汪次曼，于秀榮，李姣姣，孫士艷

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東省濱州市 256600)

護(hù)理成本是指在患者住院期間，護(hù)理人員為患者提供的所有護(hù)理服務(wù)所消耗的全部費(fèi)用，即在提供護(hù)理服務(wù)過(guò)程中所消耗的護(hù)理人員的物化勞動(dòng)(物質(zhì)資料的消耗)和活勞動(dòng)(腦力和體力勞動(dòng)的消耗)的價(jià)值總和[1]。護(hù)理成本核算是制定合理護(hù)理服務(wù)價(jià)格、合理配置護(hù)理人力資源以及衡量護(hù)理服務(wù)效益的基礎(chǔ)[2]。在我國(guó)，隨著三胎政策[3]的開(kāi)放，產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)需求量不斷增大，護(hù)理成本相應(yīng)增高[4]。如何通過(guò)有效的護(hù)理成本核算，提升護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益，提升產(chǎn)科護(hù)理管理水平，是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要課題。筆者針對(duì)國(guó)外、國(guó)內(nèi)產(chǎn)科護(hù)理成本核算方法進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員提升護(hù)理服務(wù)效益、合理配置人力資源提供依據(jù)和方向。

1 國(guó)外產(chǎn)科護(hù)理成本核算主要方法

國(guó)外自20世紀(jì)50年代，開(kāi)始了護(hù)理成本研究[5]。20世紀(jì)90年代，以美國(guó)為首的發(fā)達(dá)國(guó)家，注重應(yīng)用護(hù)理成本核算模型結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法進(jìn)行產(chǎn)科護(hù)理成本研究[6]，同時(shí)，將產(chǎn)科護(hù)理成本研究成果應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，評(píng)價(jià)新的護(hù)理管理模式及護(hù)理服務(wù)，并形成完整系統(tǒng)的護(hù)理成本核算方法[7]，主要包括病種分類(lèi)法、床日成本法、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法(time-driven activity-based costing,TDABC)、護(hù)理成本核算模型等。

1.1 病種分類(lèi)法

病種分類(lèi)法又稱(chēng)為疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Group,DRG)核算法[8]，其病種分類(lèi)的方式是按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)頒布的國(guó)際疾病分類(lèi)編碼進(jìn)行分類(lèi)。鑒于病種服務(wù)收費(fèi)是按診斷、手術(shù)項(xiàng)目、住院時(shí)間、并發(fā)癥及患者年齡、性別等社會(huì)學(xué)特征分成若干病種組進(jìn)行收費(fèi)[1,7,9]，所以應(yīng)用病種分類(lèi)法進(jìn)行產(chǎn)科護(hù)理成本核算是基于產(chǎn)科患者特征、住院期間所接受的診療及護(hù)理服務(wù)等來(lái)核算其住院期間所需護(hù)理成本的方法[10]。Hsia等[11]對(duì)住院的產(chǎn)婦采用病種分類(lèi)法，對(duì)按診斷相關(guān)分組中的正常分娩及無(wú)指征剖宮產(chǎn)進(jìn)行病種成本核算，其中76 766例正常分娩的產(chǎn)婦收費(fèi)為3 296 ～37 227美元不等，32 660例無(wú)指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的費(fèi)用為8 312 ～ 70 908美元不等，該研究中剖宮產(chǎn)和正常分娩屬于不同的病種，不同病種之間的疾病特征及收費(fèi)項(xiàng)目的不同導(dǎo)致了護(hù)理成本的不同，因此，在產(chǎn)科，采用病種分類(lèi)法核算護(hù)理成本，對(duì)于規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。

