石婧，沈干,于普林

1.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730；2.安徽省保健醫(yī)學(xué)會

衰弱是由多種因素引起的與年齡相關(guān)的多系統(tǒng)儲備能力的衰退，其與跌倒、失能、殘疾和死亡率增加等不良健康結(jié)局相關(guān)，是影響老年人健康的臨床綜合征。近年來，衰弱已從單一強(qiáng)調(diào)軀體衰弱的概念發(fā)展為包含多個維度(軀體、認(rèn)知、社會或心理層面)的概念，可以分為軀體衰弱、認(rèn)知衰弱和社會心理衰弱。目前，軀體衰弱被關(guān)注較多，而對于認(rèn)知衰弱和社會心理衰弱的關(guān)注程度仍然不足，全面理解老年人衰弱的各個維度、提升對認(rèn)知衰弱和社會心理衰弱的認(rèn)識,以便有針對性地開展早期評估和進(jìn)行有效的干預(yù)來預(yù)防和改善老年人衰弱的情況尤為重要。本文著重對認(rèn)知衰弱和社會心理衰弱的評估和干預(yù)進(jìn)行介紹，以期引起同行對老年人認(rèn)知以及社會心理衰弱的重視，促進(jìn)健康老齡化的實現(xiàn)。

1 認(rèn)知衰弱

2013年國際營養(yǎng)與老齡化學(xué)會(IANA)和國際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(IAGG)組成的國際共識小組首次對認(rèn)知衰弱的定義達(dá)成了共識，須同時滿足以下2個條件：同時存在軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙[臨床癡呆評定(CDR)評分為0.5分，即輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)]，且排除并發(fā)阿爾茨海默病(AD)或其他類型癡呆[1]。Ruan等[2]進(jìn)一步完善了認(rèn)知衰弱的定義，提出認(rèn)知衰弱是排除了AD或其他類型癡呆的老年個體中出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(CDR≤0.5分)，且合并軀體衰弱或軀體衰弱前期的臨床綜合征，并將其分為2種亞型，可逆的認(rèn)知衰弱和潛在可逆的認(rèn)知衰弱。研究[3]報道，社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱的患病率為0.9%～12.0%、臨床住院老年患者認(rèn)知衰弱患病率高達(dá)10.7%～40.0%，臨床住院患者認(rèn)知衰弱的患病率高于社區(qū)老年人。意大利的一項研究[4]采用衰弱表型評估和簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估社區(qū)老年人的認(rèn)知衰弱患病率為4.4%；Feng等[5]在新加坡對2 375名55歲及以上無癡呆和退行性疾病的新加坡華裔進(jìn)行的研究顯示，軀體衰弱合并認(rèn)知障礙的患病率為8.9%。Ma等[6]基于中國老年健康綜合評估研究(CCGAS)數(shù)據(jù)庫對5 708例社區(qū)居住的非癡呆老年人進(jìn)行調(diào)查，軀體衰弱采用基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)模型(CGA-FI)進(jìn)行評估，認(rèn)知障礙采用MMSE進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，總的粗患病率為3.3%(95%CI：3.0～4.0)，標(biāo)化患病率為2.7%(95%CI：2.0～3.0)，女性患病率明顯高于男性，農(nóng)村居民高于城市居民，且認(rèn)知衰弱的患病率隨增齡而增加。由于不同的研究在對軀體衰弱和認(rèn)知障礙進(jìn)行評估時所使用的評估工具不同，導(dǎo)致各研究結(jié)果認(rèn)知衰弱的患病率和發(fā)病率差異較大。

