趙澤華 朱詩(shī)琴 楊 芮 陳明琪 史亞楠 黃世敬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053

20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，腦的研究成為最富有挑戰(zhàn)性的科學(xué)研究課題之一。腦病是神經(jīng)系統(tǒng)、精神及身心系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱。當(dāng)前腦卒中是全球第二大死亡原因，占總死亡人數(shù)的11.6%[1]。抑郁癥的全球發(fā)病率為4.4%，我國(guó)該病的終身患病率為6.9%[2]。腦白質(zhì)病作為神經(jīng)退行性疾病，80 歲以上人群中腦白質(zhì)病的發(fā)病率可達(dá)95%以上[3]。面對(duì)如此沉重的疾病負(fù)擔(dān)，西醫(yī)治療腦病的手段和效果有限，而中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)綜合治療，副作用少，效果可靠的優(yōu)勢(shì)。黃世敬教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）老年科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)防治腦病的研究近三十年，黃教授認(rèn)為“虛氣留滯”是許多腦病的共性病機(jī)，由此建立了“培元通滯”的中醫(yī)治則，此法運(yùn)用于抑郁癥、腦白質(zhì)病、腦卒中等疾病，皆收效顯明，本文將其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行采擷分享。

1 “虛氣留滯”病機(jī)理論

“虛氣留滯”是王永炎院士提出的中醫(yī)腦病病機(jī)理論，黃教授師從王永炎院士，對(duì)此理論深有感悟[4]。黃教授認(rèn)為，人以“一氣”為本，氣、血、水的運(yùn)行和輸布以元?dú)獬渥銥橄葲Q條件，元?dú)馓撍t不能帶動(dòng)氣血津液等流動(dòng)物質(zhì)運(yùn)行，造成代謝產(chǎn)物瘀血、痰濁、水濕阻滯體內(nèi)，則百病叢生。如《醫(yī)論十三篇》云：“氣不虛不阻，病中滿者，皆因氣虛致病?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而瘀?！薄妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書(shū)·釋飲》云：“但有一毫陽(yáng)氣不到處，即為水之所伏留。”黃教授尤其重視腎脾陽(yáng)氣，命門(mén)（腎陽(yáng)）為十二經(jīng)之主，脾陽(yáng)為后天之本，二者通過(guò)精氣血生化轉(zhuǎn)輸與腦溝通，影響腦的枯榮和神機(jī)的運(yùn)用。腎奉精于腦，驅(qū)使腦陽(yáng)；脾供養(yǎng)氣血，升清降濁。黃教授結(jié)合古人所言“腦為元神之府”“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”“清陽(yáng)出上竅，濁陰歸下竅”，認(rèn)為腦為一身之首，元陽(yáng)的機(jī)用及氣、血、水的流暢轉(zhuǎn)樞是大腦維持思維、情感、記憶、支配運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)等功能的必要條件；患者脾腎氣虛則元陽(yáng)不達(dá)，腦絡(luò)氣血不榮，流轉(zhuǎn)不利而容易造成痰濁、瘀血、水濕留滯腦絡(luò)，致絡(luò)脈受損，表現(xiàn)為思維、情感、記憶、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙。臨床上發(fā)現(xiàn)，消極的人格特質(zhì)、年老、營(yíng)養(yǎng)障礙等因素確與血管損傷存在關(guān)聯(lián)，使得患腦血管疾病的可能性增加，佐證了“虛氣”易導(dǎo)致“留滯”[5]。

病理產(chǎn)物留滯腦絡(luò)造成其功能或結(jié)構(gòu)破壞的過(guò)程，稱為病絡(luò)[6]。黃教授總結(jié)病絡(luò)有絡(luò)郁、絡(luò)滯、絡(luò)損、絡(luò)破等形式。病情較輕者如絡(luò)郁、絡(luò)滯，以氣郁神傷為主要病理環(huán)節(jié)，患者常表現(xiàn)為神情抑郁、眩暈頭痛、思維遲緩等；重者如絡(luò)損、絡(luò)破，以痰瘀絡(luò)傷為關(guān)鍵病機(jī)，患者可表現(xiàn)為智能減退、半身不遂、言語(yǔ)不能[7]。病絡(luò)的發(fā)生和發(fā)展對(duì)患者來(lái)說(shuō)是耗傷氣血的過(guò)程，會(huì)加重抑郁[8]、衰老[9]、癡呆[10]等傾向，使“虛”者更虛，“虛氣”與“留滯”二者常互為因果，相互纏繞使病情呈螺旋式進(jìn)展。