1.2 床日成本法

床日成本法屬于一種自上而下的傳統(tǒng)護(hù)理成本分?jǐn)偡?，該核算方法所得的護(hù)理成本與住院時(shí)間直接相關(guān)[1]。通過(guò)五個(gè)主要步驟分配醫(yī)院的總支出，計(jì)算床單位成本[12]。該五個(gè)步驟包括指定成本中心(用來(lái)核算每個(gè)部門(mén)費(fèi)用發(fā)生額，通過(guò)它可以對(duì)各項(xiàng)成本加以控制[13])、描述直接和間接成本、將間接成本中心和中間成本中心分配到最終成本中心、通過(guò)將分配的總成本除以床位數(shù)得出每個(gè)床位的單位成本，并將床位的單位平均成本與平均住院時(shí)間相乘，得出最終成本估算結(jié)果。Bolorchimeg等[12]通過(guò)應(yīng)用床日成本法對(duì)蒙古一所三甲醫(yī)院的產(chǎn)科進(jìn)行住院費(fèi)用核算；陰道分娩產(chǎn)婦平均住院時(shí)間為3 d，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦平均住院時(shí)間為4 ～ 6 d，鑒于剖宮產(chǎn)比陰道分娩的產(chǎn)婦平均住院時(shí)間多達(dá)1～3 d，估算出剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦每次住院費(fèi)用為陰道分娩產(chǎn)婦的2.3倍，兩者的費(fèi)用差異除去剖宮產(chǎn)中的手術(shù)及麻醉費(fèi)等，住院日的長(zhǎng)短是造成兩者差距的最主要原因。該方法的局限性在于未考慮護(hù)理等級(jí)、患者的個(gè)體情況或者患者具體的資源消耗等，并平均了患者整個(gè)住院期間每日費(fèi)用。

1.3 時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法

TDABC由羅伯特·卡普蘭等[14]于2004年提出，與傳統(tǒng)作業(yè)成本法[15](將產(chǎn)品生產(chǎn)的每個(gè)步驟分解成作業(yè)，再統(tǒng)計(jì)每個(gè)作業(yè)所分?jǐn)偟馁Y源，最后匯總出生產(chǎn)產(chǎn)品所需的實(shí)際成本)相比，引入時(shí)間方程去解決傳統(tǒng)作業(yè)成本法中費(fèi)時(shí)、昂貴和不準(zhǔn)確的問(wèn)題。TDABC的成本核算步驟分別為選擇醫(yī)療狀態(tài)、定義服務(wù)過(guò)程、為服務(wù)過(guò)程的每項(xiàng)活動(dòng)繪制流程圖、對(duì)每個(gè)流程時(shí)間進(jìn)行估算、測(cè)算服務(wù)患者的資源成本、測(cè)算每種資源的產(chǎn)能及產(chǎn)能成本率、計(jì)算每位患者的護(hù)理總成本[14,16]。Dubron等[17]應(yīng)用TDABC在比利時(shí)一所三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行總體成本核算，較精確地衡量了整個(gè)護(hù)理周期內(nèi)分娩成本的變化，同時(shí)了解患者所患疾病、年齡、孕周等與分娩成本變化的相關(guān)度。TDABC適用于核算有復(fù)雜活動(dòng)流程的科室(例如產(chǎn)科)的護(hù)理活動(dòng)成本。

1.4 護(hù)理成本核算模型

成本核算模型多基于醫(yī)院及專(zhuān)家提供的相關(guān)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫(kù)建立計(jì)算機(jī)模型[18-19]，包括廣義線性模型[20]、決策分析模型[21]、決策樹(shù)模型[22]等，效果評(píng)價(jià)多采用生命年(QALY)、預(yù)期壽命(HALA)和增量成本效果比(ICER)等進(jìn)行衡量，用來(lái)評(píng)價(jià)兩個(gè)及以上進(jìn)行對(duì)比研究的產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)對(duì)象的成本效益[20,22-23]。Powell等[21]通過(guò)決策分析模型比較剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)以及試行陰道分娩的成本效益，用QALY比較兩種分娩方式的結(jié)果，得出剖宮產(chǎn)術(shù)后行陰道分娩的方式相比于再次剖宮產(chǎn)更具有成本效益。Grobman等[22]通過(guò)決策樹(shù)模型比較擇期剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)政策的成本效益，最終模型表現(xiàn)為選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，其發(fā)病率、死亡率與醫(yī)療系統(tǒng)成本均低于擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。Neeltje等[20]采用廣義線性模型以德國(guó)某農(nóng)村地區(qū)的產(chǎn)科病房為例，研究3家醫(yī)院的產(chǎn)科病房在不同情況下的成本及收入，顯示這該地的3家醫(yī)院有360萬(wàn)歐元的資金缺口。

