楊嘉輝 郭博凱 唐智生 楊婷婷 蔣亞蘭 鄒麗媛 劉麗園

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)和多發(fā)疾病，也為現(xiàn)階段人類死亡的重要原因，主要特點(diǎn)為發(fā)病率或致殘率較高，多數(shù)存活患者會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)、癱瘓等情況，喪失勞動(dòng)能力。吞咽功能障礙屬于腦卒中患者常見(jiàn)癥狀，不僅可影響患者營(yíng)養(yǎng)攝取也會(huì)影響患者康復(fù)，誘發(fā)誤咽等問(wèn)題。常規(guī)護(hù)理時(shí)以指導(dǎo)患者吞咽功能訓(xùn)練為主，雖然可幫助患者恢復(fù)吞咽功能，但整體恢復(fù)效果有限，部分患者依然無(wú)法正常進(jìn)食。吞咽治療儀則為常用的吞咽功能障礙治療設(shè)備，主要采用神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)，通過(guò)肌肉訓(xùn)練或者喉部肌肉功能刺激幫助患者實(shí)現(xiàn)咽部肌肉正常收縮，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)正常吞咽[1]。本次研究主要采用桂林市人民醫(yī)院自主研發(fā)的聲波振動(dòng)吞咽治療儀，可通過(guò)調(diào)控聲波振動(dòng)幫助患者刺激咽后壁、相關(guān)吞咽肌群，有效改善局部血液循環(huán)，提升吞咽功能?，F(xiàn)選取本院收治的腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，探究聲波振動(dòng)吞咽治療儀效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月-2021年4月本院收治的74例腦卒中吞咽功能障礙患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腦卒中史，且無(wú)法正常吞咽飲食；②依據(jù)飲水試驗(yàn)結(jié)果確診為腦卒中吞咽功能障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用鎮(zhèn)靜劑或者利尿劑藥物；②合并口咽、食管功能性疾病引發(fā)的吞咽功能障礙；③合并帕金森??；④嚴(yán)重精神障礙史。采用隨機(jī)單雙數(shù)法分為對(duì)照組37例和觀察組37例。對(duì)照組男20例，女17例；年齡52～85歲，平均（72.94±2.71）歲；病程1～8個(gè)月，平均（4.16±1.04）個(gè)月。觀察組，男21例，女16例；年齡51～86歲，平均（72.76±2.52）歲；病程 1～7個(gè)月，平均（4.23±1.15）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者頸部適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，上下或左右轉(zhuǎn)頭，使頸部感覺(jué)通暢，30 min/次，1次/d。指導(dǎo)患者不斷向外伸舌頭，逐步提升舌肌力量，若患者無(wú)法自行伸出舌頭可使用紗布纏繞舌頭輔助其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，10 min/次，10次/d；也可指導(dǎo)患者多進(jìn)行空咽動(dòng)作，食物咽下之后二次進(jìn)行吞咽，確保食物完全咽下；也可采用棉棒刺激患者腭弓、舌根等位置，誘發(fā)咽喉肌收縮。進(jìn)食訓(xùn)練：為患者營(yíng)造舒適就餐環(huán)境，盡可能采用半坐位，降低食物從口內(nèi)漏出可能性。所有食物需確保柔韌性良好，質(zhì)地均勻，避免食物刺激食管，逐步由流質(zhì)食物過(guò)度至普通食物，總體訓(xùn)練時(shí)間為10 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用聲波振動(dòng)吞咽治療儀訓(xùn)練。患者主要采用聲波振動(dòng)吞咽治療儀（深圳市格林斯儀器有限公司；型號(hào)VitalStim 5900），可直接經(jīng)口腔振動(dòng)，或者經(jīng)面部振動(dòng)，考慮患者口腔情況，留置胃管、氣管切開的患者，進(jìn)行面部肌肉振動(dòng)刺激。選擇12～20 Hz的振動(dòng)頻率，振幅為2～4 mm，可依據(jù)患者體重肥胖程度調(diào)整，治療時(shí)間一般為5 min/次，間歇3 min，再完成第2次治療，5 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）判定患者吞咽功能障礙和誤吸情況。采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行判定，檢查時(shí)要求患者端坐位，一次吞咽30 ml溫開水。其中Ⅰ級(jí)，可一次喝完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)，2次及以上吞咽將水飲完，但并未出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳；Ⅲ級(jí)，一次吞咽之后咽下全部水，但有嗆咳或聲音嘶??；Ⅳ級(jí)，2次及以之上吞咽完成，有聲音嘶啞、嗆咳；Ⅴ級(jí)，吞咽時(shí)有咳嗽，水極難飲完。①誤吸判斷：Ⅲ～Ⅴ級(jí)伴發(fā)嗆咳即可判定誤吸。②吞咽功能障礙判斷：Ⅱ～Ⅴ級(jí)可認(rèn)為存在吞咽功能障礙。（2）吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）：患者于 X 線透視下，觀察口、咽、喉、食管吞咽運(yùn)動(dòng)特殊造影。主要分析口腔期、咽喉期等評(píng)分，總分為10分，10分為患者正常；7～9分表示輕度異常；2～6分為中度異常；0～1分為重度異常。對(duì)比兩組治療前、治療1個(gè)療程后、治療2個(gè)療程后、治療后1個(gè)月的VFSS評(píng)分。（3）對(duì)比兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，誤吸、吞咽功能障礙發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，住院時(shí)間、住院費(fèi)用等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能障礙、誤吸發(fā)生率對(duì)比

