任潤媛， 雷 剛， 任全偉， 趙顏俐

(重慶市中醫(yī)院， 重慶 400021)

神經(jīng)性耳鳴是臨床常見病多發(fā)病，該病以患者在無外界刺激(聲源或電刺激)的環(huán)境中自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音為主要表現(xiàn)，常伴聽力減退[1]，睡眠質(zhì)量下降[2]甚至出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀[3]，在一定程度上對人們生活造成了困擾。耳鳴的治療一直是世界難題，西醫(yī)目前仍缺乏有效的治療手段，而中醫(yī)學(xué)在對耳鳴一病的診治方面具有一定優(yōu)勢[4-8]。根據(jù)目前相關(guān)文獻(xiàn)[9，10]報道，臨床上耳鳴的治療容易拘囿于從“腎”論治，從而束于“益腎聰耳”之桎梏。我們通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分耳鳴患者辨證屬“痰瘀滯絡(luò)證”，臨床采用“理中化痰，祛瘀通絡(luò)”法治療該病可取到滿意療效。筆者將分別從病機(jī)、辨證要點、治法方藥、典型醫(yī)案來進(jìn)行論述。

1 “脾胃不足，痰瘀滯絡(luò)”為主要病機(jī)

通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，“痰瘀滯絡(luò)”型耳鳴患者臨床不在少數(shù)，此類患者耳鳴發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)在于“脾胃不足，痰瘀滯絡(luò)”。其中“脾胃不足”為疾病之本，“痰瘀滯絡(luò)”為發(fā)病之標(biāo)。此“脾胃不足”為廣義范疇，既包括脾胃“虧虛”(尤以氣虛最為常見)，亦涵蓋中焦“失運(yùn)”，具體病機(jī)闡述為以下兩方面。

1.1 脾胃氣虛，耳竅失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“谷氣通于脾……六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！笨梢?，脾胃之氣在充養(yǎng)臟腑、九竅方面發(fā)揮著重要作用?！捌⑽改嗽?dú)庵尽?，即脾胃是充養(yǎng)人體元?dú)庵慈?，脾胃之氣充足元?dú)獠拍艿靡宰萄a(bǔ)，血得以化生，經(jīng)絡(luò)得充，臟腑得養(yǎng)，九竅通利。若中焦氣虛則陰血化生乏源，經(jīng)脈空虛則耳竅失養(yǎng)可發(fā)為耳鳴?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》中云：“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病。”因氣帥血行，氣旺則血自循經(jīng)，若中焦氣虛則運(yùn)血乏力，日久必致血行瘀阻。正如張景岳在《景岳全書·脅痛》中所言：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”[11]；又因氣能推動津液運(yùn)行，如《素問·厥論篇》中言：“脾主為胃行其津液”，脾胃氣虛則津液輸布失常，日久則痰濁內(nèi)生。若痰瘀互結(jié)于清空之耳竅，阻于耳絡(luò)則致耳鳴如蟬。“虛”“痰”“瘀”3種病理因素相互交織、相互影響，形成虛實夾雜、本虛標(biāo)實之證。

1.2 脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，日久化為陰火，上乘耳絡(luò)

“脾胃不足”除指脾胃氣虛外，還應(yīng)包括脾胃運(yùn)化功能上的“失?！保^脾失健運(yùn)，胃失和降。中焦脾胃在津液的輸布、精微的化生方面起到了關(guān)鍵作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！比糸L期飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，或久居濕地，濕邪困脾，阻礙脾的正常運(yùn)化功能，則脾“不能為胃轉(zhuǎn)輸津液”，致飲入于胃，不能被正常轉(zhuǎn)化為人體所需之津液，聚而生濕，化腐成痰。內(nèi)生痰濕易阻礙中焦陽氣運(yùn)行，氣機(jī)一旦阻滯氣滯則血留而不行，輕則為郁，重則為瘀。正如《奇效良方·脹滿門》云：“氣道壅塞，氣化濁血”[12]，痰瘀阻于耳竅發(fā)為耳鳴。

