潘欣渝，韋茂英，魏軍平

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053

風(fēng)藥是指具有祛風(fēng)、熄風(fēng)作用的一類(lèi)藥物，主治各種內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)證,其性溫，味辛，質(zhì)輕，具備升、散、行、透、竄、動(dòng)等多種特點(diǎn)[1]。糖尿病認(rèn)知功能障礙(DCI)作為糖尿病的眾多并發(fā)癥之一，因其致殘率高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，正逐漸引起重視。本文從風(fēng)藥著手，論述其在糖尿病認(rèn)知功能障礙中的配伍應(yīng)用。

1 風(fēng)藥概述

風(fēng)藥歷史悠久，臨床應(yīng)用廣泛。其概念最早見(jiàn)于李東垣的《脾胃論》，是指升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等味薄氣輕，發(fā)散上升之品。現(xiàn)代醫(yī)家將風(fēng)藥按照功能分為5類(lèi)[2]：(1)祛外風(fēng)類(lèi)：如桂枝、防風(fēng)；(2)熄內(nèi)風(fēng)類(lèi)：如天麻、鉤藤；(3)搜風(fēng)類(lèi)：如蜈蚣，水蛭；(4)溫熄肝風(fēng)類(lèi)：如黃芪、肉桂；(5)其他類(lèi)。風(fēng)藥雖多用于祛除風(fēng)邪，但其臨床配伍運(yùn)用靈活，能從不同角度發(fā)揮發(fā)散祛邪、開(kāi)郁暢氣、辛溫通陽(yáng)、燥濕化痰、通絡(luò)開(kāi)竅、活血化瘀、升陽(yáng)補(bǔ)助等多種作用[3]。

2 DCI概述

2.1 發(fā)病機(jī)制與治療現(xiàn)狀 糖尿病認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不明確，研究表明可能與糖尿病并發(fā)癥、合并癥、脂代謝異常、高血糖、胰島素抵抗、年齡、藥物使用不當(dāng)?shù)榷喾N因素相關(guān)[4-5]。根據(jù)疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度，分為無(wú)癥狀臨床前期、輕度認(rèn)知功能障礙期和癡呆期3期[5]。糖尿病認(rèn)知功能障礙發(fā)病較為隱匿，臨床上常借助簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MOCA)篩查、頭顱磁共振成像、腦脊液檢查進(jìn)行評(píng)估診斷[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏治療該病的特效藥，控制危險(xiǎn)因素、非藥物療法、藥物療法是目前DCI的主要治療手段[6-7]，控制危險(xiǎn)因素包括降血糖、降血壓、防卒中等；非藥物療法主要為身體鍛煉、生活行為干預(yù)和認(rèn)知訓(xùn)練;藥物治療包括對(duì)因的維生素B12、葉酸和對(duì)癥的谷氨酸受體拮抗劑、麥角生物堿等[6]。

2.2 中醫(yī)的病因病機(jī) 中醫(yī)很早就認(rèn)識(shí)到DCI的存在，如《圣濟(jì)總錄》中記載“消渴日久,健忘怔忡”，《蘭室秘藏》云“消渴，久則上下齒皆麻……喜怒善忘?！敝嗅t(yī)學(xué)中沒(méi)有糖尿病認(rèn)知功能障礙的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于“消癉”或“消渴”合并“癡呆”“健忘”范疇，屬于消渴病并發(fā)癥。本病的發(fā)生由先天不足、后天五臟虛弱、過(guò)食肥甘、情志失調(diào)等多種因素相互作用引起。消渴病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)等諸多原因進(jìn)一步導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎氣虧損，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，血行不暢，從而形成水濕、痰濁、瘀血、氣滯、熱毒等病理產(chǎn)物。其病位在腦，涉及肝、脾、腎三臟，病性虛實(shí)錯(cuò)雜，虛證以脾腎兩虛、精髓虧虛多見(jiàn)，實(shí)證以肝郁氣滯、痰瘀阻絡(luò)多見(jiàn)[8-9]。因而治療DCI主要圍繞疏肝理氣、化痰祛瘀、健脾益腎等治法展開(kāi)。

3 風(fēng)藥治療DCI

3.1 疏肝解郁，調(diào)達(dá)氣機(jī)以使其暢 《景岳全書(shū)》里提到“呆病證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸致癡呆。”強(qiáng)調(diào)了肝氣郁結(jié)和情志因素對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔?！备谓?jīng)與督脈會(huì)于巔頂，與腦部關(guān)系密切，因而本病與肝關(guān)系密切。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，若肝失疏泄，五臟氣機(jī)不暢達(dá)，精血清陽(yáng)、水谷精微上輸于腦有礙，日久則腦失濡養(yǎng)，神機(jī)失用。臨床除認(rèn)知障礙表現(xiàn)外，可兼見(jiàn)情緒抑郁或易怒等表現(xiàn)。風(fēng)藥氣味輕薄，能行能散，可順肝木生發(fā)之性，暢達(dá)一身氣機(jī)。故在治療肝氣郁結(jié)型DCI時(shí)，可配伍柴胡、川芎、薄荷等藥物疏肝理氣解郁，開(kāi)竅醒腦。

