馬金葉， 姜永紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院， 上海 200032)

小兒遺尿癥即西醫(yī)學(xué)單癥狀性夜遺尿，(nocturnal enuresis, NE)是指5歲以上的兒童持續(xù)3個月以上、每周至少2次夜間不自主排尿[1]。中國小學(xué)生遺尿癥的發(fā)生率為4.6%[2]，夜間遺尿事件的不斷發(fā)生不僅使患兒的生活質(zhì)量受到影響[3]，而且患兒自尊心、自信心等方面均會受到影響，甚至嚴(yán)重影響患兒的心理健康[4]。西醫(yī)對于小兒遺尿的治療是以遺尿報警器或去氨加壓素、抗膽堿能藥物為主，這些治法起效快、針對性強，但停藥后復(fù)發(fā)率高，中醫(yī)藥在治療本病方面經(jīng)驗豐富，療效明顯。

徐氏兒科起源于滬上，經(jīng)徐杏圃、徐小圃、徐仲才幾位先生相傳，以兒科擅長兼治內(nèi)科雜病，尊崇經(jīng)典，鉆研《傷寒》。徐小圃、徐仲才臨證重視扶助陽氣，善以“溫陽法”治療兒科疾病且屢起沉疴，療愈無數(shù)。文章總結(jié)了徐氏兒科治療下元虛寒型遺尿癥的經(jīng)驗。

1 下元虛寒型遺尿的病機闡發(fā)

徐氏認(rèn)為小兒遺尿基本病機為下元虛寒，主要責(zé)之于腎，可與脾相關(guān)。

南宋·陳文中認(rèn)為“小兒元陽為本”，徐氏亦認(rèn)為陽氣對于小兒生長發(fā)育、御邪愈病十分重要。腎寓元陰元陽，而腎陽為一身陽氣之根源。腎為先天之本，主水司開闔，與水液代謝直接相關(guān)；膀胱為津液之腑，藏溺、貯排小便，與腎相表里，膀胱正常氣化依賴腎陽溫煦、蒸騰的推動作用。如小兒先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)或病中藥傷、病后虛弱，致腎陽不足，下元虛冷，封藏失職，不能溫煦，膀胱失養(yǎng)，氣化無權(quán)，尿道失約則小便自遺。

脾主運化為后天之本?！鹅`樞·口問》中提到“中氣不足，溲便為之變”，溲即小便，指出中氣不足則小便以及大便異常。脾胃為樞，脾胃影響著一身氣機的升降上下、出入表里。氣行則水行，故而一旦脾胃失司致水濕之患。氣能攝津，中氣不足則氣不能固，亦可水道失約?！毒霸廊珪みz溺》中說：“惟是水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然[5]509”，脾氣充足與否也是造成遺尿的一個重要因素。如小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，體質(zhì)虛弱，脾氣不運，水液失調(diào)，脾氣不足，水道制約無權(quán)，津液不固亦可發(fā)為遺尿。

脾腎又密切相關(guān)，正如《醫(yī)學(xué)啟源·卷之上》中言：“又脾虛，則精不勝，元氣乏力”[6]，一方面脾之運化有賴腎陽的推動，另一方面腎陽盛衰又依賴脾氣散精的滋養(yǎng)。故遺尿患兒多表現(xiàn)為睡中小便不自知，量多清長，或一夜多次遺尿，冬天加重，神?；蛏袂樱泛珱?，平素易感，納差便溏，或病程較長，舌潤脈軟。

2 溫固法之理法

2.1 徐氏溫陽之立法依據(jù)

兒科溫陽學(xué)派最早源于南宋·陳文中，其認(rèn)為“小兒元陽為本”，提倡“溫養(yǎng)正氣”“固養(yǎng)元陽”。徐氏兒科秉承其理念，認(rèn)為小兒“稚陰”“稚陽”，具有“肉脆、血少、氣弱”的生理病理特點，重視固護小兒陽氣。陽氣對于小兒生長發(fā)育、御邪愈病十分重要。人身立命就是靠著“坎中一絲真陽”。徐小圃汲取名醫(yī)祝味菊“氣足則抗能旺盛，陽和則抗力滋生”的理念，提出“陰為體，陽為用。陽氣既是生命活動的動力，又是人體抗病的主力”[7]226。故徐氏父子治療兒科疾病時注重固護陽氣，常施以溫法，鼓動陽氣祛邪外出，使病體向愈；注重溫陽扶正，善用附子、麻黃等品，具有鮮明的流派特征。

