趙丹,張曉梅

北京大學(xué)國際醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102206

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增加[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺癌已成為中國第六大常見惡性腫瘤[2]，其中90%以上的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌(PTC)[3]。低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)定義為腫瘤直徑<1 cm，無明顯臨床轉(zhuǎn)移或局部浸潤，細(xì)胞學(xué)檢查提示非侵襲性的PTC亞型[4]。PTMC多數(shù)為惰性,腫瘤發(fā)展緩慢。PTMC發(fā)病率的快速增長并沒有導(dǎo)致病死率的變化[5]，但會(huì)引起社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加[6]。PTC的過度診斷和過度治療已經(jīng)引起了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個(gè)社會(huì)的高度重視[7-8]。有學(xué)者提出對PTMC采取積極監(jiān)測(AS)策略并受到越來越多的關(guān)注。然而對于AS是否應(yīng)該在中國廣泛使用仍有爭議[9]，到目前為止還沒有關(guān)于AS在中國臨床實(shí)踐中大規(guī)模使用的報(bào)道。本文總結(jié)了AS方法在PTMC管理中的應(yīng)用研究，對低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者AS策略及其影響因素予以綜述,以幫助中國醫(yī)生和患者精準(zhǔn)化實(shí)施AS決策。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)評估及PTMC診治

對新診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行良惡性評估，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)因素主要包括：男性，年齡<14歲或>70歲，結(jié)節(jié)迅速增大，伴聲音嘶啞或吞咽困難，童年期有頭頸部放射史及PTC家族史等[10-12]。甲狀腺超聲是目前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最主要的方法，同時(shí)也是對患者腫瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層的關(guān)鍵診斷步驟[13-14]。但是超聲受到多種因素影響[15-16]，如操作者水平，儀器精確度，不同操作者主觀判斷，不同甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (TIRADS)分級標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。對于不確定或疑似惡性腫瘤的患者，還需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查如超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)[19]或基因診斷[20-21]來進(jìn)一步輔助評估。

隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是超聲檢查分辨率的提升,PTMC的檢出率不斷提高,PTMC的過度診斷已經(jīng)成為共識(shí)[22]。手術(shù)依然是目前治療PTMC的主要治療手段之一，但甲狀腺手術(shù)有可能會(huì)帶來喉返神經(jīng)(RLN)損傷、甲狀旁腺損傷導(dǎo)致患者術(shù)后聲音嘶啞、手足搐搦等并發(fā)癥，另外PTMC患者術(shù)后需要長期口服甲狀腺素制劑，增加患者精神壓力同時(shí)也會(huì)增加藥物性甲狀腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松、心房顫動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率[23-24]。故有學(xué)者提出對腫瘤直徑<1 cm的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者可采用AS治療[25]。在全球多個(gè)國家最近更新的指南版本中[26-30]，AS被推薦為低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者的一線管理方法。相對于手術(shù)治療，對PTMC患者采用建立在風(fēng)險(xiǎn)控制及分層基礎(chǔ)上的AS策略正在被更多的醫(yī)生和患者接受。

2 AS治療PTMC的獲益證據(jù)

日本Ito團(tuán)隊(duì)[31]在2003年率先開展AS相關(guān)研究并提出采用AS策略作為低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者手術(shù)治療的替代方案。近年來，一些報(bào)道[32-39]介紹了不同國家對PTMC患者的AS的臨床研究結(jié)果。除了Ito等2014年對一個(gè)觀察隊(duì)列的二次分析以外，所有的臨床研究都是前瞻性觀察研究，然而目前沒有比較AS和立即手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。以上臨床研究中均沒有出現(xiàn)患者死亡、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他可歸因于延遲手術(shù)的嚴(yán)重不良后果，AS的安全性在低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者中得到了進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 影響AS決策的因素和合理的監(jiān)測指標(biāo)

盡管越來越多低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者選擇接受AS治療策略，但是在實(shí)際臨床工作中，對PTMC患者開展AS策略存在很多影響因素。