3.2 運(yùn)濕行津，化痰散結(jié)以通其竅 肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎氣虧虛，三焦水道通調(diào)障礙，而致水濕不運(yùn)，津液不布，聚濕生痰。中醫(yī)認(rèn)為痰濁與DCI發(fā)展密切相關(guān)[10]。痰濁流竄經(jīng)絡(luò)，壅堵腦絡(luò)，腦竅不通；痰濁上蒙清竅，腦竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，臨床常表現(xiàn)為頭暈、健忘?！兜は姆ā吩唬骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身津液流通，決無(wú)痰飲之患。”風(fēng)藥具有辛散、走竄、宣通之性，不僅有開(kāi)發(fā)體表的玄府孔竅之功，更能通行體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)竅道，李東垣謂之“風(fēng)藥行經(jīng)”[11]。因而臨證之際，亦可在化痰散結(jié)藥物的基礎(chǔ)上加以辛散走竄之風(fēng)藥，如防風(fēng)、半夏、僵蠶等，必要時(shí)可配伍白術(shù)、茯苓健脾化濕，杜絕生痰之源。

3.3 活血祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)以破其滯 中醫(yī)認(rèn)為血具有濡養(yǎng)和化神的作用，如《靈樞·平人絕谷》就提到“血脈和利，精神乃居?！睏顣詴熃淌趶摹拔⑿桶Y瘕”理論出發(fā)[9],認(rèn)為消渴病發(fā)展日久，耗氣傷陰，痰濕、熱毒致血脈不通，血行不暢，聚而成瘀，久病邪氣深伏腦絡(luò)，與絡(luò)中瘀血、熱毒、痰濕相互膠著，從而形成腦絡(luò)癥瘕，出現(xiàn)健忘、精神萎靡、神志不清的表現(xiàn)。而風(fēng)藥辛散、走竄的特點(diǎn)，使其既可行無(wú)形之氣，又可祛有形之瘀。徐靈胎論麻黃時(shí)提到：“輕揚(yáng)上達(dá)，無(wú)氣無(wú)味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到處，此能無(wú)微不至。”可見(jiàn)風(fēng)藥之祛瘀之力非傳統(tǒng)活血化瘀之藥能達(dá)。此外，風(fēng)藥之蟲(chóng)類(lèi)藥，全蝎、蜈蚣、僵蠶等，借蟲(chóng)藥之蠕動(dòng)之力，走竄沖攻，可深入經(jīng)絡(luò)曲折之處，搜剔絡(luò)中之瘀血，達(dá)到通絡(luò)活血之力[12]。蟲(chóng)類(lèi)藥物量小力宏，臨證之際把握藥物劑量和適應(yīng)病證，少量佐之，可有奇效。

3.4 平肝潛陽(yáng)，滋陰清火以熄其風(fēng) 消渴之病，陰虛為本，首傷腎陰，水不涵木，以致肝陽(yáng)上亢，肝腎陰虛?！冻煞奖阕x》中提到“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄……故凡有夜臥魂夢(mèng)不安之證，無(wú)不皆以治肝為主?！备误w陰而用陽(yáng)，行氣藏血，一方面肝郁則血虛，血虛則易生風(fēng)；另一方面陰虛陽(yáng)亢，亢起生風(fēng)，肝風(fēng)虛火上擾清府，神機(jī)錯(cuò)亂而致癡呆。臨證除用滋陰熄風(fēng)之品外，宜可加入走竄行氣之風(fēng)藥，引導(dǎo)陰津流暢，增強(qiáng)升氣化精之效，此乃動(dòng)靜相宜，補(bǔ)益而不留滯，虛風(fēng)得潛，虛火得散[13]。

3.5 健脾益氣，益腎填精以補(bǔ)其虛 脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣散精，水谷精微得以上輸頭面，滋養(yǎng)腦髓；腎為先天之本，腎生髓通腦，腦為元神之府，精髓之海，主神明。消渴病發(fā)展后期，脾腎虧虛，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，故出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。脾虛則健脾益氣，風(fēng)藥能增加健脾益氣藥之功效，其理有三[11]：(1)風(fēng)藥升浮，助脾氣上升，疏達(dá)肝氣，以升清陽(yáng)之氣；(2)風(fēng)藥性燥，以風(fēng)勝濕、振奮脾運(yùn)；(3)風(fēng)藥引經(jīng)，引甘溫益氣之品上行布散，以益肺脾、充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)。腎虛則當(dāng)補(bǔ)腎填精，風(fēng)藥固腎氣助氣化，陰精的化生依賴(lài)于腎陽(yáng)的升發(fā)、氣化，腎陰陽(yáng)生發(fā)沉降，是機(jī)體氣化的根本[14-17]。風(fēng)藥一方面可助腎陽(yáng)升發(fā)布散陰精；另則可防補(bǔ)腎之品太過(guò)滋膩，難以運(yùn)化，傷脾耗氣。

3.6 引經(jīng)報(bào)使 腦位于頭面高處，常規(guī)用藥難以直達(dá)病所，所謂“巔頂之上，唯風(fēng)藥可及”，在辨證用藥的基礎(chǔ)上配伍風(fēng)藥，取其升散之性，可引諸藥直達(dá)病所，進(jìn)一步發(fā)揮藥物治療作用，提高臨床療效。

4 討論

DCI的病機(jī)無(wú)非虛實(shí)兩端。虛者，肝腎陰虛，脾腎虧虛，腦髓空虛；實(shí)者，氣、痰、瘀實(shí)邪內(nèi)阻腦絡(luò)。本病病勢(shì)纏綿，是在消渴病基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行動(dòng)態(tài)演變，最終演變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證。本文論述臨證治療DCI之際，辨證配伍應(yīng)用風(fēng)藥常能有出乎意料、畫(huà)龍點(diǎn)睛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表示，風(fēng)藥具有降血糖、改善微循環(huán)、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[18-20]。風(fēng)藥治療DCI可能與其降糖、抗感染、改善微循環(huán)作用有關(guān)。然消渴病患者本身陰虛燥熱，風(fēng)藥辛散性燥，更易傷津耗氣，臨床使用應(yīng)注意用量及使用時(shí)限，仔細(xì)權(quán)衡，中病即止，切勿多用久用。