO2）和血乳酸（Lac）等指標(biāo)；記錄兩組患者的液體平衡量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間、ICU死亡率和28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前和治療6 h相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前MAP、CVP、心率、血紅蛋白、PaO2/FiO2、Pcv-aCO2和Lac指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 h后，MAP、CVP和血紅蛋白指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 h后，A組心率、Pcv-aCO2和Lac水平低于B組患者，PaO2/FiO2高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前和治療6 h相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前和治療6 h相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 MAP（mmHg）CVP（mmHg） 心率（次/min） 血紅蛋白（g/L）治療前 治療6 h后 治療前 治療6 h后 治療前 治療6 h后 治療前 治療6 h后A 組（n=30） 61.43±11.37 96.07±11.85 7.31±1.14 9.87±1.63 115.23±15.64 99.36±7.82 100.46±16.45 107.46±13.65 B 組（n=30） 60.85±12.54 94.31±12.47 7.22±1.36 9.51±1.24 114.29±14.83 105.38±6.20 99.28±16.79 103.15±11.38 t值 0.188 0.560 0.278 0.963 0.239 3.304 0.275 1.328 P值 0.852 0.577 0.782 0.340 0.812 0.002 0.784 0.189

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU死亡率和28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者的液體平衡量、ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

感染性休克即膿毒性休克，是由病原微生物感染引發(fā)微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致，為常見的臨床休克類型，病死率較高可達(dá)30%～70%，當(dāng)前常用的治療方法包括液體復(fù)蘇、抗感染及應(yīng)用血管活性藥物等[4]。其中微循環(huán)障礙是感染性休克的關(guān)鍵病理生理變化，導(dǎo)致患者全身出現(xiàn)缺氧缺血，引發(fā)多器官出現(xiàn)功能障礙，早期識(shí)別并診斷微循環(huán)障礙能夠幫助臨床醫(yī)師評(píng)估疾病狀態(tài)，給予及時(shí)有效的干預(yù)對(duì)于提升預(yù)后狀態(tài)意義重大[5]。ScvO2是反映機(jī)體全身組織氧耗關(guān)系和氧供的常用指標(biāo)，指靜脈血回到心臟時(shí)的氧飽和度，被廣泛用于指導(dǎo)休克復(fù)蘇，當(dāng)供養(yǎng)下降或耗氧升高時(shí)，ScvO2水平下降，機(jī)體組織進(jìn)行無氧代謝的比例升高[6]。正常狀況下ScvO2水平高于70%，低于70%即提示存在循環(huán)功能障礙，低于42%則提示自主循環(huán)衰竭，需應(yīng)用血管活性物質(zhì)等維持循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)，是感染性休克液體復(fù)蘇治療過程中重要的參考指標(biāo)[7]。

盡管ScvO2＞70%被廣泛用于液體復(fù)蘇指導(dǎo)，但有研究顯示ScvO2＞70%并沒有顯著提升預(yù)后狀態(tài)[8-9]。本研究將患者分為兩組，探究ScvO2在感染性休克患者中的應(yīng)用，ScvO2＞70%和ScvO2在65%～70%患者治療前CVP、心率、血紅蛋白、PaO2/FiO2、Pcv-aCO2和Lac指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療 6 h后，ScvO2超過 70% 的患者的心率和Pcv-aCO2水平顯著低于ScvO2在65%～70%患者，PaO2/FiO2顯著高于ScvO2在65%～70%的患者（P＜0.05），提示ScvO2＞70%的指導(dǎo)目標(biāo)顯示出更好的氧氣供應(yīng)和微循環(huán)狀態(tài)。動(dòng)脈乳酸是機(jī)體無氧代謝產(chǎn)物，被認(rèn)為是感染性休克患者死亡的危險(xiǎn)因素，本研究中ScvO2＞70%的指導(dǎo)目標(biāo)下，患者治療6h后的Lac水平低于ScvO265%～70%患者的Lac水平（P＜0.05），提示可能有較高的預(yù)后價(jià)值，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相似。

陸長(zhǎng)春等[11]的報(bào)道顯示感染性休克輕度患者ScvO2水平高于中度組，中度組的ScvO2水平高于重度組，ScvO2水平與多器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，對(duì)患者預(yù)后有良好預(yù)測(cè)功能。ScvO2＞70%的指導(dǎo)目標(biāo)下，患者的機(jī)械同期時(shí)間、ICU病死率和28 d病死率與ScvO265%～70%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究中患者例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)；但ScvO2＞70%的指導(dǎo)目標(biāo)下，患者液體平衡量、ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于ScvO265%～70%指導(dǎo)下的患者（P＜0.05），提示ScvO2＞70%的指導(dǎo)目標(biāo)下患者預(yù)后狀態(tài)更好，和既往報(bào)道一致[12]。

綜上所述，ScvO2＞70%的指導(dǎo)目標(biāo)下治療能夠降低患者心率、Lac、Pcv-aCO2水平、液體平衡量、ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間，升高PaO2/FiO2水平，能夠指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估。