連心逸，倪青，蘇寧,姚慧芳，張潤云

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053，2.山西大同煤礦集團(tuán)公司三醫(yī)院中醫(yī)科

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床極為常見，通過觸診必現(xiàn)在女性和男性分別為6%和2%的結(jié)節(jié)性病變，人群中高分辨率超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)50%。大部分結(jié)節(jié)為良性腺瘤樣結(jié)節(jié)或囊腫，但有5%～10%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性腫瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，除惡性、引起壓迫癥狀的結(jié)節(jié)患者需進(jìn)行手術(shù)治療外，良性結(jié)節(jié)患者多采用長期隨訪、必要時手術(shù)的方式進(jìn)行動態(tài)觀察[1]。西醫(yī)目前的治療方法比較局限，在疾病的變化發(fā)展過程中并無特效治療手段，中醫(yī)藥治療“癭病”歷史悠久，采用中藥治療手段在干預(yù)疾病進(jìn)程、延緩疾病發(fā)展上具有重要意義。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展

1.1 氣瘀痰火是甲狀腺結(jié)節(jié)的四大病理因素 中醫(yī)將甲狀腺疾病歸為“癭病”范疇。早在公元前3世紀(jì)我國已有關(guān)于癭病的記載，在晉朝《肘后方》中便已采用海藻、昆布等富碘藥物對癭病進(jìn)行治療。南宋《三因極——病證方論·癭瘤證治》已根據(jù)證候?qū)Π`病進(jìn)行了分類：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭”。明代《外科正宗》則將癭病的致病因素歸結(jié)為氣、瘀、痰的病理因素，并創(chuàng)立了一系列至今仍為臨床沿用的方劑[2]。現(xiàn)代醫(yī)家基本沿用了以往醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)知，并加入了“火”作為致病因素，強(qiáng)調(diào)“實(shí)火”和“虛火”對疾病發(fā)生發(fā)展的作用[3]。

1.2 氣郁是甲狀腺結(jié)節(jié)形成的根本病因 《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和萬病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁。”《諸病源候論·癭候》亦云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”?，F(xiàn)代臨床研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與患者負(fù)性情緒(焦慮、急躁易怒、抑郁等)等顯著相關(guān)[4]?！敖?jīng)絡(luò)所過，病之所主”，當(dāng)今社會環(huán)境下，快節(jié)奏的工作環(huán)境及持續(xù)的生活壓力易引起人們情志失調(diào)，肝喜條達(dá)惡抑郁，肝氣郁結(jié)則痰濁易凝聚為痰，加之足厥陰肝經(jīng)循頸項(xiàng)而行，甲狀腺作為頸部器官，痰凝阻于頸部而發(fā)為癭病，故而在治療時應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，以期從根本上消除病因。

1.3 痰瘀內(nèi)阻是甲狀腺結(jié)節(jié)形成的物質(zhì)基礎(chǔ) 《丹溪心法》云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到” “凡人上、中、下，有塊者，多是痰”。肝郁氣滯，氣行不暢，津液輸布失常，加之肝郁脾虛，水液運(yùn)化失司，聚而成為有形之痰，阻于頸部，而成結(jié)節(jié)?！锻饪普凇吩疲骸胺蛉松`瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！睔鉃檠獛洠螝獠皇?，氣行不暢，久則血行瘀滯，凝于頸部形成積聚。如僅有氣滯而無痰濁、瘀血，則結(jié)節(jié)無以化生，故痰瘀在甲狀腺結(jié)節(jié)形成的過程中起到了關(guān)鍵的物質(zhì)基礎(chǔ)作用。

1.4 火熱內(nèi)生會造成結(jié)節(jié)發(fā)展的惡性循環(huán) 火性炎上，甲狀腺屬于頸項(xiàng)，在人體中居于上部，易受火邪，火邪燔灼津液，煉液為痰，加劇頸部痰濁阻滯，且無論氣滯痰阻或是氣滯血瘀，久則均易化火，從而形成惡性循環(huán)，造成結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)外治實(shí)踐

甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)治療手段有限，但通過外敷、器械透藥、針灸埋線、耳針等多種中醫(yī)外治療法可明顯改善患者癥狀，縮減結(jié)節(jié)直徑。

2.1 中藥外敷法 中藥外敷作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，是將藥物直接外敷于體表，使有效成分經(jīng)由皮膚、黏膜滲入，直達(dá)病所，既能有效避免藥效經(jīng)消化道吸收而遭遇的多環(huán)節(jié)滅活作用，又能顯著降低藥物毒性及對機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)[5]。在對甲狀腺結(jié)節(jié)外敷藥物治療時，應(yīng)以化痰祛瘀散結(jié)為基本治則，輔以清熱、行氣之品，從而達(dá)到治療目的。

