胡啟旻，周紅海，黃楊俊，馮敬燊

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530200；3.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

腰痛癥是以腰部疼痛為主要癥狀，常常伴有放射到臀、腿部的酸脹疼痛感，或麻木不適感，多數(shù)患者伴有腰部功能障礙的一類中醫(yī)病癥；常見于急性腰扭傷、腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥等多種疾病。自1990年至2017年，腰痛患者數(shù)量大幅增加，患病率也隨著人口老齡化而上升［1］，成為全世界骨科、康復(fù)科的主要就診病種［2］。在臨床中經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論對(duì)腰痛病癥的治療都有指導(dǎo)作用，它們既有相聯(lián)系的地方，又各有特點(diǎn)。本文基于經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論間的關(guān)聯(lián)探討腰痛癥的治療思路，以期為臨床診療提供借鑒與啟發(fā)。

1 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論的概念與異同

1.1 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論的基本概念 經(jīng)筋的有關(guān)內(nèi)容最早記載于《靈樞·經(jīng)筋篇》。經(jīng)筋是經(jīng)脈系統(tǒng)的一部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系，與肌肉系統(tǒng)有關(guān)，和經(jīng)脈相互關(guān)聯(lián)，起于四肢末端的指爪，沿四肢上行于頸項(xiàng)，終結(jié)于頭面部，作用為聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)［3］。經(jīng)筋性結(jié)構(gòu)受創(chuàng)或勞損后，經(jīng)筋性組織產(chǎn)生保護(hù)性攣縮、扭轉(zhuǎn)、牽拉或位移而失去平衡，經(jīng)筋性組織隨之產(chǎn)生一系列擠壓、攣縮、積聚、粘連等病理性改變，造成筋路受阻、氣血瘀滯、血不榮筋、氣血傳導(dǎo)不暢，導(dǎo)致臨床各類經(jīng)筋性病癥產(chǎn)生。

肌肉鏈（muscular chain）又稱為肌筋膜鏈（myofas?cial chain）［4］，最早由Fran?oise Mézières 提出，由Ida Rolf 及Tom Myers 完善［5］。肌肉鏈理論指出人體的運(yùn)動(dòng)是由肌肉與各臟器系統(tǒng)、肢體關(guān)節(jié)等多方面協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)來(lái)完成的，并將主要傳導(dǎo)能量和對(duì)抗阻力的各個(gè)協(xié)同肌的力線連接起來(lái)，形成一條以力學(xué)傳導(dǎo)為主導(dǎo)的肌肉運(yùn)動(dòng)鏈。其中腰部個(gè)體纖維組織的激活或抑制可以牽連整個(gè)肌肉骨骼系統(tǒng)，甚至神經(jīng)、血管、腹腔臟器的位移與收縮，引起各種屈伸或者旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［6-7］。附著于脊椎椎體的諸多肌纖維通過(guò)連結(jié)延伸，使脊柱乃至四肢的肌肉筋膜和骨骼串聯(lián)成一條延長(zhǎng)、多關(guān)節(jié)、具有韌性彈性、穩(wěn)固的肌肉鏈。肌肉鏈理論強(qiáng)調(diào)腰部姿勢(shì)的垂直與放松、屈伸與旋轉(zhuǎn)、支撐和穩(wěn)固的重要性。該理論認(rèn)為腰部?jī)?chǔ)蓄和釋放力量、轉(zhuǎn)換聯(lián)動(dòng)上下肢等運(yùn)動(dòng)都是以肌肉推動(dòng)腰椎、韌帶、筋膜等附件來(lái)完成的。脊柱肌肉鏈可分為主運(yùn)動(dòng)的螺旋肌肉鏈以及主放松的垂直肌肉鏈，腰椎的動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定建立在整個(gè)脊柱肌肉鏈穩(wěn)定的基礎(chǔ)上［8］。