1.1 認(rèn)知衰弱的評估 目前多采用軀體衰弱評估聯(lián)合認(rèn)知功能的評估。軀體衰弱的評估工具常用的為Fried衰弱表型評估和衰弱指數(shù)(FI)模型，此外還有結(jié)合2種方法形成的相對簡易的衰弱評估方法，以多維度的自評或他評問卷為主，如FRAIL衰弱評估、Tilburg衰弱評估指標(biāo)(TFI)、Edmonton衰弱量表(EFS)、格羅寧根衰弱評估指標(biāo)(GFI)、CGA-FI等[7-9]。國際營養(yǎng)與老齡化協(xié)會和國際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(IANA-IAGG)的專家小組建議應(yīng)全面評估所有衰弱患者的認(rèn)知功能以盡早識別認(rèn)知衰弱，如采用CDR量表、MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、阿爾茨海默病評定量表認(rèn)知分量表(ADAS-Cog)等進(jìn)行認(rèn)知功能評估。由于認(rèn)知功能的評估工具相對較多，研究者應(yīng)根據(jù)研究類型、研究目的以及人群選擇合適的評估工具，如有研究者[10]對于MMSE與MoCA進(jìn)行了臨床適用病癥的對比，結(jié)果表明，在評定MCI中，MoCA能夠更好地早期篩查出MCI的患者，且MoCA是鑒別AD、MCI最好的工具；同時，MoCA診斷血管性認(rèn)知障礙的效能也高于MMSE，且MoCA比MMSE在篩查帕金森認(rèn)知障礙上有更高的敏感性，更適合用于帕金森病的早期篩查;而在臨床操作中，MMSE較MoCA簡單、易于操作、花費時間少，適合認(rèn)知功能損害較重的癡呆患者，MoCA由于題目較難，癡呆患者常需較長時間思考，花費時間長。CDR為評估癡呆嚴(yán)重程度可靠和有效的工具，但需要神經(jīng)科醫(yī)生等專業(yè)人員對老年人進(jìn)行一對一訪問，評估流程復(fù)雜耗時，因此，對于大范圍人群的認(rèn)知衰弱篩查的可行性較低，不適合流行病學(xué)大調(diào)查[11]。中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南[12]也推薦MMSE用于癡呆的篩查，MoCA用于MCI的篩查，CDR用于癡呆嚴(yán)重程度的分級評定和隨訪。在臨床環(huán)境中，簡易認(rèn)知狀態(tài)評估量表(Mini-Cog)、認(rèn)知功能快速篩查量表(RCS)和5個互不相關(guān)詞語(例如：博物館、蝗蟲、檸檬水、卡車、過濾器)的即時和延遲回憶測試可以快速篩查認(rèn)知障礙的患者，可應(yīng)用于臨床醫(yī)生診療中[13]。

1.2 干預(yù) 認(rèn)知衰弱的發(fā)展是動態(tài)和可逆的，若進(jìn)行早期篩查、早期干預(yù)，多數(shù)老年人能恢復(fù)正常的認(rèn)知或減緩向癡呆的進(jìn)展。目前公認(rèn)的對認(rèn)知衰弱有效的干預(yù)方法包括：(1)體育鍛煉：有氧運動可以減緩老年人認(rèn)知功能的下降，抗阻運動可以改善老年人的認(rèn)知功能。Suzuki等[14]研究表明，多成分運動項目(包括有氧運動、抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等)能改善認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知能力。此外，Bossers等[15]的研究結(jié)果還顯示，相比于單純進(jìn)行有氧運動，有氧運動聯(lián)合力量訓(xùn)練等多組分運動模式在減緩認(rèn)知能力下降方面更有效。(2)飲食和營養(yǎng)：合理的飲食結(jié)構(gòu)以及足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入能夠有效維持機(jī)體功能，對老年人的認(rèn)知功能有著積極的促進(jìn)作用。Cuesta-Triana等[16]的一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，乳制品能夠降低認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度。Singh等[17]在一篇關(guān)于地中海飲食對認(rèn)知功能影響的系統(tǒng)綜述中表明，堅持地中海飲食能夠在一定程度上降低MCI和AD的發(fā)病風(fēng)險。地中海飲食是以蔬菜水果、魚類、雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格，其飲食結(jié)構(gòu)中富含高的單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素，地中海飲食可通過增加具有抗感染作用的ω-3多不飽和脂肪酸介質(zhì)來改善老年人認(rèn)知功能和軀體活動功能，進(jìn)而改善其認(rèn)知衰弱狀態(tài)[18]。葉明和李書國的研究[19]發(fā)現(xiàn)，對于存在認(rèn)知衰弱的住院患者，在日常飲食的基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液可改善其軀體功能和認(rèn)知障礙程度。因此，對老年人的飲食健康予以關(guān)注和指導(dǎo)對于延緩認(rèn)知功能衰弱至關(guān)重要。(3)多模式干預(yù)：IANA和IAGG專家共識小組指出：針對認(rèn)知衰弱的老年人應(yīng)采用多模式的綜合干預(yù)措施，包括戒煙戒酒、健康的飲食習(xí)慣、體育鍛煉、維持適當(dāng)體重、保持最佳睡眠質(zhì)量、控制血壓和血脂等，且在明確導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的主要原因后，應(yīng)實施具有針對性的個性化多模式干預(yù)。(4)其他：臭氧因具有抗感染、抗氧化、改善血液循環(huán)以及激活免疫等的特性，可考慮作為認(rèn)知衰弱的一種非藥物治療方案[20]；此外，黃酮類化合物已被發(fā)現(xiàn)具有多個治療靶點，可能會成為預(yù)防和治療認(rèn)知衰弱的潛在候選藥物[21]，但未來仍需更多的研究來進(jìn)一步證實該化合物對老年認(rèn)知衰弱患者的藥理作用。