3.1 腫瘤的大小 在AS過程中，最初1～2年建議每半年進(jìn)行1次超聲檢查，之后每年進(jìn)行1次超聲檢查。如出現(xiàn)腫瘤直徑增長>3 mm[40]，提示可能存在PTMC腫瘤進(jìn)展或疾病惡化的情況，患者可選擇手術(shù)治療。最近，來自韓國和美國的研究[35,41]使用三維測量，可以更早和更準(zhǔn)確地檢測腫瘤大小的變化，建議腫瘤體積增加50%(長×寬×高×π/6)時(shí)可選擇手術(shù)治療。此外如果在密切監(jiān)測的2～3年內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增加>50%，還可以作為一個(gè)延長檢查間隔時(shí)間的指標(biāo)。另一研究[42]發(fā)現(xiàn)，對于采用AS的PTMC患者，腫瘤體積倍增時(shí)間(TVDT)是評估腫瘤進(jìn)展的良好預(yù)測指標(biāo)。AS早期確定TVDT可能有利于預(yù)測PTMC有無快速進(jìn)展及確定哪些患者適合盡早手術(shù)。

3.2 腫瘤的位置 腫瘤增大的后果可能因位置不同而有很大差異。例如，腫瘤靠近氣管、位于甲狀腺腺體背側(cè)面可能導(dǎo)致難治的喉返神經(jīng)麻痹或氣管浸潤[43]，并發(fā)癥可能無法避免，這一部分患者建議手術(shù)治療。相反，離周圍甲狀腺囊2～3 mm的腫瘤是AS的最佳選擇，因?yàn)樗鼈冇袑ｉT的空間供潛在的腫瘤生長[44]。一般來說，在6個(gè)月的超聲監(jiān)測間隔期間，當(dāng)腫瘤還在甲狀腺囊內(nèi)時(shí)，就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤增大。對于位于甲狀腺腹側(cè)的腫瘤，只需額外切除部分帶狀肌，即使腫瘤進(jìn)展并侵入甲狀腺囊，對患者的生活質(zhì)量(QoL)影響也較小。此外，位于甲狀腺外側(cè)囊附近的腫瘤很少侵入頸動(dòng)脈。因此，在AS過程中，除腫瘤大小外，超聲測量還應(yīng)該包括腫瘤與最鄰近的器官或囊的距離。

3.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM) 日本的2項(xiàng)研究(平均隨訪60個(gè)月和81.6個(gè)月)[32-33]顯示，新出現(xiàn)的LNM百分比分別低至1.5%和1.0%。然而，同一作者的另一項(xiàng)研究[31]證實(shí)，在594例接受淋巴結(jié)切除術(shù)的PTMC患者中，LNM的比例高達(dá)50.5%。PTMC患者容易發(fā)生LNM的危險(xiǎn)因素主要包括：年輕、男性、超聲提示腫瘤位于上葉或鎖骨下、超聲提示微鈣化等[45]。無論是在甲狀腺本身還是在局部區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，隱匿性癌灶的發(fā)生率很高，這一腫瘤特征被認(rèn)為是疾病復(fù)發(fā)及其不良預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)[43]。因此無論在AS開始時(shí)還是在AS過程中，使用超聲評估時(shí)，LNM都有可能被低估，這也是反對AS管理PTMC的研究者們的主要擔(dān)憂。

頸部超聲是評估PTMC腫瘤狀態(tài)的有效工具，如超聲提示LNM的可疑表現(xiàn)可通過淋巴結(jié)FNAB及沖洗液檢測甲狀腺球蛋白確認(rèn)PTMC患者是否發(fā)生LNM[46]。韓國一項(xiàng)研究[47]評估頸部超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)對頸部LNM診斷的準(zhǔn)確性，研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行AS的PTMC患者中，CT對頸部LNM的陽性預(yù)測價(jià)值具有較高的特異性，是超聲的有益補(bǔ)充。但是對適合AS的PTMC患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查仍需要進(jìn)一步討論。

此外，研究[48]發(fā)現(xiàn)有甲狀腺癌家族史的患者腫瘤LNM的發(fā)生率更高，因此對于有家族遺傳史的PTMC患者采用AS策略可能并非最佳選擇。

3.4 促甲狀腺激素(TSH)水平 有研究[49]顯示，TSH水平較高可能是PTMC進(jìn)展的因素，然而沒有足夠證據(jù)證實(shí)在應(yīng)用AS的PTMC患者中應(yīng)用TSH有抑制治療的作用。