此外，因濕性重濁常流注下焦阻滯氣機(jī)，日久則郁而化火，此郁火即“陰火”[13-15]。因火性炎上，陰火(郁火)易挾中、下焦?jié)駶嵘铣?，正如《?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》云：“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”[16]。濕濁與火熱交蒸于上，蒙閉清竅，一則火熱煉灼津液而生痰濁，進(jìn)一步閉阻耳竅；二則濕熱久羈，由氣分深入血分，正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》所云：“熱之所過，血為之凝滯”，火熱蒸灼陰血，血為之凝煉成瘀，滯于局部耳絡(luò)。痰瘀具為有形之陰邪，與無形之陰火相合阻于耳竅形成耳鳴。

2 辨證要點關(guān)鍵在脈象及舌象

痰瘀滯絡(luò)型耳鳴的辨證主要依據(jù)脈象及舌象，其中尤以脈為重。根據(jù)偏重于痰結(jié)或瘀滯的不同，臨床主要分為兩大類脈象，若耳鳴偏于痰結(jié)者，臨床脈象以滑脈為主兼帶澀象。其中滑而有力者偏實，滑而少力者偏虛；若耳鳴偏于瘀滯者，臨床常見澀脈或弦脈，可兼帶細(xì)或滑象。舌象則根據(jù)瘀滯程度由輕致重常分為舌色不榮、舌色偏暗、舌下絡(luò)脈迂曲、舌紫暗邊有瘀點或瘀斑。舌體常見胖大或邊有齒痕；舌苔多為膩苔，以白膩為主，黃白相間或黃膩提示陰火挾濕濁上犯。部分患者常伴有耳聾，耳中悶脹、頭重頭昏或頭暈?zāi)垦?、胸脘滿悶、寐差夢多、煩躁、口膩等，因痰瘀痹阻耳竅耳竅不通，故聽力下降，或耳中悶塞感；因痰濁上蒙，清陽不升，故頭昏頭重，或頭暈?zāi)垦＃蝗籼禎崦杀涡仃杽t胸悶；因痰瘀均為陰邪，阻于陰分則夜間陽氣不能內(nèi)斂，故寐差夢多；中焦為氣機(jī)升降之樞，痰阻氣機(jī)則煩躁；若濕熱上蒸則口中黏膩不爽。

3 “理中”以治本，“化痰祛瘀”以治標(biāo)

在痰瘀滯絡(luò)型耳鳴的治療上，由于發(fā)病根本在于中焦脾胃不足，故治療當(dāng)以“理中”為基礎(chǔ)。此“理”字主要包括以下三層內(nèi)涵，一是補(bǔ)益中氣。偏于脾胃氣虛者，“虛者補(bǔ)之”，當(dāng)以甘溫補(bǔ)益中氣為要；二是鼓動脾陽。偏于中焦運(yùn)化失常、濕濁內(nèi)生阻礙氣機(jī)者，當(dāng)以鼓動脾陽、行氣燥濕為主；三是醒脾開郁。若因脾運(yùn)不健、濕郁中、下焦、化火上沖者，則應(yīng)醒脾開郁，清火降逆。在“理中”基礎(chǔ)上兼以化痰祛瘀，達(dá)到標(biāo)本同治的作用。其具體治法及常用方藥如下。

3.1 氣虛痰瘀者，當(dāng)益氣養(yǎng)血，化痰祛瘀

脾胃虧虛，耳竅失養(yǎng)，氣虛痰瘀的耳鳴患者，臨床常常表現(xiàn)為耳鳴持續(xù)，聲調(diào)低沉，時輕時重，常伴乏力懶言、頭暈，且頭暈程度與耳鳴聲響成正比。舌淡或舌色不榮，苔白膩，脈細(xì)澀。此類患者以氣虛為本，痰瘀為標(biāo)，治療以益氣養(yǎng)血、化痰祛瘀，尤其需注意處處顧護(hù)脾胃，一則以健脾益氣為本，重用黨參、炙黃芪、白術(shù)之類；二則化痰、活血通耳絡(luò)以治其標(biāo)，常投以陳皮、法半夏行氣燥濕化痰，桃仁、紅花、丹參、川芎、凈山楂活血化瘀，其中山楂與黃芪、黨參等甘味藥物配伍，能起到張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到的“化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣”[17]之功效。此外，臨床選擇活血化瘀之藥時，應(yīng)當(dāng)注意切誤過用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等行氣破血之品，以防耗氣傷脾；三則需少佐行氣之品，一方面以砂仁、木香之類行中焦之氣，以防補(bǔ)益之品壅滯氣機(jī)，取其補(bǔ)中寓通之意；另一方面佐以石菖蒲，取其芳香辛散，能宣通局部耳絡(luò)之氣，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述石菖蒲具有“通九竅，明耳目”[18]之功。

