梁炯文，徐攀峰，楊尚蓉，黃詠梅，符克權(quán)，許文震

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

膝骨關(guān)節(jié)炎即膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoar?thritis，KOA）的簡稱，是骨科常見的一種膝關(guān)節(jié)病，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，關(guān)節(jié)僵硬腫脹嚴重者甚至畸形。本病好發(fā)于中老年人，據(jù)統(tǒng)計我國中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎總患病率高達17.0%［1］，男女均可發(fā)病，以女性多見。西醫(yī)治療KOA常以外科手術(shù)治療為主，手術(shù)不耐受及術(shù)后并發(fā)癥對中老年患者而言風(fēng)險較大。中醫(yī)認為本病乃本虛標實之證，肝腎虧虛為本，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪為標，主要病機為腎虛血瘀。近年來中醫(yī)外治法以其辨證施藥、操作簡便、副作用少的優(yōu)點在臨床得到廣泛運用，中醫(yī)治療KOA 的優(yōu)勢愈加突顯。本文就中醫(yī)外治法治療KOA展開綜述，以期為臨床治療的選擇提供參考。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上可歸屬于“骨痹”“骨搏”的范疇，2010年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑中稱之為“膝痹病”?！氨圆　币辉~首見于《扁鵲心書·痹病》：“風(fēng)寒濕氣合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣，兩肘牽急，乃寒邪湊于分肉之間也……痹者，氣血凝滯而不行，留滯于五臟之外，合而為病。”可見外感邪氣乃痹病發(fā)病之標，正如《素問·痹論篇》所言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。膝骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，肝腎虧虛乃病之本。肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝在體合筋；腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故腎在體合骨。諸筋者，皆屬于節(jié)，筋能束縛骨節(jié)。由于年老肝腎虧損，肝血虛則不能濡養(yǎng)筋，筋失張弛，關(guān)節(jié)不滑利，腎虛而髓減，致生膝痹［2］。長期操勞過度，筋骨受損，氣血經(jīng)脈凝滯，膝關(guān)節(jié)津血不行，筋骨缺少濡養(yǎng)，致生本病［3］?！鹅`樞·經(jīng)脈》提出“骨為干”，《素問·痿病篇》載“腎主身之骨髓”，皆旨在強調(diào)骨與腎的密切關(guān)系；骨為立身之主干，腎藏精生髓養(yǎng)骨，故腎的功能旺盛直接影響骨的生長、健壯與再生［4］。

2 中醫(yī)外治法治療KOA

“外治”一詞最早見于《素問·至真要大論》：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治?！鼻宕都本葟V生集》《理瀹駢文》的相繼刊行，使中醫(yī)外治理論趨向成熟，發(fā)展達到一個鼎盛時期，但仍無關(guān)于外治的確切定義。隨著中醫(yī)藥在臨床不斷推廣運用，中醫(yī)外治體系也愈加完善，目前普遍認為中醫(yī)外治是除口服藥物以外對疾病進行治療的方法。其中包括針灸、按摩、推拿、中藥熏洗、針刀、敷貼、膏藥、臍療、足療、耳穴療法、物理療法等幾百余種方法。中醫(yī)外治法療效獨特、作用迅速、歷史悠久，具有簡、便、廉、驗之特點［5］，廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官、肛腸等學(xué)科，尤其在治療膝關(guān)節(jié)疾患方面具有不錯的療效［6］。

2.1 針刺療法 針刺的治療原則為通經(jīng)活絡(luò)，舒筋止痛，兼以祛風(fēng)散寒、清熱化濕等。風(fēng)寒濕熱為膝骨關(guān)節(jié)炎致病之標：風(fēng)邪致病表現(xiàn)為痛無定處，時隱時現(xiàn)，有時向肢體遠端放射；寒邪致病表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，疼痛固定，得熱痛緩，遇冷痛增；濕邪致病表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸痛沉重麻木，多在陰雨寒冷季節(jié)發(fā)作；熱邪致病表現(xiàn)為患膝紅腫熱痛、疼痛拒按等［7］。采用針刺療法治療KOA，能夠通過其補瀉手法，靈活應(yīng)對不同病因引起的癥狀，同時以常規(guī)針刺為基礎(chǔ)衍生出溫針、火針、電針等多種形式，能夠應(yīng)對臨床各種復(fù)雜多變疾病的治療需求。