3.5 年齡與性別 AS期間影響PTMC進(jìn)展的因素還與患者年齡有關(guān)，年輕的PTMC患者更容易出現(xiàn)LNM及腫瘤進(jìn)展[50-51]。有研究[32,51]顯示，在AS期間隨著患者年齡的增加，腫瘤進(jìn)展的概率從20～29歲患者中的48.6%明顯下降至70～79歲患者中的3.5%。盡管年輕的患者可能有更高的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，仍不應(yīng)該被排除在AS之外。即使是20～29歲的患者，腫瘤進(jìn)展的概率也低于50%，即使在AS期間發(fā)生腫瘤進(jìn)展，延遲手術(shù)仍可能有很好的效果及預(yù)后。

有研究[52]顯示，PTMC在女性中的發(fā)病率比男性高得多。該研究還指出，年輕女性比其他年齡段的女性更有可能妊娠，大部分妊娠婦女在妊娠期間腫瘤保持穩(wěn)定，無新發(fā)LNM。但另一項(xiàng)研究中[53]得出相反的結(jié)論，妊娠婦女在妊娠期間腫瘤增長更快。因此，出于謹(jǐn)慎起見，對于低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者，有計(jì)劃妊娠者不是AS的適宜人選。

3.6 甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(FNAB) PTMC是否需要穿刺存在爭議，在AS之前做FNAB可以進(jìn)一步確定腫瘤的性質(zhì)。此外，PTC的侵襲性亞型僅能通過FNAB識(shí)別。2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南[46]建議腫瘤直徑>1 cm的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)才考慮做甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理檢查,這可能是出于對侵襲性PTC的低發(fā)病率和低檢測性能的綜合權(quán)衡。在AS期間不進(jìn)行FNAB的患者，疾病進(jìn)展的總體風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加；但進(jìn)行超聲監(jiān)測的費(fèi)用會(huì)增加，醫(yī)生的工作量也可能增加。因此，建議對于理想位置的結(jié)節(jié)，在AS期間進(jìn)行連續(xù)超聲監(jiān)測可能優(yōu)于FNAB。

3.7 患者的心理狀態(tài) 患者和臨床醫(yī)生對低風(fēng)險(xiǎn)PTMC采用AS意見上也存在差異。很多因素影響PTMC患者實(shí)施AS。部分患者確診PTMC后出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，由于擔(dān)心腫瘤進(jìn)展等因素拒絕AS治療而選擇立即手術(shù)治療[54]。即使選擇AS的患者，在AS過程中也有部分患者因懼怕腫瘤進(jìn)展而選擇手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，在選擇AS的PTMC患者中，有51.9%的患者在AS過程中因?yàn)榛颊咭庠付羌膊∵M(jìn)展選擇了手術(shù)治療[25]。一項(xiàng)研究分析比較了PTMC患者采用AS和立即手術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)相比立即手術(shù)組，AS組患者在心理健康方面表現(xiàn)出更優(yōu)的結(jié)果[4]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受AS的PTMC患者生活質(zhì)量問卷評分高于立即接受手術(shù)的PTMC患者，立即接受手術(shù)的PTMC患者術(shù)后更容易出現(xiàn)疲勞，滿意度更低[55]。

4 小結(jié)

大量的研究證據(jù)使我們對AS的安全性和有效性懷疑減少，AS已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)日益普及。但低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者選擇AS治療的影響因素還有很多，如何更精確地鑒別高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，選擇合適的AS病例，以及在AS管理方法和機(jī)制方面仍有許多未解決的問題，特別是涉及中國人群腫瘤進(jìn)展的生物標(biāo)志物應(yīng)引起高度重視。實(shí)施AS策略之前仍有必要由甲狀腺結(jié)節(jié)多學(xué)科管理專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面評估,同時(shí)也應(yīng)使患者充分了解AS的風(fēng)險(xiǎn)和益處，參與決策并遵循結(jié)構(gòu)化監(jiān)測策略。同時(shí)，還需要進(jìn)一步開展大量基礎(chǔ)和多中心臨床研究以調(diào)整及完善AS策略，為推動(dòng)指南的更新提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。