蘇潔丹 陳國濤

神經(jīng)源性吞咽功能障礙可造成不同部位咽下困難，患者易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等功能癥狀，同時還可影響攝食，增加營養(yǎng)不良發(fā)生的風險，嚴重威脅患者的生命安全[1]。針對于此狀況，臨床接診該類患者時會運用以洼田飲水試驗為基礎的飲食指導對其吞咽功能進行分級，繼而根據(jù)具體分級情況進行相應的飲食指導，但是洼田飲水試驗缺乏評估特異性，大多數(shù)患者經(jīng)評估后均需留置胃管，不僅增加患者痛苦，還使其吞咽功能恢復緩慢，致使臨床效果不佳[2-3]?；谌莘e-黏度吞咽試驗（V-VST）評估的個性化喂養(yǎng)是按照一定的步驟，通過進食3種容積和3種黏度分別組合的食團，輔助識別存在吞咽障礙危險因素的患者，對該類患者吞咽的安全性與有效性進行詳細評估，繼而根據(jù)評估情況進行個體化的喂養(yǎng)措施的一種試驗，將該方式用于該類患者可能會彌補單一運用洼田飲水試驗為基礎的飲食指導的不足[4]?；诖?，華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院進行基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)應用于神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者效果分析的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院收治的71例神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者。納入標準：（1）符合文獻[5]中神經(jīng)源性吞咽功能障礙診斷標準；（2）病程≤7 d；（3）洼田飲水試驗吞咽功能障礙為2～5級。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；（2）近3 d內(nèi)有鎮(zhèn)靜劑或者肌松劑等藥物服用史；（3）合并嚴重精神障礙疾病。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=35）和觀察組（n=36）。對照組男21例，女14例；年齡52～70歲，平均（64.36±5.01）歲；病程 3～7 d，平均（5.21±1.35）d；原發(fā)病類型：腦梗死15例，腦出血14例，其他6例；洼田飲水試驗吞咽功能分級：2級15例，3級3例，4級8例，5級9例；文化程度：小學8例，初中12例，高中7例，大學及以上 8例；BMI為17～21 kg/m2，平均（19.31±1.45）kg/m2；標準吞咽功能評價量表（SSA）2級4例，3級12例；4級14例；5級5例。觀察組男20例，女16例；年齡52～71歲，平均（64.96±5.14）歲；病程 3～7 d，平均（5.39±1.38）d；原發(fā)病類型：腦梗死14例，腦出血15例，其他7例；洼田飲水試驗吞咽功能分級：2級16例，3級4例，4級6例，5級10例；文化程度：小學8例，初中12例，高中8例，大學及以上8例；BMI為17～21 kg/m2，平均（19.22±1.61）kg/m2；標準吞咽功能評價量表（SSA）2級5例，3級13例；4級14例；5級4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。以上試驗已取得醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均以降壓、氧療等常規(guī)治療方案為基礎。對照組給予洼田飲水試驗為基礎的飲食指導，對吞咽障礙2級患者予以飲食指導（從食物黏度、進食體位和進食量等），吞咽功能為3～5級患者遵醫(yī)囑予以留置胃管并進行鼻飼飲食（每次鼻飼液注入應該小于200 ml，且每隔2 h注入1次），每周對吞咽功能進行一次評估，當洼田飲水試驗結(jié)果為2級時，拔除胃管。