3.2 氣滯痰瘀者，當(dāng)燥濕豁痰，行氣祛瘀

中焦失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)受阻，血行不暢，日久痰瘀互結(jié)，此類患者常表現(xiàn)為耳鳴高亢，如吹風(fēng)樣或如蟬鳴，耳鳴聲安靜尤甚，時輕時重，常伴胸脅滿悶不舒，大便稀溏，舌暗紅或有齒痕，苔膩、舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。在治療上，正如《金匱要略·痰飲病》所云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，痰、瘀皆為陰邪，用藥當(dāng)以辛溫為主，既能鼓動脾陽恢復(fù)運(yùn)化，又可溫化痰濕、推動血行。臨床處方常以干姜、桂枝、炮附子辛溫鼓動中陽為主，合法半夏燥濕豁痰，壯順脾氣。配以茯苓、陳皮健脾行氣滲濕，再酌加桃仁、紅花、川芎、丹參之類增強(qiáng)活血化瘀之力，加石菖蒲以通利耳竅，全方氣、血、水三者兼顧，痰瘀同治。臨床研究已證實，祛瘀豁痰法治療耳鳴的療效及安全性[19，20]。

3.3 陰火上乘者，當(dāng)醒脾開郁，清火降逆

脾失健運(yùn)，濕濁下注，郁而化火，陰火上炎之耳鳴者常表現(xiàn)為蒸蒸燥熱，耳鳴高亢如蟬鳴，伴耳悶塞感，頭重頭昏，常伴口渴咽干、飲水不多，少腹脹滿、大便黏膩不爽，舌暗，舌尖紅，苔黃膩、舌下絡(luò)脈迂曲或舌邊瘀點，脈滑數(shù)而常帶弦象。由于陰火形成根源在于中焦失運(yùn)、濕郁化火上沖所致，因中焦失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，本應(yīng)溫助中陽以除濕化濁，但濕郁化火，若過用溫燥之品則未免助火傷陰；而若過用苦寒瀉火之品，亦有傷陽礙濕之弊，當(dāng)醒脾開郁，溫清并行。臨床上多用芳香之品如藿香、佩蘭、白豆蔻、砂仁等醒脾化濕為主，又常以辛溫燥濕之法半夏、蒼術(shù)配伍苦寒降火之黃芩、黃連、梔子，辛苦合擬寒溫并用，起到通陽開郁、清火降逆的效果。佐以地龍，兼入水分及血分，用意有二，一則該藥咸寒走下，取其利濕降火之功；二則地龍味辛善走竄，取其通絡(luò)化瘀之力。因耳絡(luò)之瘀為火熱灼津煉血而成，故多選用涼血活血之品，如丹參、牡丹皮、赤芍之類，酌加蘆根、葛根、天花粉、生地等，既甘寒養(yǎng)陰生津又不滋膩礙脾助痰。