2 國(guó)內(nèi)產(chǎn)科護(hù)理成本主要核算方法

劉則楊[24]于2002年出版的《護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)概論》介紹了相關(guān)的護(hù)理成本核算方法，使我國(guó)的護(hù)理成本核算有了實(shí)際的理論指導(dǎo)，而陳曉陽(yáng)等[25]關(guān)于核算剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)室的護(hù)理成本研究則是產(chǎn)科護(hù)理成本研究的開(kāi)端，之后，運(yùn)用其他護(hù)理成本核算方法進(jìn)行產(chǎn)科護(hù)理成本研究陸續(xù)開(kāi)展。相關(guān)的核算方法主要有項(xiàng)目成本法、病種成本研究、類(lèi)成本比值法、全成本核算法等。

2.1 項(xiàng)目成本法

項(xiàng)目成本法是以護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象即某一個(gè)或一組服務(wù)項(xiàng)目所發(fā)生的物化勞動(dòng)與活勞動(dòng)的消耗進(jìn)行歸集和分配費(fèi)用進(jìn)而核算護(hù)理成本的方法[26]，項(xiàng)目成本法與護(hù)理收費(fèi)直接相關(guān)，為調(diào)整護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家調(diào)整對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼提供可靠依據(jù)[1]。朱帶娣等[27]及李虹儒[28]通過(guò)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)科收費(fèi)頻率最高的15項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)際成本核算顯示，專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目和等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)際成本高于實(shí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且實(shí)際成本中人力成本占總實(shí)際成本的77.19%。何倩佞等[26]對(duì)產(chǎn)房助產(chǎn)士在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期出現(xiàn)頻率最高的前10項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目作為成本研究的核算對(duì)象，項(xiàng)目收費(fèi)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，其中人力成本占實(shí)際成本比例的68.20%，比如測(cè)血壓、飲食護(hù)理、臨產(chǎn)知識(shí)宣教等付出人力勞動(dòng)的項(xiàng)目都未收費(fèi)。項(xiàng)目成本法可以根據(jù)不同護(hù)理項(xiàng)目對(duì)其人力成本、材料成本以及各種間接成本的投入情況進(jìn)行核算，明確收費(fèi)項(xiàng)目以及付出人力勞動(dòng)但未收費(fèi)的項(xiàng)目，是病種成本核算的基礎(chǔ)，但缺點(diǎn)為不能直接反映某類(lèi)病種及不同嚴(yán)重程度疾病的護(hù)理成本[7]。

2.2 病種成本研究

我國(guó)在1989年開(kāi)始單病種成本核算研究，研究對(duì)象為某一病種，根據(jù)病案資料及病種醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)務(wù)信息對(duì)病種所包含的項(xiàng)目進(jìn)行歸類(lèi)、整理和分析，核算出該病種的成本[29]。病種類(lèi)型為國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定的患者就診時(shí)病歷首頁(yè)按ICD編碼(疾病診斷編碼為ICD-10，手術(shù)操作編碼為ICD-9-CM)進(jìn)行填寫(xiě)[30]。唐蘭蘭[31]依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)法(ICD-10)選取自然分娩即正常分娩作為病種研究的對(duì)象，得到自然分娩的護(hù)理總成本為1 132.79～1 240.54元，而實(shí)際收費(fèi)為1 067.07元，人力成本占到自然分娩護(hù)理總成本的57.74%，實(shí)際收費(fèi)低于核算成本，且人力成本未得到應(yīng)有補(bǔ)償。湯崢嶸[32]的病種研究對(duì)象為子宮下段行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，對(duì)比研究在臨床路徑下及傳統(tǒng)診療模式下剖宮產(chǎn)的病種成本，發(fā)現(xiàn)路徑組相對(duì)于傳統(tǒng)診療模式組，其住院天數(shù)降低且病種成本下降，將病種成本核算研究向前推進(jìn)了一步。病種護(hù)理涵蓋了患者從入院到出院所接受的所有護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，符合醫(yī)改按病種付費(fèi)的要求，明確了病種護(hù)理服務(wù)定價(jià)，體現(xiàn)了護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值。