觀察組治療后吞咽功能障礙發(fā)生率、誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能障礙對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組VFSS評(píng)分

治療前，兩組VFSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個(gè)療程后、治療2個(gè)療程后、治療后1個(gè)月，觀察組VFSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VFSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組VFSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 治療前 1個(gè)療程 2個(gè)療程 治療后1個(gè)月對(duì)照組（n=37） 4.60±0.42 5.05±0.50 6.20±0.39 8.34±0.50觀察組（n=37） 4.51±0.38 6.51±0.34 7.75±0.25 9.51±0.64 t值 0.967 14.688 20.352 8.763 P值 0.337 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比（±s）

表3 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比（±s）

組別 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）對(duì)照組（n=37） 18.60±2.06 15 400.60±164.50觀察組（n=37） 12.12±1.40 15 000.10±210.20 t值 15.823 9.127 P值 0.000 0.000

3 討論

腦卒中后患者常會(huì)因?yàn)樯嘌噬窠?jīng)、迷走神經(jīng)損害使得唇舌及咽喉等位置出現(xiàn)肌肉無(wú)力，進(jìn)而誘發(fā)吞咽困難，嚴(yán)重情況甚至?xí)霈F(xiàn)誤吸或者窒息，降低患者生命質(zhì)量[2-3]。為幫助患者恢復(fù)吞咽功能，臨床主要采用康復(fù)功能訓(xùn)練或者神經(jīng)肌肉電刺激，但效果有限。本次研究提出可采用聲波振動(dòng)吞咽治療儀，可有效幫助患者恢復(fù)吞咽功能，降低誤吸率，現(xiàn)對(duì)其具體作用原理或效果進(jìn)行探究。

腦卒中吞咽功能障礙主要由兩種不同機(jī)制組成，分為真性球麻痹、假性球麻痹，真性球麻痹出現(xiàn)的主要原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，假性球麻痹主要原因?yàn)榧毙阅X梗死，由于患者雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損所引發(fā)[4-6]。患者主要表現(xiàn)為舌頭隨意運(yùn)動(dòng)功能減弱，舌頭反應(yīng)減緩，進(jìn)而使得吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性降低，引發(fā)吞咽困難。為改善臨床癥狀，對(duì)照組主要采用常規(guī)性康復(fù)鍛煉，主要作用為通過(guò)訓(xùn)練幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促使病癥周圍神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通路，建立神經(jīng)反饋[7-9]。同時(shí)通過(guò)早期吞咽功能訓(xùn)練也可對(duì)患者中樞神經(jīng)進(jìn)行刺激，促使患者神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組，形成側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而提升患者吞咽功能。雖然康復(fù)訓(xùn)練時(shí)效果良好，但患者依然會(huì)受到鍛煉依從度低或者舌頭活動(dòng)不到位等影響，使得患者吞咽功能恢復(fù)效果較差。本次研究主要采用聲波振動(dòng)吞咽治療儀，可通過(guò)采用高頻穩(wěn)定的聲波振動(dòng)直接作用于口腔、咽喉黏膜內(nèi)的感覺(jué)感受器和面部肌群，此種方式不僅可幫助患者本體感覺(jué)恢復(fù)，同時(shí)也可提升腦卒中后吞咽肌群肌張力，放松肌張力，有效改善局部血液循環(huán)進(jìn)而幫助患者恢復(fù)吞咽功能[10-13]。