觀察組予以基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)，（1）評估：首先準備9把量勺（5、10、20 ml量勺各 3把），漿狀食物（黏度為 51～350 mPa·s），飲用水（黏度為1～50 mPa·s）及布丁狀的食物（黏度 ＞1 750 mPa·s），將以上食物分別盛于不同容量的量勺內(nèi)。依次按照漿狀食物、水及布丁食物的順序從小劑量到大劑量分別讓患者進行吞咽，若在吞咽過程中患者無有效性（即飲用食物時需經(jīng)過多次吞咽、嘴唇不能完全閉合、口腔或者咽部留有食物殘渣）和安全性（在進食過程中患者咳嗽和音質(zhì)出現(xiàn)明顯改變，SaO2下降≥5%）受損，則進行下一種食物的服用；如在服用漿狀食物過程中出現(xiàn)明顯的有效性和安全性受損，則立即停止服用，并待患者無嗆咳等發(fā)生時，服用布丁狀食物；若在服用漿狀食物時伴有效性和安全性受損的發(fā)生，則服用水。最后按照此順序完成評估，填寫V-VST結(jié)果單。（2）個性化喂養(yǎng)：第一種類型，伴有有效性受損但無安全性受損，以在飲食過程中不發(fā)生任何有效性問題為目的，遵循“稠度最低而容量最大的”原則進行飲食。第二種類型，伴有安全性受損問題，可伴有或者不伴有有效性問題，進行喂養(yǎng)時應最大限度地保證患者的安全問題，予以安全劑量及稠度的食物。第三種類型，有效性或安全性受損≤10 ml，先嘗試進行經(jīng)口進食，若喂養(yǎng)量達不到目標喂養(yǎng)量104.6～146.4 kJ/（kg·d）的 60%，則予以鼻飼飲食，但每天均要對其進行評估，了解是否有必要進行繼續(xù)留置胃管，同時當其有效性或安全性受損＞10 ml時，則進行經(jīng)口進食。（3）注意事項：進食時患者采取端坐臥位進食，若因為病情等原因無法采用端坐位者，應將床頭抬高30°，置患者于頭高腳底位，偏癱患者則采取健側(cè)臥位，進食時應該使患者頭部稍微前屈；進食時間，避開患者休息或者治療時間，盡量晨間護理之后、午休前及晚飯期間喂食；進食量應該≤20 ml，根據(jù)具體評估結(jié)果選擇與其相適應的食物黏稠度；運用長柄的勺子直接將食物送至其舌中后部；進食過程中應緩慢進食，速度不可過快，并且在保證口腔中完全無食物殘留時再進食下一食物，進食后應立即咳嗽，以此對吞咽功能進行進一步的鍛煉；進食過程中若發(fā)現(xiàn)嗆咳等癥狀，應立即停止喂食，并且再次對吞咽功能進行測試。以上措施均干預兩周并觀察至患者出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組吞咽功能，干預后采用文獻[6]中標準吞咽功能評價量表（SSA）評價患者吞咽功能，5 s內(nèi)可以將 30 ml溫水一飲而盡為 1 級；5 s以上分兩次喝完為2級；分兩次喝完但有嗆咳為3級；分多次喝完，且有嗆咳為4級；因嗆咳不能完全將水喝完為5級。（2）比較兩組留置胃管人數(shù)及留置時間。干預后若SSA評分為3、4、5級者則遵醫(yī)囑留置胃管。（3）比較兩組干預前后營養(yǎng)狀況，運用皮尺及體重秤測量身高體重，根據(jù)體重及身高并計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）；運用皮尺測量三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂圍（MAC），測量3次，取平均值。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、肌群損傷及吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預后吞咽功能比較