2.1.1 化痰祛瘀散結(jié)為甲狀腺結(jié)節(jié)治療之本 痰瘀內(nèi)阻是甲狀腺結(jié)節(jié)形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，如僅從根本病因著手，憑借行氣之法難以散去有形之邪，故在治療時應(yīng)注重化痰祛瘀，治療時可采用化痰散結(jié)、化瘀消癥的外用藥物，如黃藥子、海藻、昆布、三棱、莪術(shù)等?，F(xiàn)代研究[6]表明，黃藥子中的有效成分薯蕷皂苷元能通過降低大鼠血清中的游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平進(jìn)而起到改善彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)的作用[6]。海藻、昆布中的槲皮素可活化甲狀腺過氧化物酶(TPO)，并可通過調(diào)節(jié)miRNA-224和miRNA-34a的表達(dá)上調(diào)肝臟局部脫碘酶和甲狀腺激素受體的表達(dá)水平，改善甲狀腺激素紊亂，維持T3水平正常[7]。三棱、莪術(shù)均可有效提高紅細(xì)胞變形指數(shù)并改善紅細(xì)胞變形性，降低平均血小板容積、抑制血小板活化,降低全血黏度以改善血瘀，這也從現(xiàn)代藥理研究角度印證了其破血行氣的功效[8]?；奠铕錾⒔Y(jié)法從“有形之邪”的物質(zhì)基礎(chǔ)角度入手，采用效力較為峻猛的中藥(如具有肝毒性的黃藥子)，取“以毒攻毒”之意，在臨床上可取得良效，但在用藥時應(yīng)關(guān)注監(jiān)測肝功能等相關(guān)指標(biāo)、嚴(yán)格控制藥物用量、掌握禁忌證并認(rèn)真評估患者體質(zhì)，從而避免對患者造成不必要的損害。

2.1.2 調(diào)理氣機(jī)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 甲狀腺位于肝經(jīng)所過之處，與肝經(jīng)密切相關(guān)。肝主疏泄，喜條達(dá)，若長期忿郁惱怒或憂愁思慮易致肝失疏泄、肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，凝聚成痰?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。所以治氣是治療痰證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氣不行則郁難開,痰不化則結(jié)難散?！独礤壩摹费裕骸凹倜退帯⑸?、香藥，率領(lǐng)群藥，開結(jié)行滯，直達(dá)其所?！币虼?，在選擇外用藥物時應(yīng)選取藥力強(qiáng)的藥物，并加入芳香、辛溫、行氣的藥物為引，如此才能增強(qiáng)藥物的透皮效果，使藥物直達(dá)病所。在藥物中加入香附、陳皮、青皮可起到行氣開郁的效果[9-11]，調(diào)理全身氣機(jī)，從而使得痰瘀之邪得以消散。

2.1.3 清熱解毒可阻斷甲狀腺結(jié)節(jié)形成過程的惡性循環(huán) “氣病多從火化”，情志不遂，氣行不暢，加之痰濁內(nèi)阻，郁久極易化火,因此熱毒之邪與甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系十分密切。在應(yīng)用化痰散結(jié)藥物基礎(chǔ)上巧用清熱之品有助于阻斷火邪燔灼津液的病理過程，從而減緩甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展。在外用藥物中適當(dāng)加入如夏枯草、貓爪草等帶有清熱效用的藥物，可起到消除肝火、痰火郁結(jié)引起的結(jié)節(jié)團(tuán)塊的作用[12]。此外，冰片也可起到清熱止痛、防腐止癢之效。在與其他藥物配伍時，使用冰片有利于結(jié)節(jié)的消散。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，冰片具有協(xié)助藥物透過體內(nèi)屏障的作用。張鄭[13]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，冰片參與用藥可明顯增加丹參素在腦部的分布。王濤等[14]合成的水楊酸冰片酯在實(shí)驗(yàn)中也被證實(shí)具有良好的透皮作用，因此在外敷藥物中加入冰片可促進(jìn)藥物吸收透皮。采用清熱消癥、化痰散結(jié)法不僅可改善患者癥狀，也可起到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、降低甲狀腺自身抗體(TPOAb，TGAb)的效果[15-20]。