2.3 類(lèi)成本比值法

類(lèi)成本比值法指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類(lèi)成本之間所存在的比例關(guān)系[33]。由于護(hù)理項(xiàng)目的業(yè)務(wù)費(fèi)分?jǐn)偱c其難易度及操作時(shí)間成正比，直接勞務(wù)成本與材料成本也存在某種比例關(guān)系，因此國(guó)內(nèi)研究者參考臺(tái)灣地區(qū)徐南麗等采用的作業(yè)費(fèi)、管理費(fèi)和教育研究費(fèi)等間接成本分?jǐn)偡▉?lái)核算成本。該方法主要應(yīng)用于分級(jí)護(hù)理成本核算[5]、護(hù)理服務(wù)單項(xiàng)目成本核算[34]以及單病種護(hù)理成本核算[35]。陳曉陽(yáng)等[25]運(yùn)用類(lèi)成本比值法對(duì)在手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理成本核算顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理總成本為307.79元，人力成本為111.01元，人力成本占到總成本比例的36.06%，剖宮產(chǎn)手術(shù)收費(fèi)主要以儀器設(shè)備的使用、手術(shù)材料的消耗來(lái)進(jìn)行收費(fèi)，而人力成本被忽略不計(jì)，該方法有利于科室加強(qiáng)對(duì)人力成本及各種間接成本的費(fèi)用控制，但其間接成本的計(jì)算不是基于間接成本科室實(shí)際產(chǎn)生的成本，按比例進(jìn)行分?jǐn)偅赡艽嬖谝欢ú町悺?/p>

2.4 全成本核算法

全成本核算指醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量前提下，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全范圍、全過(guò)程的監(jiān)督控制，全面反映醫(yī)院的各種支出，最大化節(jié)約醫(yī)院成本、保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[36]。全成本核算以科室成本核算為基礎(chǔ)推進(jìn)到醫(yī)院成本的核算，需將一定時(shí)期內(nèi)的全部成本分配到各成本中心(各個(gè)科室)進(jìn)行核算、分?jǐn)偅贸鲎罱K的服務(wù)項(xiàng)目成本，其成本構(gòu)成主要包括勞務(wù)費(fèi)、固定資產(chǎn)和設(shè)備折舊費(fèi)等[37]。應(yīng)文晨[38]對(duì)婦產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行全成本核算，通過(guò)全成本分析加強(qiáng)科室的經(jīng)濟(jì)管理，利用三級(jí)聯(lián)審互查制度，處理不正確的收費(fèi)，建立一日收費(fèi)清單，避免多收、漏收和少收現(xiàn)象，明顯降低了科室的總支出。醫(yī)療服務(wù)成本多采用此方法進(jìn)行核算，但常將臨床服務(wù)項(xiàng)目與護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目一起在科室層面核算，出現(xiàn)一些捆綁式服務(wù)收費(fèi)，不能準(zhǔn)確反映護(hù)理服務(wù)的實(shí)際收費(fèi)情況[37-38]。

3 我國(guó)產(chǎn)科護(hù)理成本核算現(xiàn)狀及展望

3.1 護(hù)理項(xiàng)目未全面納入

國(guó)內(nèi)關(guān)于產(chǎn)科護(hù)理成本核算的相關(guān)研究，多為對(duì)使用頻率最高的部分護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行成本核算。李虹儒[28]收集了一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、新生兒護(hù)理及會(huì)陰沖洗等出現(xiàn)頻率高的15個(gè)項(xiàng)目，何倩佞等[26]僅收集聽(tīng)診胎心音、觀察宮縮、測(cè)血壓等產(chǎn)房使用頻率最高的10個(gè)項(xiàng)目，而項(xiàng)目的使用頻次不能完全代表產(chǎn)科護(hù)理工作的專(zhuān)業(yè)水平，且尚未完全體現(xiàn)護(hù)理人員的工作價(jià)值及產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)的總體價(jià)值。產(chǎn)科護(hù)理成本研究應(yīng)盡可能全面涵蓋其所有的護(hù)理項(xiàng)目，不僅包括基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目，還應(yīng)納入專(zhuān)科護(hù)理操作及各種耗時(shí)的間接護(hù)理項(xiàng)目，對(duì)產(chǎn)科護(hù)理成本進(jìn)行完整系統(tǒng)的研究。