干預后，觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預后吞咽功能比較[例（%）]

2.2 兩組留置胃管人數(shù)及留置時間比較

干預后，觀察組有5例留置胃管，留置胃管時間為（9.01±2.78）d，對照組有12例留置胃管，留置胃管時間為（13.89±4.34）d。觀察組留置胃管患者數(shù)少于對照組，留置時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（ χ2=4.054，t=2.301，P＜0.05）。

2.3 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較

干預前，兩組TSF、AMC、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組TSF、AMC、BMI均優(yōu)于干預前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（n=36） 7.79±0.39 9.49±1.24* 21.39±2.01 23.76±2.93* 19.22±1.61 20.61±1.17*對照組（n=35） 7.81±0.41 8.21±0.86* 21.42±2.03 22.52±2.09* 19.31±1.45 20.05±0.98*t值 -0.210 5.066 -0.063 2.057 -0.248 2.189 P值 0.834 ＜0.001 0.950 0.044 0.805 0.032組別 TSF（mm）AMC（cm）BMI（kg/m2）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于對照組31.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腦卒中及腦外傷等疾病可對迷走、舌咽、舌下神經(jīng)及與之相對應的皮層或核團均造成不同程度的損傷，進而對吞咽功能的協(xié)調(diào)性及舌運動的隨意性造成影響，當食物經(jīng)咽部進入食管后，吞咽反射出現(xiàn)功能紊亂，最終形成神經(jīng)源性吞咽功能障礙，該疾病不僅影響其吞咽功能，還增加罹患營養(yǎng)不良、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥的風險，影響患者生活質(zhì)量[7-9]。目前以洼田飲水試驗為基礎的飲食指導不僅是評估該類患者吞咽功能常用的量表而且也是進行管飼喂養(yǎng)的主要依據(jù)，但由于該量表特異性低于50%，致使留置胃管使用率高且胃管留置時間久，延緩經(jīng)口進食及吞咽功能恢復的時間，療效不盡人意[10-15]。因此探尋一種更為有效的干預措施于該類患者意義重大。基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)在患者入院后囑其進食黏稠度及容積不同的食物，對其吞咽功能進行評估，并以此為依據(jù)對患者進行后續(xù)喂養(yǎng)，并且每日喂養(yǎng)量進行定量，以確保每日攝入飲食總量可以滿足機體所需。該方具有明顯的個體性，可以對洼田飲水試驗的地特異性進行彌補，且該方式日益?zhèn)涫芘R床醫(yī)護的青睞，因此本研究進行基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)應用于神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者效果分析的研究，結(jié)果如下。

本研究中觀察組留置胃管人數(shù)少于對照組，留置時間短于對照組（P＜0.05），說明基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)運用于該類患者不僅可以降低胃管使用率還可以縮短胃管使用時間?？赡艿脑蚴窃摳深A措施對留置胃管者進行吞咽功能的動態(tài)評估，同時增加容積及黏稠度的評估，可增加評估的準確性，了解患者對食物的最大耐受力，改善吞咽功能，縮短胃管留置時間，進而減少留置胃管的使用率。這與毛云等[12]在基于容積-黏度吞咽試驗的喂養(yǎng)管理對腦出血吞咽功能障礙患者進食安全的影響的研究結(jié)果一致。

本研究中觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，觀察組TSF、AMC、BMI均高于對照組（P＜0.05），說明基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)運用于該類患者可以提高患者吞咽功能，進而改善其營養(yǎng)狀況?？赡艿脑蚴且环矫嬖摲绞綄颊叩耐萄使δ苓M行詳細的評估，可以最大限度地篩選出可以經(jīng)口進食的患者，不僅對吞咽相關肌肉及神經(jīng)支配能力進行訓練，刺激中樞神經(jīng)并增強其可塑性，還可防止肌群萎縮，接觸肌群痙攣狀態(tài)，提高吞咽反射，促進吞咽功能恢復[13-14]。另一方面?zhèn)€體化進食方案是在保證患者安全的前提下，攝入食物可達 104.6～146.4 kJ/（kg·d），該進食量可充分滿足每日機體所需，進而改善營養(yǎng)不良狀況，這與王慧嫻等[15]在基于容積黏度試驗介導攝食訓練對腦卒中后吞咽功能障礙患者的影響中的結(jié)果一致。

誤吸、吸入性肺炎及吞咽肌群損傷為吞咽障礙的并發(fā)癥[16]。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于對照組的31.43%（P＜0.05），說明基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡艿脑蚴窃摲桨缚墒贯t(yī)護人員充分掌握患者的吞咽功能，進而在選擇食物時使得食物的容積及黏度與其自身情況更加符合，降低誤吸的發(fā)生率，同時喂食時將勺子直接送至其舌中后部，可進一步降低誤吸發(fā)生的風險。另外及時經(jīng)口進食可對吞咽肌群進行鍛煉，進而降低吞咽肌群損傷的發(fā)生率[17-19]。

綜上所述，基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)通過改善神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者的一般情況和調(diào)節(jié)吞咽功能，進而改善其營養(yǎng)狀況且并發(fā)癥發(fā)生率更低。