2 培元通滯法方藥

腦病非一朝一夕而成，針對(duì)虛氣留滯的病機(jī)，黃教授提出培元通滯的治療原則，意在培補(bǔ)陰陽(yáng)氣血的同時(shí)，理氣活血、化痰通絡(luò)，逐步恢復(fù)腦絡(luò)氣血通和。針對(duì)腦病優(yōu)勢(shì)病種如抑郁癥、腦白質(zhì)病、腦卒中等，以培元通滯為綱領(lǐng)，總結(jié)出臨證治法之變易與不易。

2.1 益氣開(kāi)郁，活血暢志

抑郁癥患者往往表現(xiàn)出神情淡漠、呆懶、憂愁的特點(diǎn)，黃世敬教授認(rèn)為，這與患者脾腎陽(yáng)氣不足、腦絡(luò)虛郁有關(guān)。《靈樞·海論》言：“氣海不足，則氣少不足以言……血海不足，亦常想起身小……”抑郁癥患者因脾腎陽(yáng)虛氣血生化抑遏，腦絡(luò)氣血不榮而常少氣懶言，不愿與人交流，感到自卑甚至有輕生念頭?！额愖C治裁·郁證論治》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”患者因陽(yáng)衰氣化不利，過(guò)思?xì)鈾C(jī)郁結(jié)，久慮暗耗精血，而形成氣血郁滯的病理產(chǎn)物，阻礙腦絡(luò)發(fā)為頭昏痛和不寐。抑郁癥的病機(jī)總以“絡(luò)虛”“絡(luò)郁”為主，臨床上黃教授兼顧“虛”“郁”兩端，針對(duì)抑郁癥提出益氣開(kāi)郁、活血暢志的治法[11]。開(kāi)心解郁方為黃教授治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)方，方以人參、甘草為君，佐以巴戟天培補(bǔ)元陽(yáng)、補(bǔ)益脾腎；以柴胡、枳殼、赤芍為臣，理氣開(kāi)郁、活血暢志；佐以遠(yuǎn)志、茯苓，安神、益智、化痰，全方共奏培元、開(kāi)郁、暢志之效。前期臨床試驗(yàn)表明，開(kāi)心解郁方有效率分別為83.33%、88.57%，與西藥鹽酸氟西汀、氫溴酸西酞普蘭療效相當(dāng)[12-13]。黃教授臨床上還善用黃芪，講求量效關(guān)系，對(duì)于抑郁癥患者常用15～30 g，能補(bǔ)氣、升陽(yáng)、利水，具有保肝利尿的藥理作用[14]。

2.2 培元通腦，化濁祛瘀

抑郁癥長(zhǎng)期發(fā)展可能導(dǎo)致腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)性損傷，腦絡(luò)因氣血失養(yǎng)日久而出現(xiàn)膜絡(luò)破損，表現(xiàn)為頭暈頭痛、耳鳴耳聾、健忘失眠、情緒煩躁或低落、步態(tài)不穩(wěn)、二便失常等[15-16]。除情志刺激外，黃教授認(rèn)為，腦白質(zhì)病變好發(fā)于老年人和“三高”人群，多因腎脾虧虛、痰瘀阻絡(luò)所致[17]。年老體衰，腎精不充，不能上奉，脾氣不振，清陽(yáng)不升，腦絡(luò)失養(yǎng)；同時(shí)，嗜食肥甘之人，因脾胃運(yùn)化失司，氣虛內(nèi)生痰濁，阻礙氣機(jī)升降，氣不行則血停滯，痰瘀互結(jié)留阻腦絡(luò)，一“虛”一“滯”造成腦白質(zhì)病變，局部為“絡(luò)滯”和“絡(luò)損”[18]。黃教授對(duì)此提出培元通腦的治則，具體治法為益腎填精、助脾健運(yùn)、化濁祛瘀。臨床上常用地黃飲子加減補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，助精氣化，健腦益智，研究表明其可通過(guò)Norch 通路促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化，從而加速參與神經(jīng)再生和修復(fù)[19]。加入荷芪散（由黃芪、荷葉、何首烏組成）健脾利濕降濁[20]，其中黃芪常用30～60 g，補(bǔ)氣亦能活血[14]，并常配伍葛根、丹參、山楂、三七、澤瀉化瘀通絡(luò)，研究表明，該配伍能有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗動(dòng)脈粥樣硬化，改善血流動(dòng)力學(xué)，從控制血管危害因素角度防止腦白質(zhì)病的進(jìn)一步發(fā)展，治卒中于未然[21-23]。

