肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，臨床上肝硬化病人常因代謝障礙、進(jìn)食減少、吸收差、營養(yǎng)物質(zhì)丟失等原因?qū)е聽I養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良與肝硬化嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生以及預(yù)后均有著密切關(guān)系[1-4]，且已證實(shí)是肝硬化病人死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。因此，對(duì)肝硬化病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，予以合理的營養(yǎng)管理對(duì)于改善臨床結(jié)局意義重大。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)是基于較強(qiáng)的循證被多個(gè)國際營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具，且經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)該工具適用于我國肝硬化住院病人，不僅能發(fā)現(xiàn)已存在的營養(yǎng)不良，還能篩查其他可能導(dǎo)致不利臨床結(jié)局的營養(yǎng)相關(guān)因素[6-7]。目前，營養(yǎng)支持小組(nutrition support team,NST)已成為國外比較成熟的營養(yǎng)管理形式，可以幫助病人獲取更加專業(yè)化的營養(yǎng)指導(dǎo)[6]。國內(nèi)相關(guān)研究將NST應(yīng)用于老年肝衰竭病人、胃癌病人及維持性血液透析病人中，結(jié)果顯示可明顯改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)[8-10]。本研究以此為背景，通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查聯(lián)合NST對(duì)肝硬化病人進(jìn)行營養(yǎng)管理，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年4月6日—2020年12月31日我院收治的161例乙型肝炎肝硬化病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[11]中乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院時(shí)間≥14 d；③溝通能力正常；④NRS 2002評(píng)分≥3分；⑤病人或親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)及精神障礙者；②經(jīng)口進(jìn)食障礙者；③合并各種可能導(dǎo)致營養(yǎng)代謝障礙的疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、甲狀腺功能異常等；④合并肝癌或其他惡性腫瘤病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合要求的161例病人分為觀察組80例和對(duì)照組81例。研究過程中15例病例脫落，其中觀察組5例(失訪3例，營養(yǎng)不耐受退出2例)，對(duì)照組10例(失訪5例，死亡3例，主動(dòng)退出2例)。最終完成研究的病人146例，觀察組75例，對(duì)照組71例。其中觀察組男43例，女32例；年齡20～55(47.65±4.51)歲；肝硬化Child-Push分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)30例，C級(jí)24例。對(duì)照組男41例，女30例；年齡25～63(48.75±5.35)歲；肝硬化Child-Push分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)29例，C級(jí)24例。兩組病人性別、年齡、文化程度及病情等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 于入院24 h內(nèi)完成NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病人營養(yǎng)狀態(tài)從4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。①測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。BMI<18.5 kg/m2判定為營養(yǎng)不良，17.0～18.4 kg/m2為輕度營養(yǎng)不良，16.0～16.9 kg/m2為中度營養(yǎng)不良，<16.0 kg/m2為重度營養(yǎng)不良。②評(píng)估近期(1～3個(gè)月)體重，體重下降>5%是在近期1～3個(gè)月內(nèi)則分別計(jì)3分、2分、1分。③評(píng)估膳食攝入情況，1周內(nèi)進(jìn)食量較從前是否減少，減少量分25%～50%、50%～75%、75%～100%，分別計(jì)1分、2分、3分。綜合上述3項(xiàng)為營養(yǎng)狀況評(píng)分，為0～3分4個(gè)檔次，取最高值1個(gè)即可。④按疾病嚴(yán)重程度評(píng)分1～3分，慢性疾病、不需要臥床病人計(jì)1分；需要臥床，如腹部大手術(shù)病人等計(jì)2分；機(jī)械通氣病人計(jì)3分；⑤年齡>70歲者加1分，否則不加分。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總分：營養(yǎng)狀況評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分，總分為0～7分，總分≥3分表示病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 對(duì)照組 病人采取自主營養(yǎng)攝入，住院期間接受常規(guī)營養(yǎng)評(píng)估及常規(guī)飲食指導(dǎo)。常規(guī)營養(yǎng)評(píng)估包括體重、年齡、白蛋白、血紅蛋白、口腔黏膜、牙齒等內(nèi)容，常規(guī)飲食指導(dǎo)包括飲食原則、食物種類、禁忌等內(nèi)容。每周進(jìn)行1次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)，并定期復(fù)查營養(yǎng)學(xué)和肝功能指標(biāo)、血氨、大便常規(guī)等。出院后接受常規(guī)的門診營養(yǎng)監(jiān)測(cè)，領(lǐng)取肝硬化病人飲食指導(dǎo)手冊(cè)。