1.2 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論的異同 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)認(rèn)為十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈氣血積聚、聯(lián)系濡養(yǎng)肌肉關(guān)節(jié)的系統(tǒng)；經(jīng)筋結(jié)、聚、散、絡(luò)于關(guān)節(jié)肌肉豐厚處，使周身百骸互相連接，產(chǎn)生束骨利關(guān)節(jié)的功能［9］。比如腰椎的正常生理功能有賴于該部經(jīng)筋“結(jié)于臀，上挾脊上項(xiàng)”，循行于腰部的各個(gè)經(jīng)筋的聯(lián)絡(luò)統(tǒng)攝；腰部經(jīng)筋分為陽(yáng)筋與陰筋：陽(yáng)筋為足太陽(yáng)經(jīng)筋，循行于后背部主伸展，足少陽(yáng)經(jīng)筋循行于脅肋部主旋轉(zhuǎn)，足陽(yáng)明經(jīng)筋行于腹部主屈曲；陰筋為足少陰與足太陰經(jīng)筋，皆循行于腰內(nèi)部，與腰部的前屈運(yùn)動(dòng)有關(guān)。各經(jīng)筋氣血充盈，腰部的筋肉得到濡養(yǎng)，則經(jīng)筋可統(tǒng)攝腰部運(yùn)動(dòng)［10］。肌肉鏈以肌肉為媒介，強(qiáng)調(diào)實(shí)質(zhì)解剖上的力學(xué)傳導(dǎo)；骨骼與肌腱為力量轉(zhuǎn)換聯(lián)結(jié)，形成各種肌肉骨骼力學(xué)傳導(dǎo)鏈；各肌肉鏈負(fù)責(zé)傳導(dǎo)不同方向、部位、功能的力量。經(jīng)筋理論用經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋循行系統(tǒng)與中醫(yī)整體觀闡釋人體運(yùn)動(dòng)，肌肉鏈理論則注重機(jī)體局部肌肉筋膜系統(tǒng)與整體力學(xué)傳導(dǎo)鏈的互相影響［11］，經(jīng)筋與肌肉鏈皆為人體肌肉骨骼的動(dòng)、靜態(tài)運(yùn)動(dòng)的支撐與聯(lián)結(jié)、傳導(dǎo)途徑，但二者的循行路線、連接點(diǎn)、作用原理，乃至對(duì)臨床治療的指導(dǎo)方向是有區(qū)別的。

2 基于經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論對(duì)腰痛癥的認(rèn)識(shí)及治療思路

2.1 對(duì)腰痛癥病因的認(rèn)識(shí)與治療思路 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論主要涉及軟組織，腰部軟組織損傷性質(zhì)可分為撕裂、斷裂、解剖變形、肌肉韌性下降等［12］，經(jīng)筋病變可分為筋傷、筋痹、筋痿、筋攣、筋縮、筋軟等［10］。支撐與伸展腰部的經(jīng)筋主要是足太陽(yáng)經(jīng)筋，與腰大肌有聯(lián)系；足陽(yáng)明經(jīng)筋為循行于腹部的經(jīng)筋，與腹直肌有關(guān)聯(lián)，與腰部屈伸活動(dòng)有關(guān)；少陽(yáng)經(jīng)筋分布于軀體兩側(cè)，《靈樞·根結(jié)篇》提出“骨搖者取少陽(yáng)”，少陽(yáng)經(jīng)筋與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、前后鋸肌以及臀腿部的臀中肌、闊筋膜張肌等肌肉相關(guān)，與腰部的旋轉(zhuǎn)有關(guān)；足太陰經(jīng)筋有“其內(nèi)者，著于脊”的記載，與腰椎韌帶、筋膜乃至脊髓、神經(jīng)等相關(guān)。這些經(jīng)筋受外傷、外感六淫特別是風(fēng)寒濕的侵襲，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣血不榮筋，都會(huì)引起腰痛癥。肌肉鏈理論認(rèn)為腰椎的穩(wěn)定性建立在腰部周圍肌肉的韌性與力量上，腰部與腹部肌力不足易出現(xiàn)腰痛癥［13-14］。慢性腰痛，與腰椎肌肉反射抑制機(jī)制降低、肌肉鏈力量減弱或經(jīng)常代償性收縮而導(dǎo)致僵硬有關(guān)［15］。扭挫傷、長(zhǎng)期錯(cuò)誤姿勢(shì)的勞損，都可導(dǎo)致腰部肌肉僵硬、筋膜損傷，然后影響到腰椎正常排列的穩(wěn)定、腰部肌肉鏈的靜態(tài)穩(wěn)定，或者產(chǎn)生不平衡的螺旋運(yùn)動(dòng)，從而形成腰痛癥。