2.3 固本解毒，恢復(fù)陰陽(yáng)

腦卒中為腦白質(zhì)病變之漸，患者由于腦脈痹阻或血溢腦脈而致突然昏倒、肢體偏枯、口舌歪斜、言語(yǔ)不遂，甚則神機(jī)息閉、不省人事[24]。黃教授認(rèn)為，“邪之所湊，其氣必虛”，腦卒中患者脾腎本氣虧虛，不能固攝真元，陽(yáng)氣不治，虛風(fēng)內(nèi)攻腦絡(luò)，氣血逆亂，風(fēng)挾火、痰、瘀留阻腦絡(luò)發(fā)為毒物，終致“絡(luò)損”“絡(luò)破”，甚至內(nèi)閉外脫、陰陽(yáng)離決。不管是卒中急性期、恢復(fù)期還是后遺癥期，治療原則都是固本解毒、恢復(fù)陰陽(yáng)。黃教授推崇王清任發(fā)明的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，大劑量黃芪配伍小劑量活血藥扶本固脫、行氣化瘀，為“培元通滯”之典范，研究表明其對(duì)于缺血性卒中、出血性卒中均有良好的作用[25-26]。黃教授臨床應(yīng)用時(shí)有以下體會(huì)：一是黃芪用量在80～180 g[27]，充實(shí)脾元，振發(fā)陽(yáng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，有平穩(wěn)降壓之效[28]；二是注重“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，常加入石膏、知母、黃精等養(yǎng)陰藥以防大量黃芪升散劫腎陰之弊；三是根據(jù)患者毒留標(biāo)實(shí)的情況，擇以當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、虎杖、水蛭活血解毒，以防風(fēng)、羌活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、地龍祛風(fēng)透絡(luò)解毒，以竹瀝、姜汁、半夏、膽南星、天麻、瓜蔞化痰解毒，以鉤藤、赭石、浙貝、人工牛黃、羚羊角或水牛角清熱解毒，最終達(dá)到醒腦開(kāi)竅、恢復(fù)神明、祛邪扶正、平衡陰陽(yáng)的目的。

綜上，黃教授臨床善于揆度病絡(luò)之“虛”“滯”程度，即絡(luò)虛、絡(luò)郁、絡(luò)滯、絡(luò)損、絡(luò)破，結(jié)合八綱辨證、臟腑辨證和氣血津液辨證，抓住患者的病機(jī)證候，從而施以“培元”“通滯”的具體治法及方藥。此外，黃教授不忘全面考慮患者的癥狀，隨證加減藥味，因投藥符合其病證狀態(tài)，故癥狀多能緩解。如頭暈頭痛，加天麻、僵蠶、蔓荊子；失眠多夢(mèng)，加酸棗仁、龍骨、牡蠣；煩躁不安，加梔子、百合、琥珀；耳鳴耳聾，加菖蒲、磁石、靈芝。病、證、癥結(jié)合的辨治模式更有利于多方位發(fā)揮中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢(shì)。

3 病案舉隅

患者，男，72 歲，因“言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體無(wú)力3 月”于2021 年6 月21 日就診于我院老年科門(mén)診。患者3 個(gè)月前（2021 年3 月28 日）突發(fā)頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，摔倒，隨后出現(xiàn)言語(yǔ)不能，右側(cè)肢體沉重，嘔吐1 次，就診于外院，查頭部CT 示左側(cè)基底節(jié)出血。對(duì)癥治療后語(yǔ)言功能逐漸恢復(fù)，右側(cè)肢體無(wú)力改善?，F(xiàn)患者血壓不穩(wěn)，右側(cè)肢體力弱，命名性失語(yǔ)，理解力可，時(shí)間、地點(diǎn)定向力差，計(jì)算能力下降，日常生活能力一般。乏力，怕冷，汗多，胸悶，咳嗽痰多，納少，眠可，夜尿3～4 次/晚，大便可。舌淡暗紫，胖大有齒痕，苔黃稍厚膩，舌下絡(luò)脈瘀。脈弦滑。既往高血壓、冠心病支架術(shù)、腎功不全、輕度貧血、下肢靜脈血栓、左前臂粉碎性骨折3 個(gè)月。西醫(yī)診斷：腦基底節(jié)出血。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（絡(luò)破），氣虛血瘀證。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。生黃芪120 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g，桃仁6 g，紅花6 g，赤芍6 g，地龍6 g，三七粉3 g，菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯苓20 g，膽南星6 g，天麻20 g，人工牛黃粉0.5 g，珍珠母30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁30 g，柏子仁10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，服14 劑。