2.2 溫固法之內(nèi)涵

徐氏重視扶陽，在臨證中用藥靈活，注重配伍，常將附子與它藥同用，可歸納為溫固、溫潛、溫解、溫培、溫清、溫泄、溫化、溫和、溫滋之“溫陽九法”。溫固法即溫陽扶正、固澀二便。徐氏常用附子配伍澀腸止瀉藥以治療小兒泄瀉或附子配伍縮尿藥治療小兒遺尿[8，9]。

2.3 溫固法之方藥

徐氏認(rèn)為小兒遺尿多由下元虛寒所致，故治療以溫固下元為主，常用“溫固法”。我們總結(jié)徐小圃治療小兒遺尿之醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)常選用附子、桑螵蛸、益智仁、茯神、龍骨、牡蠣、菟絲子、覆盆子、沙苑子等藥物。組方由《證治準(zhǔn)繩》之固脬丸和《本草衍義》之桑螵蛸散化裁而來?！蹲C治準(zhǔn)繩·類方》中固脬丸由菟絲子二兩、茴香一兩、桑螵蛸半兩、炮附子半兩、戎鹽二錢五分組成，制成梧桐子大小丸劑，治療虛寒小便不禁[10]。《本草衍義·卷之十七》中桑螵蛸散，由桑螵蛸、遠志、菖蒲、龍骨、人參、茯神、當(dāng)歸、龜甲醋炙組成，上藥各一兩制為末，夜臥時人參湯調(diào)下二錢，以治女勞膏淋[11]。茴香味辛性溫，善理氣止痛，祛寒止痛，李中梓認(rèn)為其“雖辛溫快脾，亦能耗氣”。戎鹽味咸、性寒，咸走血而寒勝熱，不宜入此方治療遺尿，故組方時減去茴香、戎鹽，遠志、菖蒲、人參、白蓮須則視小兒脈癥隨證加減選用。

2.3.1 附子桑蛸溫腎補陽 固脬丸中附子用量與桑螵蛸相等，旨在著重溫腎補陽。附子味辛甘，性大熱，能夠補火助陽，其氣親下補下焦陽虛?！侗静菡x》謂附子：“通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外”[12]，故附子可消下元虛寒，止二便遺失。徐氏倡導(dǎo)扶陽溫補，而附子一味則是溫腎扶陽之首選。徐小圃強調(diào)附子應(yīng)用盡用，常謂“若疑懼附子辛熱而舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔”[7]250。如見神疲、色白光、肢清、脈軟、舌潤、小便清長、大便溏泄等癥一二，即可選用附子。附子內(nèi)服熟用較為馴良，其經(jīng)過嚴(yán)格的炮制流程，再經(jīng)先煎久煎之后毒性大部分已被破壞，本身治療作用仍在。徐氏用量常在9 g以上，應(yīng)用附子只要審證明確、煎煮得當(dāng)，不會產(chǎn)生副作用。桑螵蛸為桑上螳螂所生之子也，味咸、甘、性平，固精縮尿，補腎助陽，其補腎之力強，為治療虛損、益精、遺溺等要藥不可或缺。其為肝腎命門藥也，功專收澀。桑螵蛸標(biāo)本兼顧，腎氣既固水道得以制約。其為歷代醫(yī)家治療腎虛不固之遺尿常用藥，附子、桑螵蛸合用溫陽補腎，補虛縮尿。

2.3.2 益智茯神，溫脾養(yǎng)心 因小兒機體不同于成人，在生長發(fā)育的過程中更為需要營養(yǎng)物質(zhì)，徐氏認(rèn)為只有脾運健旺、命火充盛時，才能充實身形，溫煦機體，故在溫腎固攝的同時兼顧溫脾益氣，使脾腎相資。而心為君主之官，《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。[13]”人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅都在心神的主宰和調(diào)節(jié)下協(xié)調(diào)運作，完成整體生命活動。如脾陽不足、脾氣不運則不能益心氣，心氣不足則神失所養(yǎng)，神明失用，睡中小便不知，醒后方覺已發(fā)生遺尿。益智仁味辛、性溫，善溫脾暖腎、縮尿固精。李時珍于《本草綱目·草部》謂其主治“遺精虛漏，小便余瀝，益氣安神，補不足……益脾胃，理元氣……冷氣腹痛，及心氣不足”[14]。益智仁辛溫益陽，溫脾和中，故而益氣、土中益火、氣足則心神安。其味辛，行多補少，單用恐有耗氣散氣之嫌，故應(yīng)用益智仁實配伍益氣之藥?！秼胪賳枴みz尿》認(rèn)為治療小兒遺尿益智仁不可或缺，又附方以益智仁配伍茯苓、茯神[15]。茯神味甘淡、性平，為茯苓中間抱有松根者，故入心脾二經(jīng)，治心虛神疲、開心益智，可溫養(yǎng)心神。茯神較茯苓健脾益氣更添益心寧神之功，徐小圃為精簡組方，用茯神配伍益智以溫脾養(yǎng)心。