經(jīng)筋學(xué)說(shuō)治療腰痛證主要從經(jīng)筋的整體循行入手，分清不同經(jīng)筋的絡(luò)屬進(jìn)行調(diào)節(jié)?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》提出“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急；熱則馳，筋縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”，故經(jīng)筋學(xué)說(shuō)指出治療腰痛癥需強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)的辨證；《靈樞·邪客篇》又提到“邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也”，說(shuō)明人體筋肉骨骼受傷，與邪氣惡血留滯經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋有關(guān)。因此從經(jīng)筋理論論治腰痛癥，既要注意相關(guān)經(jīng)筋的理順、氣血沖養(yǎng)，更要注意調(diào)和寒熱、行氣活血、驅(qū)邪化瘀、養(yǎng)血舒筋的治療原則，不單純注重恢復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)功能。肌肉鏈由肌肉力學(xué)傳導(dǎo)鏈組成，治療思路主要通過(guò)調(diào)節(jié)肌肉鏈的連接點(diǎn)，牽伸、理順螺旋形和直行鏈的鏈通路、交叉通路，使之平衡，從而達(dá)到治療目的。

2.2 對(duì)腰痛癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)與治療思路 筋結(jié)點(diǎn)為經(jīng)筋循行的結(jié)聚不通的部位，即病灶點(diǎn)，經(jīng)筋理論以查筋找結(jié)作為診斷依據(jù)。筋為病，常因筋中實(shí)而不通致氣滯血瘀，形成條索、結(jié)節(jié)狀的筋結(jié)點(diǎn)［16］。按壓筋結(jié)點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致酸沉脹麻疼，按壓后能緩解局部或遠(yuǎn)端疼痛的癥狀。腰痛癥癥狀一般于腰椎兩旁?shī)A脊處、骶部或者患側(cè)臀部尋找壓痛點(diǎn)或筋結(jié)點(diǎn)。腰痛癥的筋節(jié)穴位以痛為腧、以結(jié)為腧、以舒為腧。治療時(shí)應(yīng)施用針灸以緩和之、推拿以柔順之、火針以溫通之、針刀以挑散之，達(dá)到松解筋結(jié)點(diǎn)的效果。經(jīng)筋理論要求準(zhǔn)確地辨證施治，同氣相求，才能取得顯著的臨床療效。

肌肉鏈的著重點(diǎn)在扳機(jī)點(diǎn)，該理論認(rèn)為扳機(jī)點(diǎn)是肌肉鏈長(zhǎng)期傳導(dǎo)力量不均，肌肉長(zhǎng)期代償性收縮，血液循環(huán)不暢，肌肉局部產(chǎn)生疼痛的炎癥，可牽扯至遠(yuǎn)端節(jié)段，出現(xiàn)感覺(jué)異常［17-18］。腰痛癥為腰臀部附著肌肉因力學(xué)傳導(dǎo)障礙形成扳機(jī)點(diǎn)引起的。Kameda 等［19］研究發(fā)現(xiàn)腰背部與髖臀部肌肉中扳機(jī)點(diǎn)會(huì)引起局部與遠(yuǎn)端疼痛，導(dǎo)致慢性非特異性腰痛癥患者的疼痛癥狀，并提出主動(dòng)松解軟組織和扳機(jī)點(diǎn)的手法是治療腰腿痛的有效療法。肌肉鏈理論治療急性期的腰痛癥強(qiáng)調(diào)首要治療扳機(jī)點(diǎn)，對(duì)慢性期腰痛癥的治療則以放松肌肉鏈中短縮的肌肉組織，達(dá)到緩解疼痛狀態(tài)；治療方法有拉伸放松、噴霧冷卻、肌能訓(xùn)練、松弛施壓手法等［20-23］。研究發(fā)現(xiàn)255 個(gè)扳機(jī)點(diǎn)位置與中醫(yī)的穴位有解剖的對(duì)應(yīng)［18，20］，筋結(jié)點(diǎn)與穴位又有重疊。筋結(jié)點(diǎn)與扳機(jī)點(diǎn)都是可存在于腰痛癥病變局部、或遠(yuǎn)離病變局部地方形成的反應(yīng)點(diǎn)。腰痛癥的筋結(jié)點(diǎn)在與腰部相關(guān)經(jīng)筋循行線上的氣血瘀滯處，扳機(jī)點(diǎn)是腰部肌肉鏈力學(xué)傳導(dǎo)鏈接上的力學(xué)阻滯反應(yīng)點(diǎn)，對(duì)筋結(jié)點(diǎn)和扳機(jī)點(diǎn)的干預(yù)都可以治療腰痛癥，但是其尋找方法、治療理論是不同的。