1.2.3 觀察組 在常規(guī)的營養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)上啟動(dòng)NST進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)管理，具體方法如下。

1.2.3.1 成立NST NST由1名病區(qū)護(hù)士長、1名護(hù)理責(zé)任組長、1名營養(yǎng)師、2名住院部醫(yī)生、2名門診醫(yī)生、1名臨床藥劑師和若干名?？谱o(hù)士組成，其中前三者為小組核心成員。NST成員定期進(jìn)行培訓(xùn)及考核，查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)，進(jìn)行國內(nèi)外最新肝硬化營養(yǎng)管理的循證證據(jù)總結(jié)。成員組建微信群，共同探討、制訂營養(yǎng)管理方案，定期召開周會(huì)，及時(shí)評(píng)價(jià)病人營養(yǎng)管理的效果。

1.2.3.2 制訂營養(yǎng)管理方案 ①制訂量化配制的食譜：臨床醫(yī)生及營養(yǎng)師根據(jù)病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，結(jié)合營養(yǎng)指標(biāo)、肝功能情況、肝硬化分期等具體病情，評(píng)估各臟器的功能情況，參考個(gè)人飲食習(xí)慣，確定病人的營養(yǎng)需求量和營養(yǎng)供給的途徑，合理安排各種營養(yǎng)元素及熱量的攝入比例，制定1份為期1周量化配制的營養(yǎng)食譜。食譜以少量多餐為原則，在一日三餐的基礎(chǔ)上，適量安排上午、下午或睡前加餐。②發(fā)放食譜，監(jiān)督飲食：責(zé)任護(hù)士發(fā)放食譜，并制作飲食計(jì)劃表格，指導(dǎo)病人或家屬做好每餐進(jìn)食記錄；對(duì)病人進(jìn)行用餐后評(píng)估，記錄有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)。臨床藥劑師給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。最后，由大夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)、記錄病人每日總能量和總蛋白的攝入量。③開展多途徑健康教育：通過發(fā)放營養(yǎng)健康教育手冊(cè)、微信公眾號(hào)發(fā)布營養(yǎng)知識(shí)指引、肝硬化飲食科普小知識(shí)等方式，加強(qiáng)病人和家屬對(duì)營養(yǎng)重要性及營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的了解，提高病人的飲食依從性。④獲取家庭支持：責(zé)任護(hù)士積極與病人家屬進(jìn)行充分良好的溝通，告知其營養(yǎng)狀況對(duì)于疾病的重要影響，取得他們的配合，提高病人營養(yǎng)管理的依從性。⑤建立個(gè)人營養(yǎng)檔案：內(nèi)容包括病人的一般資料、病情資料、營養(yǎng)狀況及進(jìn)食情況等。

1.2.3.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)情況 定期(每7 d 1次、病情發(fā)生變化時(shí))對(duì)病人營養(yǎng)狀況進(jìn)行復(fù)評(píng)，密切監(jiān)測(cè)營養(yǎng)學(xué)和肝功能指標(biāo)、血氨、大便常規(guī)以及胃腸道反應(yīng)等，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果及時(shí)對(duì)食譜進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

1.2.3.4 門診常態(tài)化營養(yǎng)監(jiān)測(cè) 病人出院后由護(hù)理責(zé)任組長每周進(jìn)行1次電話或微信隨訪，監(jiān)督病人飲食的依從性，安排門診隨訪。門診醫(yī)生在病人復(fù)診時(shí)注重與病人溝通，詳細(xì)查看病歷、化驗(yàn)單、治療史及病人的飲食記錄表，根據(jù)病情需要隨時(shí)酌情調(diào)整飲食方案。