黎蔚欣等［8］采用《靈樞經(jīng)》合谷刺法（取穴：梁丘、血海、髀關(guān)、足三里等）治療氣滯血瘀證膝骨關(guān)節(jié)炎患者42 例，其總有效率為90.5%，明顯高于使用常規(guī)毫針針刺的有效率75.9%（P<0.05）。郭喆千等［9］采用溫針透刺療法（取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、曲泉、懸鐘、足三里等）治療不同分期KOA 患者，溫針透刺療法能夠發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、祛寒止痛、益氣活血的治療效果，顯著減輕患者疼痛感，緩解關(guān)節(jié)疼痛腫脹，提高患者日常活動功能，療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療（P<0.05）。同源點針刺療法以“養(yǎng)元通絡(luò)理論”為指導(dǎo)原則，通過針刺中樞、外周同源點使內(nèi)調(diào)臟腑元氣、外疏通經(jīng)絡(luò)相互配合，達到“養(yǎng)元通絡(luò)”的治療目的。臨床上運用同源點針刺療法治療KOA能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛，并改善下肢的負重能力和力學(xué)平衡［10］。相關(guān)研究表明火針療法既能加快膝關(guān)節(jié)病變部位的新陳代謝，又能加速破壞炎性物質(zhì)［11］。張慧芳［12］通過觀察88 例早期KOA 患者，發(fā)現(xiàn)火針獨取犢鼻穴治療早期KOA 患者具有良好的即時效果，可增加膝關(guān)節(jié)活動度。在針刺的基礎(chǔ)上加用電針能夠?qū)ρㄎ黄鸬匠掷m(xù)的刺激作用，脈沖波頻率的可調(diào)性能夠保證不同疾病癥狀治療的針對性。殷岳杉等［13］選取KOA 患者68 例，34 例采用電針治療作為觀察組，其余予口服硫酸氨基葡萄糖作對照組，研究表明電針（取穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海等）治療能夠明顯緩解KOA 患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能、肌肉力量以及生活質(zhì)量，療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2 穴位注射療法 穴位注射法是將藥物注射到所選穴位來治療疾病的外治療法，可增強并延長穴位的治療效能，使之沿經(jīng)絡(luò)循行直達相應(yīng)的病理組織器官，將針刺和藥物對穴位的浸潤作用充分發(fā)揮。穴位注射療法適用范圍很廣，如痹證、腰腿痛等凡針灸治療的適應(yīng)證大部分均可使用，較針刺留針法縮短治療時間，較肌肉注射法減少藥量，且藥物副作用低。穴位注射療法在KOA 治療的應(yīng)用同樣廣泛。經(jīng)Meta 分析研究得出穴位注射單獨運用及其復(fù)合療法均能有效治療KOA，緩解患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能［14-15］。李文翰等［16］通過研究發(fā)現(xiàn)，采用峨眉傷科流派手法結(jié)合干細胞穴位注射（取穴：足三里、內(nèi)膝眼、外膝眼）治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎，患者軟骨缺損范圍明顯縮小，軟骨厚度增加，膝關(guān)節(jié)水腫明顯減輕，臨床癥狀得到不同程度改善。譚同才等［17］觀察膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鹿瓜多肽結(jié)合中等強度運動對KOA 模型大鼠膝關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ型膠原、血清基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）水平的影響，研究結(jié)果顯示鹿瓜多肽穴位注射聯(lián)合運動療法可降低模型大鼠血清MMP-3 水平，提高大鼠關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ型膠原纖維含量。

2.3 小針刀療法 小針刀療法是用小針刀在治療部位刺入深部到病變處進行切割，剝離病變軟組織，以達到止痛祛病目的的外治療法，具有術(shù)口小、療程短、副作用小的優(yōu)點。小針刀療法主要適用于軟組織損傷性病變及骨關(guān)節(jié)病變，通過對人體淺表部位進行松解、刺激，改善局部血液和營養(yǎng)，促進患肢的康復(fù)。石先明等［18］采用在膝關(guān)節(jié)條索狀壓痛點或黏連陽性反應(yīng)點處行針刀治療的方法治療KOA，能夠改善膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。戎濤等［19］觀察小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點結(jié)合玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果，研究結(jié)果顯示該治療方式能夠降低患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）指標水平，提高治療有效率，減輕疼痛。研究發(fā)現(xiàn)針刀治療能夠降低KOA 患者血漿神經(jīng)肽物質(zhì)P（substance-P，SP）和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）表達水平，提升血漿β 內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）含量，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)肽表達水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［20］。另有實驗研究表明針刀能夠增強軟骨細胞自噬水平，促進軟骨細胞增殖活性，抑制軟骨細胞凋亡，有效防止關(guān)節(jié)軟骨退變［21］。

2.4 艾灸療法 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之?！被鹫{(diào)指的是艾灸，即運用艾絨、白芥子餅、附子餅等在體表選定穴位上燒灼、溫熨，借灸火的熱力以及藥物滲透，起到溫通氣血、行氣活血、祛寒逐濕、扶正祛邪、升陽舉陷、回陽救逆等作用，以達到防治疾病的一種治法，在臨床治療中常與針刺療法并用。研究認為艾灸具有溫陽作用，能改善機體的免疫功能和血液流變的功能，對于改善陽虛寒凝型KOA患者關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)僵硬程度及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有較大作用［22］。張彥等［23］利用雷火灸定點回旋透熱技術(shù)治療42例KOA急性發(fā)作患者，可有效緩解患者主觀不適癥狀。艾灸療法安全性高，能夠加速經(jīng)氣傳導(dǎo)，并改善膝關(guān)節(jié)功能，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，為臨床上治療KOA急性疼痛患者提供更多選擇性。