2.3.3 龍骨牡蠣，收斂固澀 龍骨味甘澀、性平，其善固澀主收斂，可療自汗、盜汗、久泄、便數(shù)等癥。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·龍骨解》言其：“質(zhì)最黏澀，具有翕收之力，故能收斂元氣，鎮(zhèn)安精神，固澀滑脫”[16]371。牡蠣咸而微寒，可斂陰潛陽，止汗固精，尤善斂澀。生牡蠣善平肝潛陽，軟堅散結(jié)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·牡蠣解》謂：“若專取其收澀可以煅用……因煅之則其質(zhì)稍軟，與脾胃相宜也。[16]373”若收斂固澀，治小兒遺尿者宜取煅牡蠣，龍骨、牡蠣配伍則收澀小便之力更勝?！冻嗨椤みz溺門》中雞腸草湯亦取龍骨、牡蠣配伍以治小便不禁或遺尿，故溫固法中取龍骨、煅牡蠣聯(lián)用，以強收斂固澀之功。

2.3.4 三子角藥，固精縮尿 菟絲子、覆盆子、沙苑子種仁類中藥配伍補腎固精縮尿。菟絲子味甘性溫，其平補腎中陽氣、固陽益陰，善補下元虛冷，添精益髓；覆盆子、沙苑子味甘性溫，均善溫腎固精。而覆盆子味酸，長于固精縮尿，正如《本草衍義·卷十八》言之：“益腎臟，縮小便，服之，當(dāng)覆其溺器，如此取名”[11]119；沙苑子偏溫，功善溫腎益精，配伍甘澀之蓮須、龍骨、牡蠣等有金鎖固精丸之意，更添益腎固精之意。

2.3.5 審證明確，靈活加減 審證明確，靈活加減，才能效如桴鼓。如小兒病后虛熱初除，如見自汗、乏力、舌潤、脈軟等癥，可加桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，白蓮須清心肺虛熱；如病后氣陽下虛，兼見舌光、唇腫、口臭、脈數(shù)等陰虛熱熾熱之癥，可加石斛、天花粉、蛤粉，烏梅；如小兒生長發(fā)育遲緩，見遲鈍健忘，乏力厭食，可加遠志、菖蒲、人參、當(dāng)歸。

3 溫固法之傳承延續(xù)

3.1 現(xiàn)代兒童體質(zhì)變化

古今之時異也，如《幼幼集成·凡例》論曰：“古方今病，每多齟齬，是故聊為刪訂，非敢輕前人而執(zhí)己見，蓋亦因時制宜之用也。[17]”古今寒溫氣候、小兒稟賦、生活方式等均有較大差異，而溫固之法應(yīng)依據(jù)時代變化而發(fā)展。現(xiàn)代小兒多嬌養(yǎng)于室，靜坐少動，然“動則生陽，靜則生陰”，其如溫室之花更易催之。社會競爭顯著，壓力以及焦慮滲透至幼兒，憂慮傷神，眠晚欠安，耗氣傷血，折損元陽。又或貪涼飲冷，或抗生素濫用則陽氣伐傷。然而時代進步，父母養(yǎng)護倍加精細精心，飲食營養(yǎng)，故小兒雖生陽氣不足之癥，然又不致虛寒過重。

3.2 溫固新方組方配伍

姜永紅為徐氏兒科第五代傳人，繼承徐氏兒科學(xué)術(shù)理念，結(jié)合現(xiàn)代兒童體質(zhì)特點，對徐氏兒科治療小兒遺尿的處方進行了加減化裁。認(rèn)為“溫固法”之“溫”為運用甘溫之品，溫存以養(yǎng)?！肮獭眲t一方面固精縮尿收澀，另一方面因“氣能攝津”，益氣固攝，故治療小兒遺尿溫腎固澀，益氣調(diào)肺，開竅醒神，擬制鹿桑止遺方。方選鹿角霜、桑螵蛸、補骨脂、龍骨、茯神、黃芪、益智仁、覆盆子、金櫻子、菟絲子、菖蒲、遠志、炙麻黃、雞內(nèi)金、山藥，該組方較徐小圃治療小兒遺尿組方而言，溫補輕緩，更添補氣之力。