2.2 器械透藥法 器械透藥法可提高外敷中藥的臨床治療效果，近年來許多新的醫(yī)療器械常與外治中藥相結(jié)合用于臨床，旨在促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收，增加血藥濃度，進(jìn)而縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑。其在治療時多采用中藥離子導(dǎo)入法進(jìn)行治療，透藥儀器可以使藥物加速進(jìn)入皮下，直達(dá)病所，與單純中藥外敷法相比具有療程短、見效快的特點(diǎn)。其通過直流電電場內(nèi)同性電荷相斥、異性電荷相吸的原理，使角質(zhì)層α-2螺旋角蛋白多肽分子重新分布而形成新的孔道結(jié)構(gòu)并聯(lián)合電阻小的毛囊、汗孔共同作用加強(qiáng)藥物透入效果[21]。其還可引起組織興奮性、細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與通透性、酸堿度、組織含水量等一系列變化，可增加局部循環(huán)量，并可持續(xù)一段時間[22]。

2.3 針刺療法 針刺療法也是治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的常用方法，在治療時可以理氣化痰、活血化瘀為基本治則，開展單純針刺、圍刺、火針等多種治療手段對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合治療，其對于藥物不耐受的患者具有不可替代的優(yōu)勢，在治療中常可選取氣海、內(nèi)關(guān)調(diào)理氣機(jī)；中脘、豐隆化痰祛濕，輔以在結(jié)節(jié)中心及周圍應(yīng)用提插瀉法圍刺、火針治療從而起到改善患者癥狀、縮小結(jié)節(jié)直徑的效果[23-25]。

2.4 其他療法 除了傳統(tǒng)外敷、藥物透皮及針刺法外，耳穴、灸法也可應(yīng)用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療。采用耳穴壓丸法運(yùn)用王不留行籽耳穴貼貼敷頸、肝、脾、心、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門治療，采用艾條灸溫灸足三里、三陰交、豐隆、神闕均可縮小結(jié)節(jié)直徑，改善癥狀[26-29]。

中醫(yī)藥外治法具有直接作用于病變部位、避免胃腸道首過效應(yīng)的優(yōu)勢，在治療時應(yīng)明辨患者病情，選擇最適合的療法。中藥外敷法具有無創(chuàng)、便于操作、機(jī)動性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，患者可自行選擇外用藥物敷貼時間，且外敷法對于穴位定位要求較少，大多甲狀腺結(jié)節(jié)外敷藥物選取頸部作為用藥部位，患者可將藥物直接外敷于頸部，避免有創(chuàng)操作，且便于定位，然而其由于在體表貼敷時間較長，存在一定過敏風(fēng)險，因此在使用時應(yīng)叮囑患者密切觀察，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、破潰等癥狀及時停藥。器械透藥療法具有提高藥物透皮吸收能力的優(yōu)勢，但因其需購置設(shè)備進(jìn)行操作，與其他療法相比成本偏高。針刺療法治療手段繁多，且對于藥物不耐受的患者具有不可替代的優(yōu)勢，但由于其操作較復(fù)雜，機(jī)動性較外敷藥物差，且對于施術(shù)者技術(shù)水平要求較高，在操作時也需提防因操作不當(dāng)而造成的損傷；耳穴治療相對溫和，但在治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的依從性，若患者無法堅(jiān)持每日點(diǎn)按將使臨床療效有所減低；艾灸療法可取艾草溫?zé)嶂?，有助于寒痰、瘀血消散，但在治療時應(yīng)防止長期艾灸同一部位，并注意保持艾條與皮膚的距離避免燙傷。綜上所述，治療時選取最適合患者個人情況的方案是中醫(yī)藥外治法治療甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵所在。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥外治法治療甲狀腺結(jié)節(jié)常以化痰祛瘀為主，輔以理氣清熱，與中醫(yī)對于癭病的認(rèn)知一脈相承，且其具有增強(qiáng)臨床療效、改善患者癥狀、創(chuàng)傷小、適用人群廣泛的優(yōu)勢，但也存在膠布長期貼敷易引起過敏反應(yīng)、某些療法個人操作不便、因施術(shù)者不同難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的短板。目前臨床上關(guān)于中藥外治法治療甲狀腺結(jié)節(jié)的研究也存在方案不規(guī)范、樣本量偏小的問題，在未來的外治法治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床實(shí)踐中，還應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，完善操作規(guī)范，開發(fā)更為簡便、安全的外治模式并提前做好不良反應(yīng)的應(yīng)對措施。同時，可以引進(jìn)創(chuàng)新制劑技術(shù)研制中藥新劑型，亦可選擇藥械結(jié)合的方法，綜合治療，從而使得中醫(yī)藥外治法為甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供最大程度的獲益及臨床療效。