2.5 中藥熏洗 《禮記》云：“頭有瘡則沐，身有瘍則浴。”“沐”“浴”皆指中藥熏洗。中藥熏洗是指將中藥煎煮成湯藥，利用蒸汽對皮膚或患處進行熏蒸，適溫進行淋洗的外治法。中藥熏洗能夠通過熱效應(yīng)使膝關(guān)節(jié)周圍微血管擴張，利于加速藥物進入血液循環(huán)，促使膝部腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和、氣血流暢，改善周圍軟組織的血供情況，可促進瘀血消散和炎癥吸收［24］。林雪婷等［25］運用自擬疏筋湯（生草烏、生川烏、艾葉、海桐皮、千金拔等）以中藥熏洗法治療KOA 患者40 例，治療后患者膝關(guān)節(jié)功能得到改善，總有效率為92.5%，高于采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的總有效率77.5%（P<0.05）。賈柯等［26］采用中藥（川椒、海桐皮、透骨草等熏洗）治療KOA 患者60 例，結(jié)果表明中藥熏洗法能改善患者疼痛，抑制膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。李志紅等［27］通過研究中藥熏洗治療KOA 的作用機制，發(fā)現(xiàn)其能夠降低患者血清核因子κB（nuclear fac?tor kappa-B，NF-κB）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平，保護膝關(guān)節(jié)軟骨，有效緩解膝關(guān)節(jié)不適。

2.6 中藥貼（外）敷 中藥貼（外）敷是通過運用中藥持續(xù)刺激敷藥部位的皮膚或穴位，以調(diào)節(jié)機體神經(jīng)、體液、組織、器官等功能的中醫(yī)外治法。中藥貼（外）敷可促進局部血液循環(huán)，改善周圍組織血供，達到消腫、抗炎和止痛等目的。李素琴［28］采用黃芪、當(dāng)歸、赤芍、防風(fēng)、桑枝等中藥調(diào)糊外敷治療KOA患者90例，對照組90 例采用西藥扶他林乳膠劑治療。結(jié)果顯示中藥調(diào)糊外敷治療的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組（P<0.05），能夠有效發(fā)揮藥物和穴位的雙重作用，更明顯地改善膝關(guān)節(jié)癥狀。余學(xué)堂［29］展開中藥燙熨聯(lián)合自擬五方散（生半夏、生南星、生草烏、生狼毒、生川烏）中藥貼敷治療KOA患者的臨床療效觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法可顯著改善患者臨床癥狀，緩解膝關(guān)節(jié)麻木、冷痛等不適癥狀，能有效吸收滲透液，消除腫脹［30］。

2.7 推拿療法 推拿在治療KOA 時多用復(fù)合類手法，如按揉法、彈撥法、點按法等能夠疏通經(jīng)絡(luò)，松解粘連；搖動法、拔伸法、牽抖法等能夠增加膝關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛。推拿手法不同于藥物療法，以松解粘連為特點，能夠消除局部酸脹感，促進炎癥吸收，改善血運，加快軟組織、筋膜、韌帶修復(fù)，無毒副作用，手法推拿后病變部位癥狀緩解明顯，在臨床上使用有即時效果。蔡永濤［31］分別采用內(nèi)服雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)合外涂骨友靈搽劑與中醫(yī)推拿膝關(guān)節(jié)治療KOA 患者各45 例，研究發(fā)現(xiàn)通過中醫(yī)推拿手法治療KOA 患者的效果確切，能夠顯著緩解患者疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量且安全。許輝等［32］研究134 例推拿治療全膝關(guān)節(jié)置換后疼痛患者的有效性，發(fā)現(xiàn)推拿可有效降低膝關(guān)節(jié)痛覺閾值，減少止痛藥的使用頻率，利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)，既安全又可靠。

3 結(jié) 語

中醫(yī)外治法治療KOA的運用已日趨成熟，各?？埔研纬梢惶纵^為完整的診療方案，并具有不錯的臨床效果，為大多數(shù)患者減輕疾病的痛苦。但中醫(yī)外治法治療KOA 仍存在不足之處，如缺乏規(guī)范操作的標準，評價其療效多為主觀評估指標多不具備充分的客觀性，關(guān)于中醫(yī)外治法治療該病的動物實驗研究較少，對該病的病理機制、治療發(fā)揮療效的作用機制了解不夠深入等。因此在今后的研究中，期待廣大學(xué)者能夠繼續(xù)運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)深入開展對KOA的病理機制、療效機制研究，不斷提高中醫(yī)外治操作技術(shù)水平，確立規(guī)范的KOA診斷標準及中醫(yī)外治診療方案，同時能將數(shù)字化X 線、多普勒超聲、核磁共振等影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于操作過程中及預(yù)后療效判斷。