2021 年7 月5 日二診：患者訴服藥后血壓平穩(wěn)，130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，遂停用降壓藥。全身乏力稍好轉(zhuǎn)，腰以下乏力明顯，腰疼，晨為著。胸悶咳嗽好轉(zhuǎn)，痰白，質(zhì)黏難咳，打噴嚏，流清涕，納眠可，二便可。舌淡苔白有齒痕，脈沉細(xì)。方藥：前方加辛夷6 g，蒼耳子6 g，防風(fēng)10 g，服14 劑。

2021 年7 月19 日三診：言語(yǔ)改善，汗多、胸悶改善，下肢無(wú)力、腰腿痛同前，痰多，無(wú)明顯咳嗽，便溏。舌淡胖有裂紋，苔白滑，脈弦細(xì)。方藥：上方去辛夷、蒼耳子、防風(fēng)，加浙貝母6 g，石菖蒲20 g，服14 劑。后連續(xù)復(fù)診，堅(jiān)持治療，諸癥均較前改善。

按語(yǔ)：患者是一例腦基底節(jié)出血的老年男性，就診時(shí)處于恢復(fù)期（2 周到6 個(gè)月），中醫(yī)藥的及早介入有利于神經(jīng)功能康復(fù)。辨患者之病證狀態(tài)，卒中言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體無(wú)力，乏力多汗，畏寒，咳嗽痰多，舌胖淡紫苔黃稍膩，舌下絡(luò)脈瘀，脈弦滑，辨病為中風(fēng)（絡(luò)破），辨證為氣陽(yáng)兩虛、痰瘀內(nèi)結(jié)。當(dāng)以補(bǔ)氣固陽(yáng)、化痰祛瘀為法，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，120 g 黃芪為君補(bǔ)氣升陽(yáng)，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍、三七為臣活血祛瘀生新，佐以菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、南星、天麻、人工牛黃化痰開(kāi)竅?；颊吆苟?，汗為心之液，考慮此為心氣虛的表現(xiàn)，以珍珠母、煅牡蠣、酸棗仁、柏子仁鎮(zhèn)心養(yǎng)心、斂汗安神?；颊呒{少，以焦神曲、焦山楂健脾助運(yùn)，也有助于藥物消化吸收。二診時(shí)患者全身乏力、胸悶咳嗽等主要癥狀均減輕，且血壓平穩(wěn)，可見(jiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有穩(wěn)定降壓、保護(hù)心腦的作用，效不更方，考慮患者鼻鼽為陽(yáng)虛肺衛(wèi)有寒，故加用辛夷、蒼耳子、防風(fēng)祛風(fēng)散寒。三診時(shí)大部分癥狀已明顯改善，見(jiàn)腰腿無(wú)力、疼痛，痰多，便溏，考慮陽(yáng)虛痰濕頑困，故仍守前法，加用浙貝母、石菖蒲以增強(qiáng)化痰祛濕力度。后連續(xù)服藥以穩(wěn)定病情。

4 結(jié)語(yǔ)

腦病消磨人體正氣，使人身心俱危。臨床上黃教授重視培元固本，所謂“治病必求于本”，“本”不僅指發(fā)病的根本，也指本氣、正氣。正氣的多寡決定了腦病患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。同時(shí)“通滯”亦是為了顧護(hù)正氣，防止“滯”耗傷氣血，使“虛”者更虛。黃教授擅長(zhǎng)治療抑郁癥、腦白質(zhì)病、腦卒中，在“培元通滯”法的麾領(lǐng)下，抑郁癥應(yīng)以益氣開(kāi)郁為治則，腦白質(zhì)病應(yīng)兼顧培元和通腦，腦卒中應(yīng)固本與解毒同治。黃教授常言，只有詳細(xì)揣度腦病患者的病證癥狀態(tài)，做到方證合一，方能效如桴鼓，值臨床廣大中醫(yī)師學(xué)習(xí)借鑒。