3.2.1 治療稍減溫陽之力 易徐氏方中附子為鹿角霜。鹿為陽獸，鹿之陽氣上聚化為鹿角，補腎陽益精血之力尤強。鹿角熬制鹿角膠后剩余的骨渣即為鹿角霜，其補陽力偏弱，不同于金石草木燥熱，少火生氣能使陽氣源源不斷。《得配本草·卷九》中言之：“通督脈之氣舍，達奇經(jīng)之陽道……治石淋，止遺尿”[18]，通過振奮一身之陽而止遺尿。鹿角霜為血肉有情之物，味重滋補，補腎助陽，陰陽兩虛皆宜。其經(jīng)細銼炒碾，性添收澀?！侗静菪戮帯ぞ碇濉费云洌骸皩Ｖ够瑸a”[19]，收澀小便。鹿角霜溫陽兼以收澀，為精簡組方便減去煅牡蠣。

3.2.2 繼承溫腎暖脾之法 補骨脂溫腎暖脾，固精縮尿，其味辛苦、性溫，歸脾、腎經(jīng)，為歷代治療遺尿之要藥，有破故紙散傳世。張介賓以鞏堤丸治療小便不禁時亦用補骨脂以溫脾益腎。繆希雍于《本草經(jīng)疏·卷九》有云：“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”[20]，其補腎中真陽以生脾土，使先天與后天相接。該方將重溫之附子易為鹿角霜，溫補之力大減，故而以補骨脂、益智仁增補溫陽之力，且兼顧固精縮尿。

3.2.3 更添益氣調(diào)肺之用 姜永紅認(rèn)為小兒遺尿除與脾腎密切相關(guān)外，還與肺體虛、肺之宣發(fā)、肅降功能失常有關(guān)。如秋冬風(fēng)寒之邪易外襲閉肺，使小兒肺失宣降、水液失布更易發(fā)為遺尿。肺腎二臟也容易相互影響，肺腎五行金水相生，肺虛有病生水乏源，肺金殃及腎水，肺氣無權(quán)則腎虛不固而致遺尿，如哮喘、反復(fù)外感、體質(zhì)瘦弱小兒易患遺尿。正如《景岳全書·遺溺》中論曰：“治水必須治氣，治腎必須治肺”[5]510，故以山藥、黃芪健脾益肺，脾復(fù)健運，肺得宣肅，腎復(fù)固攝，水液代謝恢復(fù)正常，遺尿可止。另以雞內(nèi)金縮尿止遺，健胃消食，助脾運化。

3.2.4 調(diào)補心腎、開竅醒神 臨床常有患兒因熟睡不能喚醒而睡中遺尿。腎陽不足，脾運化無力，清陽不升，濁陰不降，心竅被蒙，心失所養(yǎng)，神明失用，睡中小便不知醒后方覺則發(fā)生遺尿；菖蒲味辛性溫，其氣芳香，《本草害利·心部藥隊》言其“宣五臟，開心孔，利九竅”[21]，故可辛溫達氣，除心神迷塞；遠志味苦、性溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧”其溫能補腎益精，又除心腎邪氣，上濡清竅，下行二便；菖蒲、遠志性用略同，共奏開心醒神之功。原發(fā)性遺尿與個體不能及時醒來或不能控制膀胱收縮有關(guān)。兒童覺醒困難，大腦對膀胱刺激信號不敏感[22]?，F(xiàn)代研究表明，菖蒲揮發(fā)油具有興奮中樞的作用[23]，故方中以菖蒲、遠志促進患兒覺醒。