4 典型病案

王某，女，47歲，2021年5月10日初診：主訴左耳耳鳴伴左耳悶塞感1年余，加重半年?；颊?余年前無明顯誘因出現(xiàn)左耳耳鳴，耳鳴響度較小呈間斷性 “嗡嗡”聲，安靜時明顯，伴左耳悶塞感，自覺聽力無明顯下降，患者未予重視及治療。近半年來耳鳴進(jìn)行性加重，由間斷發(fā)作變成持續(xù)性，響度逐漸增大，呈“蟬鳴”音，休息后緩解不明顯，伴左耳悶塞感，聽力較右耳有所下降，患者自行服用中成藥后未見改善。刻診癥見患者神清，精神欠佳，左耳耳鳴呈持續(xù)性蟬鳴音，耳鳴午后加重，伴左耳悶塞感，自覺聽力稍下降，時有午后頭面烘熱，常覺乏力、口干但飲水不多，納欠佳、眠差難以入睡，大便不暢2～3 d一行，常有解之不盡之感，小便量少色黃。其舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔黃膩，舌面少津，脈弦滑，辨證屬陰火上乘、痰瘀滯絡(luò)，治宜醒脾開郁、清火降逆。處方如下：藿香10 g，白豆蔻10 g，蒼術(shù)20 g，法半夏12 g，黃芩12 g，茯苓20 g，梔子15 g，生地12 g，地龍20 g，丹參15 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，葛根30 g，7劑水煎服，每日1劑。1周后復(fù)診，患者自訴耳鳴時有減輕，耳悶塞感稍好轉(zhuǎn)，午后烘熱減輕，納眠仍欠佳，小便色黃。前方基礎(chǔ)上去生地加雞內(nèi)金20 g，酸棗仁25 g，白茅根10 g，再予7劑。藥后復(fù)診患者耳鳴響度減小，悶塞感緩解，午后烘熱發(fā)作頻率明顯降低，納眠較前改善，故前方去梔子減黃芩為9 g，加砂仁15 g，黃芪20 g，7劑水煎服。此后在此基礎(chǔ)上隨證加減化裁，調(diào)理2月余后耳鳴及耳悶塞感完全消失。

按語：此患者耳鳴病程較長，主要表現(xiàn)為持續(xù)性蟬鳴午后加重，伴耳悶塞感。因脾運(yùn)不健，津液不能正常轉(zhuǎn)輸，津不上承，故口干但飲水不多；濕濁內(nèi)生，阻滯中焦氣機(jī)則飲食欠佳；濕濁流注下焦，阻滯下焦氣機(jī)，故大便不爽，小便量少，中、下焦?jié)駶嵊舳鹕蠜_頭面，因日晡為陽明主時，陽明為多氣多血之經(jīng)，陽熱與郁火相合則熱更甚，故午后頭面部烘熱，且午后耳鳴加重。上沖之陰火進(jìn)一步灼津煉血形成痰瘀阻于耳竅，故耳部悶塞，舌脈亦為痰瘀互結(jié)之征。雖有乏力，但結(jié)合舌脈可知此非氣虛，乃是濕濁蒙蔽清竅、氣機(jī)不暢所致，故治以“醒脾開郁，清火降逆”。處方以藿香、白豆蔻、蒼術(shù)芳香醒脾，法半夏、黃芩、梔子辛開苦降以化痰瀉火，再酌情配伍涼血活血、通絡(luò)開竅之品。三診時患者陰火已去之八九，恐過用苦寒傷及中焦陽氣，故減清熱之力，以黃芪、砂仁溫中健脾，顧護(hù)脾陽。

5 結(jié)語

耳竅聰敏，以脾胃為基。相關(guān)研究表明，耳鳴患者同時患有脾胃系器質(zhì)性疾病者占52. 5%，其脾胃功能平均得分與健康成人比較明顯升高，且脾胃功能得分與耳鳴的嚴(yán)重程度有關(guān)[21]。若脾胃氣虛，化源乏力，或中焦失運(yùn)，氣機(jī)阻滯，或脾失健運(yùn)，陰火內(nèi)生，皆可致痰瘀滯于耳絡(luò)，耳竅失于通利產(chǎn)生耳鳴。針對“脾胃不足，痰瘀滯絡(luò)”之病機(jī)，在治療上當(dāng)以“理中”為主，兼以“化痰祛瘀”。臨床應(yīng)當(dāng)認(rèn)真體悟舌象及脈象，結(jié)合不同癥狀靈活辨證施治。同時，雖以調(diào)理脾胃為主，但脾胃內(nèi)傷五臟皆不可獨(dú)安，故針對不同證型，應(yīng)根據(jù)五臟氣血陰陽失衡狀態(tài)，兼顧調(diào)理他臟陰陽氣血，方能取得滿意療效。