1.2.3.5 實(shí)施營養(yǎng)管理持續(xù)質(zhì)量控制 NST成員在本研究開始前均接受肝硬化疾病營養(yǎng)學(xué)方面的專家培訓(xùn)，考核合格后方能參與研究。研究過程中，NST核心成員每周隨機(jī)抽查營養(yǎng)管理措施落實(shí)情況，對(duì)營養(yǎng)管理工作進(jìn)行全程督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)異常和不足時(shí)，快速反饋并制定相應(yīng)對(duì)策，做到營養(yǎng)管理工作持續(xù)質(zhì)量控制與改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)學(xué)和肝功能指標(biāo)：分別于病人入組時(shí)采集營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和反映肝功能的主要指標(biāo)基線數(shù)據(jù)。研究期間每周復(fù)查兩組指標(biāo)，把握指標(biāo)變化趨勢(shì)。對(duì)比觀察營養(yǎng)管理12周后血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)等反映肝功能的重要指標(biāo)。②并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組病人在研究期間發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥的情況。

表3 兩組病人隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2 結(jié)果

3 討論

肝硬化病人常伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)不良又會(huì)加重肝功能的損害，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在肝硬化病人中的發(fā)生率高達(dá)65%～90%[12]。本研究入選肝硬化病人197例，經(jīng)NRS 2002篩查，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者161例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為81.73%，與現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)相符。研究顯示，肝硬化病人發(fā)生營養(yǎng)不良的一個(gè)重要因素為蛋白質(zhì)、能量攝入不足[13]。然而，目前臨床針對(duì)肝硬化的治療多關(guān)注于肝性腦病、腹膜炎、上消化道出血等并發(fā)癥的對(duì)癥處理上，多采用禁食、限鈉、限制蛋白質(zhì)攝入、抽放腹腔積液等方法，結(jié)果又會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良加劇[14]。因此，及早篩查肝硬化病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并給予有效的營養(yǎng)管理，有利于打破這一惡性循環(huán)。本研究中，在對(duì)肝硬化病人進(jìn)行保肝護(hù)肝、對(duì)癥支持治療的同時(shí)，全面、動(dòng)態(tài)地評(píng)估肝硬化病人的營養(yǎng)狀況，組建NST進(jìn)行營養(yǎng)管理，并且管理前對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，保證營養(yǎng)方案的正確實(shí)施。根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況及具體病情，調(diào)整蛋白質(zhì)、熱量等攝入比例，并制作成量化的食譜，便于病人理解，有助于提高飲食依從性。通過開展多途徑的健康教育，加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教，取得家庭支持，也有利于提高病人的依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人在營養(yǎng)管理12周后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)Hb、ALB、PA均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明該營養(yǎng)管理方式相對(duì)于常規(guī)的自主營養(yǎng)攝入能夠更好地改善肝硬化病人的營養(yǎng)狀況。

護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師及藥劑師合作的NST能為病人提供更加專業(yè)、細(xì)致的營養(yǎng)指導(dǎo)。由NST主導(dǎo)的營養(yǎng)管理能夠有效增加病人的營養(yǎng)攝入，提高病人的生存率[15]。本研究中，觀察組病人干預(yù)后肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因在于，本研究中的營養(yǎng)管理方案優(yōu)化了各種營養(yǎng)元素的配比，既減輕了肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，又滿足了機(jī)體的營養(yǎng)需要量；同時(shí)避免了因飲食不當(dāng)如進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物導(dǎo)致食管胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，以及因攝入過量蛋白質(zhì)或鈉、鉀等攝入不足誘發(fā)肝性腦病或自發(fā)性腹膜炎等。此外，管理過程中注重病人營養(yǎng)狀況及具體病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估，能依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整食譜，最大限度地滿足病人的營養(yǎng)需求。

綜上所述，針對(duì)肝硬化病人實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)支持小組主導(dǎo)的營養(yǎng)管理有助于改善肝硬化病人的營養(yǎng)狀況和肝功能，降低肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。需要指出的是，本研究樣本量較小，另外尚未對(duì)血氨、肌酐、尿素氮及住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行比較，在后續(xù)的研究中需要不斷完善。