2 社會心理衰弱

Bunt等[22]首次將社會衰弱定義為個體持續(xù)處于失去一種或多種滿足基本社會需求的重要資源之中，社會衰弱概念的組成不僅包括缺乏滿足基本社會需求的社會資源，而且還包括缺乏社會行為和社會活動，以及缺乏自我管理能力。而老年人心理衰弱主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁以及心理彈性的降低，心理彈性是指個體在重大逆境中成功地保持或恢復(fù)心理健康的能力，高心理彈性評分與身體健康呈正相關(guān)，與抑郁情緒呈負(fù)相關(guān)。社會心理衰弱是衰弱的重要維度，在國內(nèi)的研究尚處于起步階段。與其他老年人相比，社會心理衰弱的老年人有更嚴(yán)重的軀體和認(rèn)知缺陷[23]。日本一項針對4 425名年齡≥65歲老年人的研究數(shù)據(jù)[23]顯示，社會衰弱的老年人占11.1%，社會衰弱前期的老年人占24.8%；日本的另一項針對65歲及以上老年人進(jìn)行的全國性調(diào)查結(jié)果[24]顯示，老年人軀體衰弱、抑郁情緒和心理衰弱的患病率分別為6.9%、20.3%和3.5%。國內(nèi)Ma等[25]應(yīng)用HALFT 量表調(diào)查北京市1 697名年齡≥60歲的老年人，結(jié)果顯示其社會衰弱發(fā)生率為7.7%；張文雅等[26]對湖北省社區(qū)老年人社會衰弱與抑郁的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年人社會衰弱的患病率為10.86%，抑郁的患病率為15.88%。在分布特點上，社會衰弱呈現(xiàn)女性比例高于男性、農(nóng)村人群高于城市人群、受教育程度低人群(文化程度小學(xué)及以下)高于受教育程度相對較高人群的分布特點。

2.1 社會心理衰弱的評估 采用包含衰弱各維度的綜合性衰弱量表如TFI或GFI可分別對軀體、認(rèn)知、社會和心理衰弱狀況進(jìn)行評估，除此之外，也可采用專門針對社會參與指標(biāo)和心理狀況指標(biāo)的量表對社會衰弱和心理衰弱進(jìn)行評估，其中社會衰弱評估包括(1)社會衰弱指數(shù)(Social Vulnerability Index)：由Andrew等[27]2008年編制，以指數(shù)表示時，計算條目的得分總和，然后除以總的條目數(shù)，理論范圍為0～1，該方法主要用于測評社區(qū)老年人的社會衰弱水平，現(xiàn)已被翻譯為多個語言版本；(2)HALFT量表：由Ma等[25]于2018年基于北京老齡化縱向研究(BLSA)數(shù)據(jù)而開發(fā)，包括5個二分類問題：在過去1年內(nèi)能不能幫助朋友或家人？在過去1年內(nèi)是否參與社交或娛樂活動？在過去的1周內(nèi)是否感到孤獨？過去1年的收入是否足以維持1年的生活？是否每天都有聊天的人？評分范圍為0～5分，0分為非社會衰弱、1～2分被認(rèn)為是社會衰弱前期、≥3分表示社會衰弱。(3)自陳式社會衰弱狀態(tài)問卷：由Makizako等[28]在以往研究基礎(chǔ)上開發(fā)，共有5個條目：獨居(是)、外出頻率比去年少(是)、是否經(jīng)常拜訪朋友的家(否)、是否覺得對你的家庭和朋友有用(否)、每天與某人交談(否)，其中滿足2項及以上則被認(rèn)為有社會衰弱，滿足1項時為社會衰弱前期。(4)社會支持評定量表(SSRS)包含客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度共10個條目，總分<33分為社會支持度較低、33～45分為社會支持度一般、>45分為社會支持度高。(5)家庭功能評估表(FAD)：該量表是用于檢測家庭功能的問卷，包括適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度、親密度共5個方面，采用0～2分評分法，總分0～3分、4～6分、7～10分分別表示家庭功能嚴(yán)重障礙、中度障礙、良好。心理衰弱評估包括(1)Zung抑郁自評量表(SDS)：該量表由20個條目組成，每項問題后有1～4級評分選擇，得分>50分(總分為0～100分)的人被認(rèn)為有抑郁癥狀。(2)老年人抑郁量表(GDS)：日本的一項研究采用老年人抑郁量表15項版(GDS-15)篩查抑郁情緒，得分在5分以上定義為有抑郁情緒，軀體衰弱和抑郁情緒并存被定義為心理衰弱[24]；張文雅等[26]也采用GDS-15分析了湖北省社區(qū)老年人社會衰弱與抑郁的相關(guān)性。(3)心理彈性量表(CD-RISC)：該量表中文版通過于肖楠和張建新[29]改良，具有良好的信效度，由包括力量、韌性、樂觀3個維度共25個條目構(gòu)成，采用Likert 5級計分法，0～56分、57～70分、71～100分分別表示低、中、高水平心理彈性，總分越高心理彈性水平越高。(4)心理健康狀況：采用心理健康問卷-5進(jìn)行測量，在六分制中，5個問題的分?jǐn)?shù)被轉(zhuǎn)化為總分，總分為0～100分，得分在60分或以下表示心理健康狀況較差。同時，Hamilton抑郁量表(HAMD)、Hamilton焦慮量表(HAMA)及焦慮自評量表也是老年人抑郁、焦慮狀態(tài)常用的評估量表。