3.2.5 麻黃一味宣肺醒魄 小便為泌別之水液，滲入膀胱以出者。而水液代謝受肺、脾、腎三臟共同作用并以三焦為通道輸布全身。肺宣發(fā)肅降失常則全身氣機紊亂，水液失調(diào)，三焦不利，腎氣化失職，膀胱失約而見遺尿。李中梓于《雷公炮制藥性解·卷之二》謂麻黃：“味甘苦，性溫?zé)o毒，入肺。心、大腸、膀胱四經(jīng)。主散在表寒邪，通九竅，開毛孔。[24]”徐氏兒科尤善用麻黃，認(rèn)為其宣降肺氣、辛溫散寒、通調(diào)水道，既可升發(fā)清陽又可促進疏理三焦。姜永紅認(rèn)為“魄”主能動?！额惤?jīng)·天年常度》引：“形之靈曰魄，魄內(nèi)自有陽氣，氣之神曰魂?；昶?，神靈之名，初生時耳目心識手足運動，此魄之靈也。[25]”肺主氣藏魄，肺氣調(diào)和則藏魄功能正常，則一身神識、知覺、行動協(xié)調(diào)。如肺氣郁閉，魄在小兒睡眠時深沉不動，則產(chǎn)生尿意時不能覺醒發(fā)為遺尿。姜永紅在此方中活用麻黃以浮散輕飄，宣散衛(wèi)氣，興奮魂魄。而現(xiàn)代藥理認(rèn)為，麻黃中的麻黃堿可以促進中樞神經(jīng)興奮[26]和覺醒，龍骨、茯神寧心安神，又使麻黃不至過度興奮。

4 典型病案

運用徐氏溫固法治療小兒遺尿癥病案1例。楊幼，7歲，自幼兒時期至今每周不自主排尿數(shù)次。初診時患兒每周不自主排尿4～5行，尿后難醒，夜間小便清長量多。日間小便次數(shù)正常，無尿急，日常飲食飲水正常。平素易感，四肢涼，面色欠紅潤，善忘，納差，見其神疲形瘦，大便質(zhì)軟，有時不成形，舌淡紅，苔薄白，脈細軟。組方：鹿角霜6 g，桑螵蛸5 g，補骨脂5 g，龍骨9 g，益智仁5 g，菟絲子6 g，枸杞子6 g，覆盆子5 g，金櫻子6 g，雞內(nèi)金5 g，黃芪6 g，茯神6 g，山藥9 g，白芍6 g，遠志3 g，炙麻黃3 g，14劑水煎服。

二診時：每周遺尿次數(shù)減為1～2行，尿后偶可自醒，頭身汗出較多，胃納改善，舌淡紅，苔薄白，脈細，上方去補骨脂、炙麻黃，加石菖蒲6 g、浮小麥6 g，再予14劑水煎服。

三診時：患兒夜間安眠，偶有起夜小便。遺尿止，諸癥平，囑其更服1周以鞏固藥效。隨訪患兒后未再發(fā)遺尿，面潤神清。

按：患兒日常飲水正常，睡前控制飲水不能改善睡中小便，遺尿頻繁。結(jié)合其癥狀表現(xiàn)，辨證屬下元虛寒之證。首診給予鹿桑止遺方加枸杞、白芍，全方溫陽與固澀并用，先天與后天并補，腎陽虛得補，氣充血行，神竅得通。二診時患兒遺尿減少，尿后偶可自醒。上方已效，小便量減少，多汗，故去麻黃加浮小麥以微微收汗，以防傷及津液，加石菖蒲以開竅醒神，其與遠志、龍骨合用取孔圣枕中丹之意，以補腎益智，醒神強志。而后效佳守方，患兒陰平陽秘，氣血調(diào)和，臟腑平衡。生活調(diào)養(yǎng)上，囑家長對患兒心理進行悉心疏導(dǎo)，家庭管理上協(xié)助患兒睡前控制飲水，日間適當(dāng)憋尿鍛煉膀胱容量，勿白天玩耍、勞累過度；最后，適當(dāng)增加運動以助調(diào)整體質(zhì)，強健體魄。

5 總結(jié)

兒科自古被稱為“啞科”，治療難度大，辨證需謹(jǐn)，用藥當(dāng)慎，參機變，知變通，切勿犯“虛虛實實”之謬誤。徐氏兒科歷經(jīng)一個多世紀(jì)的積淀，形成了具有特色的學(xué)術(shù)思想體系，其溫陽之法獨樹一幟，在兒科臨證時用藥果敢又善與其他治法融會變通。治療小兒下元虛寒不固之遺尿時，其核心總歸是腎陽虛弱，膀胱虛冷，不能制約。徐氏兒科治療謹(jǐn)受此病機，同時結(jié)合小兒體質(zhì)特點選方遣藥，并不一味溫補，而是熟稔溫藥之藥性，同時溫脾益氣以調(diào)補脾腎，配以潛陽以專溫下，再以收斂固澀治標(biāo)，佐以養(yǎng)心開竅藥以促醒，悉心配伍，調(diào)補固護陽氣使陰平陽秘，在臨床上應(yīng)用取效良佳。