2.3 對(duì)腰部運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)與治療腰痛癥的思路 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)“體陰用陽(yáng)”，有學(xué)者認(rèn)為“陰”指筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、椎間盤、神經(jīng)等軟組織；“用陽(yáng)”指經(jīng)筋驅(qū)動(dòng)軟組織起到支撐、固定、平衡、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等各種功能。腰椎骨為陽(yáng)剛，腰肌筋為陰柔，力在陰陽(yáng)剛?cè)嶂袀鲗?dǎo)［16］。人體肌肉骨骼系統(tǒng)為一個(gè)張拉整體結(jié)構(gòu)，剛勁的骨骼與柔韌的筋肉互相協(xié)調(diào)，舒展力量與收縮力量平衡，支撐人體肌肉骨骼、筋膜關(guān)節(jié)形成框架，適應(yīng)動(dòng)靜轉(zhuǎn)化的復(fù)雜聯(lián)動(dòng)?！疤?yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”，足太陽(yáng)經(jīng)筋循行相關(guān)的豎脊肌、髂腰肌等主腰椎的伸展；足陽(yáng)明經(jīng)筋循行相關(guān)的腹直肌、腹橫肌等主腰椎的屈曲；足少陽(yáng)經(jīng)筋循行相關(guān)的前鋸肌、腹內(nèi)斜肌、闊筋膜張肌等主腰椎的旋轉(zhuǎn)。所以腰部的運(yùn)動(dòng)是基于足太陽(yáng)經(jīng)筋主導(dǎo)的伸展、足少陽(yáng)經(jīng)筋主導(dǎo)的旋轉(zhuǎn)、足陽(yáng)明與足三陰經(jīng)筋主導(dǎo)的收縮而完成。腰腹部經(jīng)筋皆源于下肢末梢，結(jié)聚于下肢關(guān)節(jié)，上行散絡(luò)于胸腹腰背，經(jīng)筋系統(tǒng)正常則人體能在運(yùn)動(dòng)時(shí)支撐人體平衡，反之則有“橫結(jié)”阻滯于直行的經(jīng)筋，所循行部位會(huì)出現(xiàn)掣引、疼痛、轉(zhuǎn)筋、抽搐、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、弛緩屈伸不利等運(yùn)動(dòng)方面疾患。治療要調(diào)節(jié)陰陽(yáng)經(jīng)筋的平衡、和順、保持其氣血旺盛。

肌肉鏈診治腰痛癥重視整體肌肉的生物張力與協(xié)同作用，人體腰部骨骼系統(tǒng)的支撐與穩(wěn)固，基于諸多靜息肌形成的彈性肌肉鏈的生物張力。運(yùn)動(dòng)發(fā)生時(shí)，整個(gè)肌肉骨骼系統(tǒng)會(huì)不斷調(diào)整、協(xié)調(diào)，從而產(chǎn)生整體的同時(shí)運(yùn)動(dòng)。肌肉鏈還強(qiáng)調(diào)肌肉的協(xié)同作用（mus?cle synergies），即各單個(gè)肌肉與小關(guān)節(jié)間的激活，致肌肉的共同激活（coactivation）或共同收縮（cocontrac?tion），促進(jìn)運(yùn)動(dòng)節(jié)段兩端的互相屈伸、牽扯、擠壓等協(xié)同作用，推動(dòng)全身的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)以及靜態(tài)穩(wěn)定。疼痛的存在會(huì)影響肌肉運(yùn)動(dòng)規(guī)律，擾亂肌肉的生物張力作用，影響肌肉鏈傳導(dǎo)力量，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)活動(dòng)障礙。腰痛主要是因?yàn)檠奠o態(tài)時(shí)的肌肉僵硬緊張和動(dòng)態(tài)時(shí)的肌力減弱造成。因此，在考慮治療腰痛癥的時(shí)候，必須把這些鏈相關(guān)的肌肉都放松，恢復(fù)其靜息期的張力與運(yùn)動(dòng)期的整體協(xié)同狀態(tài)。