2.2 干預(yù) 體育鍛煉是對社會心理衰弱老年人干預(yù)的重要手段，研究顯示，運動模式最好采用組隊的團(tuán)體鍛煉方式，不僅能改善軀體衰弱，還有利于與他人交流互動，緩解焦慮抑郁情緒，保持心情愉悅，從而減輕或解決社會心理衰弱[30]。此外，鼓勵老年人參加集體活動，如參加社區(qū)老年活動中心舉辦的團(tuán)體活動，不僅能促進(jìn)社區(qū)居民的交流和互動，也對老年人維持和改善身體、認(rèn)知和精神功能有積極的作用。家庭和社會的支持對改善老年人的社會心理衰弱也至關(guān)重要，杜旻[31]的研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員的日常照料、公共財政和集體補(bǔ)貼的收入及醫(yī)保類型等社會支持措施對老年人的心理健康有顯著影響，也有助于老年人社會衰弱的緩解；一項干預(yù)性研究[32]結(jié)果顯示，對衰弱老年人進(jìn)行一些社會支持干預(yù)，如志愿者訪問等，可以改善衰弱老年人的身體狀況和衰弱程度,在此項研究中，志愿者每周對老年人進(jìn)行2次訪問，持續(xù)12周，干預(yù)內(nèi)容主要集中在社會支持方面，包括與老年人交談、討論與營養(yǎng)相關(guān)的知識、力量訓(xùn)練等，這些措施還有助于改善老年人認(rèn)知、促進(jìn)身體健康，改善老年人的身體及社會衰弱程度，降低老年人對醫(yī)療護(hù)理資源的需求。因此，對老年人社會心理衰弱進(jìn)行干預(yù)，可從增加老年人集體活動、加強(qiáng)老年人社會支持、關(guān)注老年人心理等多方面著手；在對社會心理衰弱干預(yù)的同時，也可以同時防止軀體衰弱和認(rèn)知衰弱的加重，更好地維持和改善老年人的生活質(zhì)量。

老年人衰弱的各個維度相互影響、相互作用，但也有各自的特點，如軀體和認(rèn)知衰弱的患病率自60歲開始迅速上升，而社會心理衰弱與年齡的相關(guān)性不明顯；女性的心理更脆弱，而男性的認(rèn)知更脆弱[33]。因此在對老年人衰弱進(jìn)行評估和干預(yù)時，不僅應(yīng)重視軀體的衰弱，認(rèn)知、心理、社會方面的衰弱同樣需要關(guān)注，在此基礎(chǔ)上對衰弱老年人采用多學(xué)科團(tuán)隊合作的醫(yī)療護(hù)理模式，對衰弱老年人各維度的問題進(jìn)行有針對性、有計劃、個體化的綜合照護(hù)，才能最終提高老年人的機(jī)體功能和改善生活質(zhì)量。