3.2 護(hù)理成本構(gòu)成不統(tǒng)一

護(hù)理成本構(gòu)成的劃分應(yīng)該遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，即劃分為直接成本與間接成本，直接成本是指提供護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的費(fèi)用，間接成本指無(wú)法直接計(jì)入某護(hù)理項(xiàng)目中而是需要經(jīng)過(guò)分?jǐn)偟馁M(fèi)用[39]。朱帶娣等[27]將護(hù)理成本分為分?jǐn)偣芾沓杀?、折舊管理資產(chǎn)、水電成本、消耗品成本、人力成本；陳曉陽(yáng)等[25]將護(hù)理成本分為護(hù)理人力成本、護(hù)理材料成本、護(hù)理設(shè)備折舊成本、作業(yè)費(fèi)、行政管理費(fèi)和教育研究費(fèi)。由于護(hù)理成本構(gòu)成的差異，導(dǎo)致相應(yīng)的成本分?jǐn)偡绞郊胺謹(jǐn)們?nèi)容的不同，最終導(dǎo)致護(hù)理成本的核算結(jié)果差異較大，不利于制定合理的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合國(guó)內(nèi)外護(hù)理成本構(gòu)成研究和國(guó)家關(guān)于醫(yī)療成本核算構(gòu)成的規(guī)定，制定出統(tǒng)一且科學(xué)合理的護(hù)理成本構(gòu)成方案是未來(lái)努力的方向。

3.3 護(hù)理成本核算研究方式局限

我國(guó)產(chǎn)科護(hù)理成本研究多使用護(hù)理成本核算方法進(jìn)行，對(duì)使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、護(hù)理成本核算模型等方面的研究尚未涉及。使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的成本研究方法有利于護(hù)理管理者按照優(yōu)質(zhì)高效低耗的原則對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行取舍，有利于降低成本、促進(jìn)護(hù)理新技術(shù)的產(chǎn)生，同時(shí)護(hù)理項(xiàng)目的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)能為護(hù)理政策部門(mén)的定價(jià)等提供客觀依據(jù)[40-41]。而基于數(shù)據(jù)構(gòu)建的護(hù)理成本模型，使得對(duì)比研究的對(duì)象更具有可比性[42]。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)在國(guó)外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，完善國(guó)內(nèi)產(chǎn)科護(hù)理成本核算，嘗試開(kāi)展產(chǎn)科護(hù)理成本模型及基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的產(chǎn)科護(hù)理成本核算研究，如構(gòu)建模型測(cè)算不同情況或兩個(gè)對(duì)比研究的護(hù)理項(xiàng)目預(yù)計(jì)成本[20,43]，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法以及實(shí)際需求對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行成本效益分析、成本效果分析、最小成本量分析或成本效用分析[40]，以豐富我國(guó)護(hù)理成本研究?jī)?nèi)容，為護(hù)理項(xiàng)目的取舍、改進(jìn)以及定價(jià)等提供參考依據(jù)。

護(hù)理成本核算研究是提高產(chǎn)科護(hù)理資源利用效率、改善護(hù)理工作環(huán)境、提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的有效途徑。國(guó)外產(chǎn)科護(hù)理成本核算研究，從第三方支付的角度(醫(yī)院、保險(xiǎn)公司等)全面衡量和評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)而提高護(hù)理資源的利用效率；而我國(guó)產(chǎn)科的護(hù)理成本核算還處于探索發(fā)展階段，對(duì)產(chǎn)科護(hù)理成本的構(gòu)成、項(xiàng)目?jī)?nèi)容的納入等仍是需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題；如何在使用護(hù)理成本核算方法的基礎(chǔ)上嘗試使用其他護(hù)理成本研究方法，是未來(lái)產(chǎn)科護(hù)理成本核算的重要課題之一，也是改善產(chǎn)科護(hù)理資源緊張及人力配置不足的關(guān)鍵所在。