3 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌肉鏈理論治療腰痛癥的臨床運(yùn)用

3.1 經(jīng)筋學(xué)說(shuō)治療腰痛癥 張勝男等［24］對(duì)90例下腰痛患者進(jìn)行經(jīng)筋刺法治療，沿足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋尋找筋結(jié)點(diǎn)并進(jìn)行針刺，治療后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、功能障礙改善、腹背肌耐力均優(yōu)于常規(guī)針刺法（P<0.05）。蘭小春等［25］對(duì)50 例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行壯醫(yī)經(jīng)筋推拿治療并重點(diǎn)松解經(jīng)筋循行的筋結(jié)點(diǎn)，結(jié)果顯示其臨床有效率為90%，優(yōu)于常規(guī)推拿手法的76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Legge［26］使用筋針療法治療慢性腰背痛，在足太陽(yáng)經(jīng)筋循行位上按壓“筋結(jié)點(diǎn)”，于腘繩肌近“殷門”穴與腓腸肌近“承山”穴的疼痛酸脹處進(jìn)針，能顯著緩解腰痛癥癥狀。由此可見經(jīng)筋學(xué)說(shuō)運(yùn)用于臨床治療腰痛癥的效果是明顯的。

3.2 肌肉鏈理論治療腰痛癥 施米西科［8］通過(guò)鍛煉斜方肌與背闊肌肌肉鏈，牽伸髂腰肌、股直肌、闊筋膜張肌，使腰4/5 椎間盤突出重吸收。Liu 等［27］總結(jié)了有關(guān)干針刺法治療腰痛癥的有效性證據(jù)，包括11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及802 名腰痛患者，并進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果顯示應(yīng)用干針療法對(duì)扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行針刺可顯著降低腰部的疼痛強(qiáng)度和功能障礙，聯(lián)合其他療法比單純使用干針療法降低疼痛強(qiáng)度更有效。研究發(fā)現(xiàn)拮抗松弛術(shù)與綜合神經(jīng)肌肉抑制技術(shù)對(duì)活動(dòng)期間疼痛的緩解，致使扳機(jī)點(diǎn)失活和與腰痛相關(guān)殘疾的改善作用均優(yōu)于手法釋壓法［26］。通過(guò)肌肉鏈的治療，可以使腰椎能較大程度地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、增加關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)與屈伸的幅度，恢復(fù)肌肉彈性與機(jī)能。

4 結(jié) 語(yǔ)

肌肉鏈理論與經(jīng)筋學(xué)說(shuō)在腰痛癥的診斷、運(yùn)動(dòng)生理、病因、病理、病機(jī)、生物力學(xué)、病灶點(diǎn)、治療手段等方面各具有優(yōu)勢(shì)，有差異也有共同點(diǎn)。肌肉鏈理論優(yōu)于評(píng)估腰肌痙攣狀態(tài)與解決肌肉力學(xué)傳導(dǎo)障礙；而經(jīng)筋學(xué)說(shuō)則精于循經(jīng)尋筋、辨證施治以有效地松解腰部的筋肉絡(luò)脈，筆者認(rèn)為兩者結(jié)合能更好地解決腰痛癥的實(shí)質(zhì)性的解剖異常、疼痛麻木、功能障礙等現(xiàn)象，將兩大學(xué)說(shuō)的優(yōu)點(diǎn)有效地結(jié)合，能夠更有效地治療腰痛癥。