由于患者吞咽功能障礙，常會(huì)出現(xiàn)口腔、食道位置受損，進(jìn)而直接影響患者舌根活動(dòng)，喉頭上抬或者閉鎖均會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而出現(xiàn)誤吸。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組誤吸發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。出現(xiàn)此種情況主要原因?yàn)椋?dāng)患者接受常規(guī)行康復(fù)訓(xùn)練之后，接受我院的聲波振動(dòng)鍛煉，可有效提升吞咽相關(guān)感覺(jué)震動(dòng)刺激，同時(shí)也可通過(guò)肌肉震動(dòng)幫助患者放松刺激，進(jìn)而降低患者誤吸發(fā)生率。

對(duì)比患者吞咽功能恢復(fù)效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組吞咽功能恢復(fù)效果更好（P＜0.05）。相比于單純訓(xùn)練，本次采用聲波震動(dòng)吞咽功能恢復(fù)時(shí)設(shè)備頭部有柔軟的球形震動(dòng)頭，在震動(dòng)過(guò)程中也可幫助患者進(jìn)行黏膜按摩，震動(dòng)頭作用于患者口腔時(shí)震動(dòng)頻率可直接作用于患者運(yùn)動(dòng)功能障礙和感覺(jué)障礙部位，進(jìn)而幫助恢復(fù)患者吞咽感覺(jué)、吞咽功能。觸手樣的按摩頭設(shè)計(jì)也可幫助提升患者感受，且由于制作材料為食品級(jí)硅膠，因此可保證治療過(guò)程安全性[14-15]。由于本次設(shè)備各種優(yōu)勢(shì)，因此使得患者吞咽功能恢復(fù)效果良好。

一般吞咽功能分析主要為功能評(píng)分，但會(huì)受到主觀判定方式影響。為使得功能判定更為準(zhǔn)確，本次提出采用VFSS評(píng)分進(jìn)行判定，此種方式主要優(yōu)勢(shì)為分析患者吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)活動(dòng)，同時(shí)也可分析患者口咽位置吞咽遲緩原因[16]。本次研究得出，治療后觀察組患者VFSS評(píng)分更高（P＜0.05）。此種情況和患者接受功能訓(xùn)練聯(lián)合聲波振動(dòng)刺激時(shí)可加速患者神經(jīng)功能恢復(fù)、幫助患者建立側(cè)支神經(jīng)有關(guān)，同時(shí)也和設(shè)備震動(dòng)時(shí)通過(guò)按摩可幫助患者緩解訓(xùn)練后疲勞感，進(jìn)而提升康復(fù)效果。

對(duì)比患者康復(fù)時(shí)間和費(fèi)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組不僅治療費(fèi)用更低同時(shí)治療時(shí)間也更短（P＜0.05）。此種情況主要原因?yàn)?，?dāng)患者接受聯(lián)合干預(yù)時(shí)，康復(fù)效果更好，因此住院時(shí)間更短，隨著治療時(shí)間縮短，患者治療過(guò)程中各種經(jīng)濟(jì)支出也相對(duì)減少，因此患者治療費(fèi)用也相對(duì)降低。

綜上所述，為腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行聲波振動(dòng)吞咽治療儀治療時(shí)不僅可提升患者吞咽功能，同時(shí)也可降低患者誤吸率，縮短住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用。